I. Диагностический алгоритм у экстренно поступивших пациентов с открытой и закрытой травмой живота, груди, с сочетанной (торакоабдоминальной) травмой.
1) При открытой травме диагноз устанавливается на основании обязательной ревизии диафрагмы во время операции (из лапаротомного или торакотомного доступа).
2) При закрытой травме физикальные признаки повреждения диафрагмы крайне скудны или нивелируются симптоматикой полученной травмы. Поэтому основной акцент должен быть сделан на инструментальные методы (при стабильном состоянии пострадавшего):
• обзорная рентгенография грудной клетки,
• контрастная рентгенография пищевода и желудка,
• ультразвуковое исследование плевральных полостей,
• компьютерная томография грудной клетки и живота (особенно при сочетанной травме),
• при возникновении показаний к хирургическим методам диагностики либо к оперативному вмешательству диагноз должен быть установлен или исключен путем обязательной ревизии диафрагмы во время лапароскопии (лапаротомии) или торакоскопии (торакотомии).
II. Диагностический алгоритм у экстренных пациентов, перенесших несколько дней ранее операцию по поводу травмы живота и/или груди.
1) Настороженность в плане повреждения диафрагмы должна возникнуть при наличии следующих физикальных признаков:
• если больной был отключен от аппарата ИВЛ и переведен на самостоятельное дыхание: одышка, внезапно (остро) возникшая на фоне относительно стабилизировавшегося после операции состояния, экспираторная, не купируемая подачей кислорода через носовые катетеры, требующая перевода больного на ИВЛ;
• тахикардия, ничем не купирующаяся, при исключении в качестве причины гиповолемии или какой-то сердечной патологии;
• при перкуссии притупление перкуторного тона в нижней части гемиторакса на стороне поражения;
• при аускультации резкое ослабление дыхания или отсутствие его на стороне поражения, а также могут быть перистальтические шумы в проекции грудной клетки;
• резкое снижение насыщения крови кислородом;
• если больной находится на ИВЛ, то в связи со снижением сатурации крови кислородом может потребоваться увеличение FiO2 во вдыхаемом воздухе.
2) Методом диагностики первого выбора должна быть компьютерная томография. С помощью обзорной рентгенографии грудной клетки достоверно установить дефект диафрагмы будет невозможно (ранний послеоперационный период, вынужденное горизонтальное положение). В то же самое время, в любой городской больнице, и даже в крупных ЦРБ, имеется возможность выполнить компьютерную томографию, особенно если мы говорим о пациентам с сочетанной травмой, даже если пациент находится на ИВЛ.
3) В тех ситуациях, когда нет возможности выполнить компьютерную томографию (нет томографа в больнице, больной кислородозависим или гемодинамически нестабилен для транспортировки на исследование), следует предпринять ультразвуковое исследование плевральной полости, затем ввести через желудочный зонд сульфат бария и выполнить обзорный снимок через 1-2 часа. При наличии признаков, подозрительных на повреждение диафрагмы, следует вызвать на консультацию торакального хирурга, который на основании клинических и инструментальных данных примет решение об операции.
III. Диагностический алгоритм у планово поступивших пациентов с травмой или без травмы в анамнезе (как с операцией в анамнезе, так и без операции в анамнезе).
1) Настороженность в плане дефекта или грыжи диафрагмы должна возникнуть при наличии следующих физикальных признаков:
• одышка, носящая экспираторный характер, возникшая постепенно, исподволь, без очевидной причины, усиливающаяся в положении пациента на спине;
• ощущение тяжести (иногда боль) в соответствующей половине грудной клетки;
• диспепсические явления (изжога, отрыжка, иногда рвота из-за нарушения антирефлюксного механизма) и болевой синдром в эпигастральной области (появляющийся или усиливающийся при наклоне туловища вперед);
• нарушения ритма сердца, неприятные ощущения в области сердца, особенно при наклоне вперед (при грыже Ларрея);
• при перкуссии может быть притупление перкуторного тона в нижней части гемиторакса на стороне поражения;
• при аускультации может быть ослабление дыхания в нижних отделах легкого на стороне поражения, а также перистальтические шумы в проекции грудной клетки.
2) Обзорная рентгенография является ориентировочным методом, но все же должна быть выполнена в первую очередь, в том числе и для дифференциального диагноза.
3) Верификация диагноза возможна только на основании компьютерной томографии. Время для диагностики в данном случае в принципе не лимитировано.
IV. Диагностический алгоритм у плановых пациентов, у которых подозрение на диафрагмальную грыжу высказано при профилактической флюорографии (так называемые «бессимптомные пациенты»).
1) Верификация диагноза возможна только на основании компьютерной томографии. Время для диагностики в данном случае в принципе не лимитировано.
Подозрение на ущемление.
Подозрение на ущемление может возникнуть либо на фоне уже существующих симптомов диафрагмальной грыжи, либо среди полного благополучия, когда больной и не подозревает о существовании у него этого заболевания. Такое предположение должно возникнуть у больных, перенесших закрытую травму живота, грудной клетки или таза либо открытое повреждение грудной клетки и живота.
Настораживающими в плане ущемления признаками являются:
• внезапная резкая боль за грудиной, в нижних отделах соответствующей половины грудной клетки, в верхнем отделе живота, с иррадиацией боли в надключичную область, в надплечье, лопатку (вплоть до шока); возможно периодическое усиление боли, совпадающее с волнами кишечной перистальтики;
• неукротимая рвота (сначала рефлекторная, затем связана с кишечной непроходимостью), совпадающая с усилением приступа боли, сопровождающая всякий прием жидкости или пищи;
• физикальные признаки кишечной непроходимости: живот при этом может оставаться невздутым (при ущемлении желудка) либо развивается вздутие живота с неотхождением стула и газов (при ущемлении кишечника);
• притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки;
• ослабление или отсутствие дыхательных шумов и усилением перистальтики кишечника над гемитораксом (при наступившем парезе шум плеска);
• смещение сердца в здоровую сторону;
• клинические и физикальные признаки шока и интоксикации;
• если у больного на фоне постоянного длительного и ничем не купирующегося болевого синдрома возникает резкая боль в грудной клетке с коллапсом, а затем через несколько часов появляется картина перитонита, то следует заподозрить перфорацию ущемленных органов в плевральную полость с нисхождением опорожнившегося перфорированного органа в брюшную полость.
Специфической диагностики ущемленной диафрагмальной грыжи не существует. Выявление самой диафрагмальной грыжи указанными выше инструментальными методами в сопоставлении с клинической картиной является основанием для установления факта ущемления ее.
Дифференциальный диагноз.
Необходимость дифференциального диагноза связана с тем, что при неверном подозрении на патологический процесс в плевре могут быть предприняты пункция и дренирование плевральной полости, во время которых может произойти повреждение органов брюшной полости, входящих в состав грыжевого мешка.
Дифференциальный диагноз следует проводить с релаксацией диафрагмы, свернувшимся гемотораксом, большим острым абсцессом легкого в нижней доле, осумкованной эмпиемой плевры (пиопневмотораксом), буллезной эмфиземой.
ЛЕЧЕНИЕ
Единственно возможным методом лечения повреждений и дефектов диафрагмы, а также диафрагмальных грыж является хирургический.
Целью операции является устранение компрессионного синдрома (возвращение органов брюшной полости в их естественные анатомические условия), ликвидация дефекта диафрагмы, а при релаксации перемещение купола диафрагмы в прежнюю позицию.
Длительная неоправданная выжидательная тактика опасна развитием тяжелых осложнений, связанных с ущемлением органов брюшной полости в грыжевых воротах.
Следует подчеркнуть, что симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы, которая якобы обусловливает противопоказания к операции, может быть вызвана выхождением органов брюшной полости через дефект в диафрагме (рефлекторное влияние, непосредственное сдавление). Поэтому данное противопоказание может носить относительный характер, требует углубленного обследования и подготовки и чаще всего лишь временной отсрочки операции. Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению нет.
Отдельного внимания заслуживают показания к операции при релаксации диафрагмы. Причина релаксации в большинстве случаев не ясна, и рассчитывать на то, что заболевание регрессирует после ликвидации этиологического фактора, нельзя. Операцию предпринимают при нарастающей клинической симптоматике (дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта) и снижении в связи с этим трудоспособности. Длительно наблюдение за больными нецелесообразно. Операция при релаксации диафрагмы однозначно показана при развитии в настоящее время или при наличии в анамнезе осложнений, представляющих угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение). Предоперационная подготовка должна быть направлена на уменьшение явлений сердечной недостаточности, стабилизацию артериального давления, нормализацию функции желудочно-кишечного тракта, снижение веса (ожирение у таких пациентов встречается нередко).
Срок и место выполнения вмешательства определяется указанными выше 4 клиническими вариантами. У двух групп экстренных пациентов операция выполняется чаще всего врачами хирургами дежурного хирургического стационара, в который поступают пациенты с травмой груди и /или живота, а также с сочетанной травмой. У двух групп плановых пациентов операцию необходимо выполнять в специализированном торакальном отделении, в котором имеется опыт выполнения как открытых вмешательств на диафрагме (торакотомия, лапаротомия), так и видеолапароскопических и видеоторакоскопических.
I. Объем операции у экстренных пациентов с закрытой травмой живота, груди, с сочетанной (торакоабдоминальной) травмой
1) Показана экстренная операция, так как невозможно исключить ущемление желудка и кишечника в дефекте диафрагмы. Абсолютных противопоказаний нет.
2) Хирургический доступ определяется доминирующим повреждением (грудь или живот) или сочетанной травмой:
• при изолированной травме живота, а также при сочетанной травме груди и живота – срединная лапаротомия для исключения и устранения внутрибрюшных повреждений;
• при изолированной травме груди – торакотомия.
3) Если во время лапаротомии выявляется правосторонняя локализация «острой» травматической грыжи, то не исключено, что после завершения всех манипуляций на брюшной полости больному придется выполнить правостороннюю торакотомию, т.к. ушивание дефекта из лапаротомного доступа будет затруднено из-за прикрытия правого купола печенью.
4) Если по какой-либо причине операция начинается из торакотомного доступа и обнаруживается некротизированная петля кишки или стенка желудка, не следует стремиться выполнить весь объем операции из торакотомного доступа путем дополнительного рассечения диафрагмы. В этом случае следует погрузить пораженный орган в брюшную полость, санировать и дренировать плевральную полость, выполнить пластику диафрагмы местными тканями с созданием дупликатуры, ушить торакотомную рану и перейти на лапаротомию.
5) Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с использованием местных тканей. Использовать обычные сетчатые импланты нецелесообразно в связи с выраженной адгезией кишечника и опасности возникновения кишечной непроходимости или свищей. В качестве варианта могут быть использованы специальные сетки, одна поверхность которых адгезивная, а другая неадгезивная.
II. Объем операции у экстренных пациентов, перенесших несколько дней ранее операцию по поводу травмы живота и/или груди.
1) Показана экстренная операция, так как невозможно исключить ущемление желудка и кишечника в дефекте диафрагмы. Абсолютных противопоказаний нет.
2) В качестве хирургического доступа предпочтение должно быть отдано передне-боковой торакотомии на стороне повреждения (на основании методов диагностики) вне зависимости от предыдущего хирургического доступа.
3) Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с использованием местных тканей. При необходимости можно создать дупликатуру или использовать сетчатый имплант.
III. Объем операции у плановых пациентов с установленным диагнозом посттравматической или нетравматической грыжи, релаксацией диафрагмы, в том числе выявленных случайно (у «бессимптомных пациентов»).
1) Показана плановая операция после тщательного обследования.
2) Выбор хирургического доступа определяется конкретным клинико-анатомическим вариантом грыжи и проводится между лапаротомией и торакотомией.
3) Миниинвазивные видеолапароскопические и видеоторакоскопические технологии нашли применение в хирургии диафрагмы. Однако с учетом редкости данного патологического состояния число подобных наблюдений все еще невелико. Это не позволяет однозначно высказаться о преимуществах данного варианта хирургического доступа. Подобные операции могут быть выполнены в специализированных торакальных отделениях, имеющих соответствующий опыт.
4) Устранение дефекта осуществляется за счет использования собственных тканей путем сшивания их отдельными швами нерассасывающимися нитями, а при возможности – создание дупликатуры из собственных тканей, так как диафрагма в этих случаях не подвержена дегенеративным изменениям.
5) Выбор хирургического доступа и объем вмешательства при отдельных видах грыж:
А. Грыжа грудинно-реберного треугольника
(Ларрея – Морганьи):
• Лапаротомный доступ является менее травматичным и более удобным: грыжевые ворота расположены непосредственно у верхнего края срединного лапаротомного разреза, лучшие условия для осмотра и правого, и левого грудинно-реберных треугольников. Предпочтение срединной лапаротомии следует отдавать у пожилых пациентов и наличии в грыжевом мешке (по данным компьютерной томографии) петель кишечника или сальника, а также в случае ущемленной грыжи. Лапаротомный доступ позволяет легко извлечь и иссечь грыжевой мешок, ушить дефект обычными узловым или П-образными швами, нерассасывающейся нитью.
• В случае небольшой неосложненной грыжи лапаротомию можно заменить видеолапароскопией при отсутствии противопоказаний к созданию пневмоперитонеума.
• Возможности торакотомии (в VII или VIII межреберье) и видеоторакоскопии нередко ограничены трудностью погружения содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и удерживания его там при наложении швов, дефицитом тканей для пластики и возникающим натяжением при затягивании швов. Кроме того, пациенты пожилого возраста несколько тяжелее переносят торакотомию, чем лапаротомию. Трансторакальный подход может быть рекомендован в следующих редких случаях: а) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа); б) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа; в) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.
• Объем операции при торакотомии: вскрытие грыжевого мешка, вправление выпавших органов в брюшную полость, экономное иссечение грыжевого мешка с ушиванием, ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами либо фиксация края диафрагмы к межреберным мышцам и внутригрудной фасции.
• Нередко при торакотомии или торакоскопии в переднем сердечно-диафрагмальном углу обнаруживается ретрокостостернальная предбрюшинная липома, ножка которой после рассечения плевры уходит через грыжевые ворота под диафрагму. Прежде чем лигировать и пересечь эту ножку, следует убедиться, во-первых, что в ее толще нет грыжевого мешка, содержащего какой-либо орган, и, во-вторых, что поддиафрагмальная часть этого образования является предбрюшинным жиром, а не жировой опухолью, заключенной в собственную капсулу. Последнее можно установить, обследовав пальцем предбрюшинную клетчатку ниже грыжевых ворот. Так называемую «гантелевидную липому» необходимо удалить радикально путем вылущивания пальцем через отверстие в диафрагме (при небольшом размере опухоли) либо продлив разрез книзу.
Б. Грыжа пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека).
• Выбор доступа определятся тем обстоятельством, что при больших размерах грыжи (вне зависимости от врожденного или приобретенного ее характера) характерен выраженный спаечный процесс грыжевого мешка с органами плевральной полости, что вызывает коллапс нижних сегментов от сдавления извне и создает впечатление патологии со стороны легкого или плевральной полости. Именно поэтому требуется тщательный висцеролиз, который возможно осуществить только из торакотомного доступа (в VII или VIII межреберье).
• Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными (возможно П-образными) швами, при возможности – создание дупликатуры из местных тканей.
В. Грыжа хроническая посттравматическая.
• Выбор хирургического доступа определяется выраженным спаечным процессом выпадающих органов с париетальной плеврой и легким в условиях отсутствия грыжевого мешка (грыжа ложная). Поэтому основным доступом является торакотомия (в VII или VIII межреберье) в связи с необходимостью окончательной диагностики патологии легкого и освобождением легкого из сращений (длительный коллапс от сдавления), а также в связи с наибольшим удобством при выполнении пластики.
• Объем операции – пластика местными тканями с созданием дупликатуры или пластика сетчатым имплантом (при дефиците тканей).
Г. Грыжа ущемленная посттравматическая и нетравматическая.
• Подозрение на ущемленную диафрагмальную грыжу является основанием для выполнения экстренной операции.
•При установленном диагнозе ущемленной грыжи операцию необходимо проводить трансторакальным доступом (в VII или VIII межреберье). Это связано с тем, что низведение ущемленных органов через узкие грыжевые ворота со стороны брюшной полости может вызвать перфорацию некротизированного органа с инфицированием обеих полостей. Это особенно вероятно при внутриплевральных сращениях ущемленных органов при травматической этиологии грыжи.
• Во время торакотомии необходимо осторожно проводить все манипуляции с грыжевым содержимым, чтобы предупредить инфицирование или вторичное инфицирование плевральной полости и тем более брюшной полости. В связи с этим нежелательно производить пункцию ущемленного органа с целью его освобождения. Ущемляющее кольцо следует рассекать осторожно по желобоватому зонду. Ущемленные органы должны быть полностью освобождены. Ущемленную кишечную петлю или желудок нужно вывести в плевральную полость, согреть, выполнить блокаду брыжейки 0,25% раствором новокаина и оценить их жизнеспособность. При некрозе кишки, а также в сомнительных случаях показана резекция кишечника. В таких случаях следует решиться на дополнительную лапаротомию для адекватного выбора уровня резекции, уменьшения риска инфицирования плевральной полости при вскрытии просвета кишки, а также для проведения назогастроинтестинального зонда для декомпрессии раздутых петель тонкой кишки при ущемлении поперечной ободочной кишки, так как из торакотомного доступа через небольшой дефект в диафрагме провести зонд в кишечник нелегко.
• Выбор в пользу лапаротомного доступа следует сделать в ранние сроки с момента ущемления парастернальной грыжи, всегда имеющей грыжевой мешок, что связано с более удобными условиями для ушивания грыжевых ворот. Абдоминальный доступ предпочтителен также у маленьких детей с небольшим сроком ущемления. Трансабдоминальный доступ используется тогда, когда пациент взят на операцию по поводу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, а при ревизии живота выявлена ущемленная диафрагмальная грыжа. При этом можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо, обычно в латеральном направлении, попробовать осторожно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. При затруднении с перемещением следует расширить отверстие в диафрагме или вводить воздух в плевральную полость через дефект в диафрагме, что способствует физиологическому низведению кишечных петель в брюшную полость, особенно у детей раннего возраста и новорожденных. Недопустимо применение какого бы то ни было насилия, которое могло бы привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва следует перейти на трансторакальный доступ.
• Следует иметь в виду, что если во время экстренной лапаротомии не выявлено ущемления диафрагмальной грыжи, следует провести тщательную ревизию органов брюшной полости на предмет другой острой хирургической патологии, которая может вызвать аналогичную симптоматику. И наоборот, если при лапаротомии по поводу острой хирургической патологии не найдено признаков острого хирургического заболевания, необходимо в обязательном порядке осмотреть диафрагму и исключить ущемленную диафрагмальную грыжу.
• Пластику грыжевых ворот осуществляют по тем же принципам, что и при плановых операциях. Использование сетчатых имплантов нецелесообразно в связи опасностью инфицирования, да в этом, как правило, и нет необходимости.
Д. Релаксация диафрагмы.
• Основным доступом является торакотомия (в VII или VIII межреберье) в связи с необходимостью окончательной диагностики и освобождением легкого из сращений (длительный коллапс от сдавления).
• В связи с особенностью патологического процесса (истонченные мышечные ткани диафрагмы с дегенеративными изменениями и невозможностью восстановления тонуса) можно рекомендовать пластику местными тканями с созданием дупликатуры и дополнительным (предпочтительно) использованием синтетического импланта.
• Имеются сообщения о применении пликации диафрагмы путем наложения гофрирующих швов, которая может быть выполнена посредством видеоторакоскопии. Однако опыт подобных операций не велик. Кроме того, имеются сообщения о высокой вероятности рецидива релаксации после подобных операций. Данное вмешательство нуждается в дальнейшем изучении.
ЧТО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ?
При оказании помощи больным с повреждениями и дефектами диафрагмы, посттравматическими диафрагмальными грыжами нельзя:
• пунктировать и дренировать плевральную полость, не убедившись (с помощью УЗИ или КТ) в характере ее содержимого;
• затягивать срок принятия решения об операции у экстренного больного с закрытой травмой груди и живота при установлении диагноза повреждения диафрагмы;
• выставлять абсолютные противопоказания к плановой операции по поводу диафрагмальной грыжи, ссылаясь на якобы симптоматику со стороны сердечно-сосудистой системы;
• стремиться выполнить весь объем операции из торакотомного доступа или лапаротомного путем дополнительной широкой диафрагмотомии.