Рецидив или персистенции гиперпаратиреоза

Персистирующий первичный гиперпаратиреоз определяется как гиперкальциемия, сопровождающая гиперпаратиреоз, продолжающаяся в течение 6 и более месяцев с момента первой операции. Рецидив заболевания описывается как появление гиперкальциемии после 6 месяцев нормокальциемии.

Следует отметить меньшее диагностическое значение в определении рецидива гиперпаратиреоза повышенного уровня паратгормона после операции. Умеренная гиперпаратиринемия (обычно менее двукратного значения верхнего уровня гормона) наблюдается у многих пациентов в ответ на относительное (по сравнению с дооперационным) и абсолютное снижение кальция крови. Поэтому только повышенный уровень кальция наряду с повышенным уровнем паратгормона будет свидетельствовать о рецидиве болезни.

Перед тем, как принимать решение о повторной операции по поводу первичного гиперпаратиреоза, необходимо понять причину неудачи первич­ной операции.

Персистирующий первичный гиперпаратиреоз может быть связан либо с неполным обнаружением околощитовидных желез или недо­статочной их резекцией, неадекватной для данного конкретного варианта болезни. Таким образом, персистирующий первичный гиперпаратиреоз связан с диагностическими или техническими ошибками, допущенными во время проведения первой операции. Крайне редкой причиной персистен­ции заболевания является истинная эктопия околощитовидной железы или существование добавочных желез (Randolph G.W., 2003; Henry J.F., 2006).

Причины рецидива первичного гиперпаратиреоза более многообразны. Значение интервала нормокальциемии в 6 месяцев между первой операци­ей и возникновением рецидива достаточно дискутабельно. Трудно бывает однозначно ответить на вопрос: был ли первичный гиперпаратиреоз из­лечен при первой операции или его персистенция скрывалась под маской временной нормокальциемии? Рецидив может развиться после периода нормокальциемии в несколько лет. Основную группу случаев рецидивов со­ставляют мультигляндулярные варианты болезни, чаще всего связанные с гиперплазией всех околощитовидных желез. Повторное развитие аденомы в прежде ревизованной нормальной околощитовидной железе – большая редкость.

Персистирующий первичный гиперпаратиреоз как причина по­вторной операции встречается гораздо чаще, чем истинный рецидив: 80-90 % против 10-20 % (Henry J.F., 2006).

Причиной, как рецидива, так и персистенции первичного гиперпаратиреоза может стать редкая форма первичного гиперпаратиреоза: рак око­лощитовидной железы. Гистологическая диагностика паратиреоидной карциномы бывает настолько трудна, что только рецидив первичного гиперпаратиреоза или метастазы позволяют пусть с опозданием, но устано­вить верный диагноз.

Локальный рецидив обычно происходит из-за разрыва кап­сулы железы или инвазии опу­холи в окружающую ткань при карциноме. Разрыв капсулы до­брокачественной опухоли – аде­номы – также может вызвать обсеменение операционного поля с мультифокальным раз­растанием паратиреоидной па­ренхимы (так называемый паратиреоматоз).

Редкой для первичного ги­перпаратиреоза (гораздо чаще это встречается при вторичном гиперпаратиреозе) причиной рецидива может быть избыточ­ная регенерация и разрастание аутотрансплантата одной из околощитовидных желез в мышцах шеи или предплечья, когда операцией выбрана тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией части одной из них. Как правило, уже сама патоло­гическая природа подсаженной ткани становится причиной последующего разрастания. При вторичном гиперпаратиреозе причиной избыточной ги­перплазии становится непрекращающийся стимул к гиперфункции около­щитовидных желез в виде низкого уровня кальция в крови.

Комбинированное использование нескольких визуализационных мето­дик (особенно с эффектом компьютерного слияния изображений) дает наи­лучшие результаты дооперационного поиска причины рецидива или перси­стенции.

При отсутствии сомнений в диагнозе рецидива (персистенции) пер­вичного гиперпаратиреоза необходимо взвесить преимущества и риски операции, ведь повторные хирургические вмешательства чреваты осложнениями в значительно большей степени.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гиперкальциемический криз–грозное осложнение тяжелого ПГПТ,возникающее в результате резкого повышения уровня кальция крови, что может быть спровоцировано развитием инфекционных заболеваний, переломов, длительной иммобилизации, приема антацидных средств. При этом зависимость степени проявлений от уровня кальция может не быть линейной. Криз характеризуется внезапным развитием лихорадки, судорог, тошноты, боли в мышцах и суставах, острой боли в животе, неукротимой рвоты, спутанности сознания, ступора, комы (в 40% случаев). В 57-60% случаев криз заканчивается летально [80-82].

Легкая гиперкальциемия –повышение общего кальция до3,0ммоль/л,ионизированный кальций менее 1,5 ммоль/л – риск гиперкальциемического криза маловероятен.

Умеренная гиперкальциемия –повышение общего кальция от3,0до3,5ммоль/л, ионизированный кальций – 1,5 - 1,8 ммоль/л, умеренное повышение, риск гиперкальциемического криза умеренный.

Тяжелая гиперкальциемия –повышение общего кальция более3,5ммоль/л, ионизированный кальций более 1,8 ммоль/л, высокий риск гиперкальциемического криза [16].

Псевдогиперкальциемия –повышение уровня общего кальция крови за счет гиперальбуминемии в результате выраженной дегидратации либо при миеломной болезни. Уровень ионизированного кальция капиллярной крови остается нормальным. Гиперкальциемический криз при ПГПТ является показанием для экстренной операции – удаления аденомы или гиперплазированных ОЩЖ. Паратиреоидэктомия – самый эффективный способ снизить кальций, однако на практике часто возникают причины, по которым она не проводится экстренно. Прежде всего, это тяжелое общее состояние пациента, обусловленное высокой гиперкальциемией. Для уменьшения риска общей анестезии начинают с консервативных мероприятий по снижению уровня кальция.

Симптоматическое лечение тяжелой гиперкальциемии должно быть начато немедленно и заключается в отмене лекарственных средств, способствующих повышению кальция (витамин D, тиазидные диуретики), адекватной регидратации наряду с форсированным диурезом и введении препаратов, подавляющих костную резорбцию.

Поскольку дегидратация организма – одно из основных патофизиологических проявлений гиперкальциемии, терапию начинают с восполнения объема циркулирующей крови. В отсутствие тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы и почечной недостаточности введение физиологического раствора начинают со скоростью 300-500 мл в час до полного возмещения дефицита жидкости и восстановления диуреза (диурез не менее 200 - 300 мл/ч). Регидратационная терапия и восстановление почечной перфузии приводит к нормализации экскреции кальция с мочой до 2,5 - 7,5 ммоль/сут. и снижению кальциемии в среднем на 0,6 ммоль/л. Отсутствие адекватного диуреза в течение нескольких часов после начала инфузионной терапии является показанием к проведению срочного гемодиализа с бескальциевым диализирующим раствором [16,80,81].

На втором этапе при необходимости пытаются увеличить экскрецию кальция. Поскольку повышение натрийуреза увеличивает концентрацию кальция в моче, проводится форсированный диурез фуросемидом на фоне продолжающейся инфузионной терапии. При угрозе для жизни суммарно за сутки возможно введение до 6 л жидкости [16]. При проведении форсированного диуреза с мочой теряются большие количества калия и магния, в связи с чем, необходимы частая оценка их сывороточной концентрации и восполнение этих электролитов в случае их дефицита. В условиях гипергидратации может развиться отек легких, поэтому целесообразно проводить мониторинг центрального венозного давления. Необходим осторожный подход в выборе доз фуросемида во избежание повторного обезвоживания. Регидратационная терапия в сочетании с форсированным диурезом показана практически во всех случаях тяжелой гиперкальциемии, однако необходимо помнить об усилении камнеобразования в почках на фоне повышенной экскреции кальция. Преимуществами инфузионной терапии являются быстрое начало действия, исчисляемое часами, и патофизиологическая обоснованность, поскольку регидратация показана во всех случаях.

Применение только регидратации и форсированного диуреза в ряде случаев не позволяет значительно снизить уровень кальциемии, и поэтому параллельно начинают введение препаратов, непосредственно снижающих уровень кальция. К ним относят бисфосфонаты, цинакальцет, деносумаб [16,83]. Общим свойством таких препаратов является отсроченный гипокальциемический эффект (несколько дней). Опубликованы случаи успешного применения деносумаба для снижения гиперкальциемии при раке ОЩЖ [73,84,85]. В таблице 8 представлены вышеуказанные препараты и механизм их действия.

Таблица 8.