Функциональные пробы для дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпаратиреоза.

Наименование препарата	Доза препарата	Интерпретация результатов
Нативные метаболиты витамина D: Колекальциферол	С целью повышения уровня витамина D более 30 нг/мл: 25000 ЕД 2 раза в неделю в течение 8 недель	Подтверждение ПГПТ: развитие гиперкальциемии и отсутствие снижения уровня ПТГ Исключение ПГПТ: снижение/нормализация уровня ПТГ при нормальном уровне кальция в крови.
Активные метаболиты витамина D   Кальцидол Альфакальцидол	1 мкг в сутки в течение 5-7 дней, при отсутствии гиперкальциемии/гиперкальци-урии или нормализации уровня ПТГ возможно продолжение пробы до 1 месяца	Подтверждение ПГПТ: развитие гиперкальциемии и отсутствие снижения уровня ПТГ Исключение снижение/нормализация уровня ПТГ при нормальном уровне кальция в крови. Подтверждение ПГПТ: значительное повышение уровня кальция сыворотки крови (нормализация через несколько суток после отмены препарата).
Тиазидные	по 25 мг 2 раза в сутки в	Исключение ПГПТ: повышение уровня кальция сыворотки крови в первые дни пробы (до верхней границы нормы), возвращение к исходному уровню кальция во время приема тиазидных диуретиков обычно к концу 1-й недели.
диуретики	течение 1-2 недель
Гидрохлоротиазид

1.8 Диагноз нормокальциемического варианта ПГПТ может быть установлен при соответствии следующим критериям:постоянно нормальные показатели общего и ионизированного кальция за весь период наблюдения при повышенном уровне ПТГ

- показано минимум двукратное определение общего и ионизированного кальция,

- ПТГ минимум дважды в интервале 3–6 мес. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В).

Для постановки диагноза нормокальциемического варианта ПГПТ необходимо исключить следующие состояния (также см. дифференциальную диагностику ПГПТ и ВГПТ):

1. Дефицит витамина D. Для подавления избыточной секреции ПТГ значение уровня 25ОНD должно составлять более 30 нг/мл (75 нмоль/л).

Примечание: иногда у пациентов после достижения уровня 25ОНD более 30 нг/мл начинает выявляться истинная гиперкальциемия. В данном случае следует пересмотреть диагноз в пользу классических форм ПГПТ, которые были «замаскированы» дефицитом витамина D.

2. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м². Проведение пробы с активным метаболитом витамина D для исключения вторичного гиперпаратиреоза.

3. Прием препаратов, влияющих на кальциевый обмен.

4. Синдром мальабсорбции (например, при целиакии).

5. Алиментарный дефицит кальция, магния

1.8 Диагноз мягкой формы ПГПТ может быть установлен при соответствии следующим критериям:

- уровень общего кальция крови не более чем на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхней границы нормы, принятой в конкретной лаборатории;

- отсутствие висцеральных проявлений ПГПТ;

- снижение МПК не более чем на 2,5 стандартных отклонения от нормативных значений МПК молодых людей (по Т-критерию) в любой измеренной области скелета (поясничные позвонки, проксимальные отделы бедренной кости, средняя треть лучевой кости) или по Z-критерию у мужчин моложе 50 лет и у женщин до менопаузы;

- отсутствие в анамнезе указаний на патологические переломы.

(уровень доказательности 1, класс рекомендаций В)

Примечания:

Другие изменения лабораторных показателей, выявляющиеся при ПГПТ:

У 1/3 пациентов выявляется сниженный или низконормальный уровень фосфора крови за счет фосфатурического действия ПТГ. При нормальной функции почек может наблюдаться обратная зависимость между повышением ПТГ и снижением фосфора крови. При снижении почечной функции фосфор в пределах нормы или повышен.

Повышенные или верхненормальные уровни общей щелочной фосфатазы (ЩФ) и более специфичных маркеров костного метаболизма – маркеров костной резорбции (деоксипиридинолин и N-концевой телопептид в моче, β-crossLaps (С-концевой телопептид) в крови)и маркеров костеобразования(костный изофермент ЩФ и остеокальцин)при активном вовлечении скелета в патологический процесс.Определение этих показателей может быть полезным при мониторинге эффективности антирезорбтивной терапии при консервативном ведении ПГПТ. Учитывая характер действия ПТГ на почки отмечается незначительное повышение уровня хлоридов. Более точным показателем считается соотношение концентрации хлора к фосфору в крови, оно при ПГПТ >100 (в ммоль/л).

К числу первоочередных дополнительных критериев диагностики и дифференцирования первичного гиперпаратиреоза и некоторых других состояний со сходными клинико-лабораторными показателями относится уровень фосфора в крови.

Нормальное значение фосфатемии для взрослых находится в пределах 0,85-1,45 ммоль/л. Для первичного гиперпаратирео­за характерно уменьшение этого показателя до нижней границы нормы или ниже ее при тяжелой гиперкальциемии, что встречается примерно у 30 % пациентов. Особенно показателен этот параметр при выявлении одновре­менного повышения почечной экскреции фосфора, связанного с угнетением паратгормоном реабсорбции фосфатов.

Напомним, что уровни кальция и фосфора в крови чрезвычайно тесно связаны в обратно-пропорциональной зависимости. Показатель произве­дения сывороточных концентраций общего кальция и фосфора (Сах Р)является очень важным и устойчивым параметром гомеостаза человека, контролируемым многими системами. Превышение этого произведения до значений более 4,5 (ммоль/л)² или 70 (мг/л)² приводит к массивному обра­зованию в крови нерастворимых фосфатных соединений кальция, которые могут вызвать всевозможные ишемические и некротические поражения.

Кроме диагностического значения (для подтверждения диагноза первично­го гиперпаратиреоза) уровень фосфора в крови служит дифференцирующим критерием для размежевания первичного и вторичного гиперпаратиреоза, вызванного хронической почечной недостаточностью. В этом случае уро­вень фосфора имеет тенденцию к повышению в зависимости от тяжести на­рушения функции почек, что связано с утратой способности к активному выведению фосфатов.

Таким образом, суммируя принципы лабораторной диагностики первичного гиперпаратиреоза, можно сформулировать следующие клю­чевые тезисы (Черенько С.М., 2011).

1. Скрининг гиперкальциемии – наиболее рациональный метод выявления первичного гиперпаратиреоза в популяции.

2. Наиболее важными диагностическими показателями являются одно­временное повышение кальция и паратгормона крови. При этом следует учитывать определенные пропорции этого повышения: кальций при пер­вичном гиперпаратиреозе редко превышает уровень 3 ммоль/л; тяжелая гиперкальциемия, как правило, сопровождается очень высоким уровнем паратгормона (как минимум 5-10-кратным).

3. Явственная гиперкальциемия и незначительное повышение уровня паратгормона (или верхненормальные его значения) более характерны для семейной гипокальцийурической гиперкальциемии. Подтвердить ее можно исследованием суточной кальцийурии (должна быть снижена), предпочтительно в соотношении с клиренсом креатинина, а также обследованием кровных родственников.

4. Умеренное повышение (или верхне-нормальные значения) кальция кро­ви и незначительное повышение уровня паратгормона больше свидетель­ствуют в пользу первичного гиперпаратиреоза (стертых его форм) в связи с несупрессированным уровнем паратгормона, который в норме быстро сни­жается из-за моментального реактивного уменьшения его секреции око­лощитовидными железами в ответ на незначительное повышение уровня кальция крови.

5. Все случаи гиперкальциемии эндогенного (злокачественные опухоли, миеломная болезнь, гранулематозы, тиреотоксикоз и т.д) или экзогенного (гипервитаминоз D, тиазидовые диуретики, молочно-щелочной синдром и др.) происхождения сопровождаются супрессированным или даже нулевым уровнем паратгормона крови.

6. Вторичный гиперпаратиреоз представляет диагностическую проблему чаще при первичном дефиците витамина D, когда присутствует умеренное повышение уровня паратгормона и нормальный уровень кальция в крови. Вторичный гиперпаратиреоз почечного генеза легче диагностировать в силу наличия гиперфосфатемии и сниженного или нижненормального уровня кальция в крови, а также признаков нарушения почечной функции.

В любом из клинических вариантов болезни очень важно взвешенное решение об окончательном диагнозе, серийное исследование параметров, изучение дополнительных диагностических факторов в связи с принципи­альными отличиями в лечебной тактике при первичном гиперпаратиреозе и других состояниях.