У.Гепато-лиенальная система.

1.Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову (в см). Аускультация печени (шум трения брюшины).

2.Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, френикус-симптом и симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье.

3.Селезенка : ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненость, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки (размеры длинника и поперечника).

VI. Мочевыделительная система.

1.Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.

'2.Прощупываемость почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).

З.Болевые точки почек, мочеточников.

4.Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

5-Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

VII. Половая система.

(пункты 3-5 исследуются только по соответствующим показаниям)

1.Молочные железы: у женщин - степень их развития, наличие рубцов, свищей, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатии, состояние соска. У мужчин - наличие гинекомастии.

2.Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

3.Псевдогермафродитизм мужской и женский.

4.Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, криптохизм. Аномалии и уродства полового члена. Состояние предстательной железы (при ректальном исследовании).

5.Влагалищное исследование у женщин: бимануальная пальпация, осмотр в зеркалах.

VIII. Эндокринная система.

(пункты 2-6 заполняются при наличии или подозрении на эндокринное заболевание)

1.Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненость, подвижность.

2.Соотвегсвие физического и умственного развития возрасту.

З.Соответсвие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

4.Состояние кожи (влажность, истончение или огрубление, стрии, гиперпигментация).

5.Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6.Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).

X. Психическое состояние.

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и т.п.).

Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

Предварительный диагноз и его обоснование

Система и последовательность установления предварительного диагноза:

1 .Обсуждение полученных клинических данных:

а) определение пораженных систем и выделение наиболее пораженной из них (с учетом всех клинических данных);

б) определение характера течения заболевания по данным анамнеза (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

в) выявление ведущих, наиболее выраженных признаков болезни;

г) группировка выявленных признаков заболевания в синдромы (группы признаков, имеющих общий механизм возникновения), выделение из них ведущих.

2.Обоснование предварительного диагноза. На основании установленного сходства симптоматологии и течения болезни у данного больного с определенным заболеванием и их отличия при других сравниваемых болезнях делается заключение о том, что наиболее сходное заболевание является более вероятным.

Примечание. Обосновывается диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.

3.Формулировка развернутого предварительного диагноза.

План дополнительных исследований больного.

1.Лаборагорные, клинические, биохимические, серологические, бактериологические и др.

2.Рентгенологические.

3.Инструментальные: ЭКГ, ФКГ, осциллография, скорость кровотока, венозное давление, функция внешнего дыхания и др.

4. Радиоизотопные.

З.Эндоскопические.

6. Прочие.

Примечание.Из дополнительных диагностических исследований назначаются только те, которые позволяют подтвердить поставленный диагноз и исключить наиболее сходные заболевания, а также более углубленно оценить состояние больного, течение болезни, эффективность лечения.

План лечения

На основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечении данного больного: полное выздоровление, компенсация нарушенных функций, приостановление или замедление прогрессирования, улучшение прогноза, восстановление трудоспособности.

Далее необходимо определить основные направления лечения. К ним относятся:

а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение причинных факторов: антимикробные, противовирусные и др этиотропные средства.

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий. Все медикаментозные средств даются в рецептурной прописи.

Дневник.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике делается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся объективные данные: оценка состояния больного, краткое описание состояния органов (при условии их изменения в динамике). Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), и различные врачебные назначения - в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств,
применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболеваний, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима диеты, прогрессирование основного заболевания, эффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диаг нозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.