Роды, осложненные патологией пуповины

МКБ-10: О69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

Патология пуповины – состояние пуповины, при котором вследствие изменения её длины, обвития вокруг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.

Патология пуповины включает:

- изменение длины (абсолютная и относительно короткая пуповина);

- наличие узлов пуповины (истинные, ложные);

- аномалии сосудов пуповины (единственная артерия пуповины, атипичные анастомозы);

- опухоли пуповины (гемангиома);

- нарушение прикрепления её к плаценте (краевое, оболочечное);

- обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, конечностей;

- изменение толщины пуповины (тощая пуповина, отечная).

Практически все виды патологии пуповины могут привести к расстройству кровообращения у плода.

Диагностика патологии пуповины:

Признаки патологии пуповины

- повышение или ослабление двигательной активности;

- задержка развития плода;

- нарушение сердечной деятельности;

- основными методами диагностики патологии пуповины во время беременности являются – УЗИ, кардиотокография, допплерометрия.

Короткая пуповина, обвитие пуповины: изменение сердечной деятельности плода во время схватки и выравнивание её при изменении положения роженицы, медленное продвижение головки плода в периоде изгнания.

В I периоде родов по данным КТГ о гипоксии свидетельствует брадикардия до 100 уд/мин, периодическая монотонность сердечного ритма.

Реакция на схватку проявляется поздними децелерациями до 70 уд/мин.

Во II периоде родов начальными признаками гипоксии является брадикардия до 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин, регистрируемая периодически монотонность ритма. Поздние децелерации до 60 уд/мин.

К выраженным признакам гипоксии плода относится брадикардия до 80 уд/мин при головном предлежании, брадикардия менее 80 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин при тазовом предлежании.

Во втором периоде родов к выраженным признакам гипоксии плода относятся появление выраженной брадикардии до 80 уд/мин, аритмия, длительные поздние децелерации до 50 уд/мин.

Выраженная двигательная активность плода как в первом, так и во втором периоде родов представляет большую угрозу новорожденному, является причиной развития у него аспирационного синдрома. Выделение мекония в процессе родов характеризует угрожающую ситуацию для плода.

В I периоде родов по УЗИ появление дыхательной и усиление двигательной активности являются прогностически неблагоприятными признаками.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода, установленное по данным УЗИ, особенно двух или трехкратное, вызывающее гипоксию плода (ПСП более 1,5) является показанием к оперативному родоразрешению.

В родах при появлении признаков гипоксии плода проводят следующую терапию:

Аминофиллин 2,4%, 5 – 10 мл однократно в I периоде родов.

Родоразрешение определяется акушерской ситуацией: кесарево сечение, акушерские шипцы.

Основной ошибкой является несвоевременное принятие решения о необходимости оперативного родоразрешения.

При подозрении на патологию пуповины - непрерывное КТГ в I и II периодах родов.

Выпадение пуповины.

Пуповина определяется в родовом канале ниже предлежащей части.

- Дать кислород 4-6 л/минуту через маску или носовой катетер;

- Определите пульсацию пуповины;

- Определите стадию родов, немедленно проведите влагалищное исследование;

- Если женщина находится в I периоде родов:

· надев стерильную перчатку, оттолкните предлежащую часть вверх для уменьшения сдавления пуповины, сместите предлежащую часть из таза;

· положите вторую руку в надлобковую область на животе для удержания предлежащей части вне таза;

· удерживайте предлежащую часть в надлобковой области до проведения кесарева сечения;

· проведите ургентное кесарево сечение;

- Если женщина находится во II периоде родов:

· быстро проведите родоразрешение: акушерские щипцы, вакуум-экстракция;

- Если пуповина не пульсирует, плод мертв. Проводите родоразрешение самым безопасным для женщины методом.

Протокол ведения

Дистресс плода в родах

МКБ-10: О68 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс).

Внутриутробная гипоксия не имеет четкого определения и часто представляет собой клиническую оценку.

В родах внутриутробной гипоксией следует считать состояние, которое, сохраняясь, может привести к гибели плода или развитию у него стойкой патологии.

Чаще всего в родах плоду угрожает гипоксия и травма. Инфекция, аспирация мекония и кровопотеря – другие осложнения, которые могут привести к гибели плода, и могут быть связаны как с гипоксией, так и с травмой.

Интранатальные факторы риска гипоксии плода:

- маловодие;

- примесь мекония;

- продолжительность родов более 8 часов;

- эпидуральная анестезия;

- стимуляция родовой деятельности окситоцином;

- родовозбуждение окситоцином.

Здоровый плод устойчив к неблагоприятным влиянием родов: сдавливанию головки, сдавлению пуповины, уменьшению плацентарного кровотока.

Диагноз внутриутробной гипоксии должен определяться не только из данных КТГ. КТГ можно использовать с дополнительными методиками: определить рН крови, взятой из кожи головки плода.

Дистресс плода в родах:

- Патологическая частота сердцебиения плода (меньше 100-120 и больше 180 ударов в минуту).

- Наличие вод, окрашенных меконием.

В норме частота сердечных сокращений плода может замедляться в момент схваток, но возвращается к норме, как только матка расслабляется.

Патологическая частота сердцебиений плода:

- резкое замедление частоты сердечных сокращений плода в отсутствии схваток или его замедление после схваток свидетельствует о дистрессе плода;

- учащение ЧСС плода может быть вызвано высокой температурой у матери, учащением сердцебиения матери вследствие приема лекарств (токолитики), гипертензией, амнионитомией.

При отсутствии учащенного сердцебиения у матери высокая частота сердечных сокращений свидетельствует о дистрессе плода;

- если состояние матери не объясняет появление патологического сердечного ритма плода, а ЧСС плода остается патологической на протяжении трех схваток, необходимо провести влагалищное исследование для выявления причин, объясняющих появление признаков дистресса плода (исключение предлежания или выпадение петли пуповины);

- при наличии признаков инфекции (температура, влагалищные выделения с запахом) назначаются антибиотики как при амнионите;

- наличие кровянистых выделений, перемежающаяся или постоянная боль требуют исключения отслойки плаценты;

- при патологической частоте сердечных сокращений плода, наличии густого мекония в амниотической жидкости планируется срочное родоразрешение.

Кардиотокографические признаки внутриутробной гипоксии плода:

- поздние или вариабельные децелерации;

- тахикардия со снижением вариабельности сердечного ритма;

- снижение вариабельности сердечного ритма с «блуждающей» ЧСС;

- брадикардия у плода (ЧСС менее 100 ударов в минуту), сохраняющаяся дольше 3-6 минут.

Меконий:

- Примесь мекония в амниотонической жидкости не всегда указывает на дистресс плода. Незначительная примесь мекония в амниотической жидкости при отсутствии нарушений сердечного ритма плода является предупреждением о необходимости внимательного ведения женщины (участие врача, КТГ - контроль);

- Наличие густого мекония в амниотической жидкости предполагает пассаж мекония в уменьшенную в объеме амниотическую жидкость и может свидетельствовать о необходимости срочного родоразрешения и специальных мероприятий по предупреждению аспирации мекония у новорожденного;

- При тазовом предлежании меконий освобождается из-за сдавления брюшной полости плода при родоразрешении. Это не является признаком дистресса плода, если это не случилось в ранней стадии родов.

Последовательность событий при внутриутробной гипоксии плода:

Гипоксия влечет ацидемию. Последняя развивается, когда содержание молочной кислоты превышает возможности буферных систем крови плода. В норме при аэробном гликолизе в цикле Кребса образуются 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы. Анаэробный гликолиз гораздо менее эффективен: он дает только 8 молекул АТФ.

Нарушение образования энергии и развитие ацидемии – вызывают нарушение сократительной функции сердца и функции остальных органов, что приводит к гибели плода.

Основная тактика при гипоксии плода:

- Изменение положения женщины; придайте ей полусидячее положение или положите на левый бок;

- Остановите введение окситоцина, если он был ранее назначен.

- Начните введение жидкости.

Как только диагноз внутриутробной гипоксии подтвержден, устраняют причины гипоксии и родоразрешают в течение короткого периода времени.

Выбор тактики зависит от течения родов и индивидуальных особенностей каждого случая.

- Если шейка матки раскрыта не полностью и более чем 1/5 головки плода определяется над симфизом – проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения.

- Если шейка матки раскрыта полностью и головка плода определяется не более чем на 1/5 над симфизом – проводится родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

Прием Кристеллера запрещен!

Протокол ведения