Нормальные роды (Normal birth)
МКБ–X: О80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение
«Ребёнка рожают не врачи, не акушерки, не администраторы больницы, не изобретатели мониторинга и других механизмов или лекарств, а его рождает мать. Для этого женщина должна мобилизовать все свои силы, что требует от неё полной отдачи. Все службы должны помнить об этом и быть готовы помочь ей справиться с этим глубоко социальным, биологическим актом».
До 75% беременностей и родов не требует вмешательства специалиста – акушера-гинеколога, а значит, могут быть отнесены к группе беременностей и родов низкого риска. Но попытки заранее (при постановке на учет, во время беременности или в начале родов при поступлении в стационар) распределить женщин по группам высокого и низкого риска, используя при этом балльную систему оценки факторов перинатального риска, не увенчались успехом. Необоснованно часто беременность и роды заносились в группу высокого риска, а, следовательно, в этом случае более возможно было применение различных вмешательств во время беременности и родов. При этом более 75% женщин из группы высокого риска рожали абсолютно нормально. Поэтому, в настоящее время предлагается ко всем беременностям и родам относиться как к нормальным, не исключая при этом возможности возникновения любых осложнений.
Специалистам рекомендуется максимально внимательно относиться ко всем беременным, консультировать их самих и их семьи, помогая создать наиболее благоприятную, спокойную обстановку во время беременности, при этом быть готовым своевременно перевести беременную или роженицу на соответствующий уровень оказания помощи и оказать необходимую помощь в полном объеме при возникновении осложнений.
Женщине и ее семье должно предоставляться право выбора родильного отделения, если беременность протекала без осложнений и нет каких-либо особых показаний для госпитализации в стационар более высокого уровня оказания помощи.
Желательна дородовая групповая или индивидуальная консультация врача или акушерки родильного отделения, выбранного семьей.
Также желательно составление плана родов, в котором были бы письменно оговорены основные пожелания женщины и ее семьи на время родов и послеродового периода: присутствие помощников, методы обезболивания, в том числе медикаментозные, принципы оказания помощи новорожденному и т.д. Возможно, составление подобного плана родов непосредственно при поступлении в стационар врачом или акушеркой, которая будет оказывать помощь семье.
Определение:
| Нормальные роды - это роды в сроке 37-42 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. |
| Однако, если у женщины из группы высокого риска роды протекают без осложнений, то они также могут быть отнесены к тем, к кому применимы рекомендации этого протокола. |
| Основная цель оказания помощи во время нормальных родов - обеспечить безопасность для женщины и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс. |
Необходимые условия для безопасных родов:
- оценить состояние беременной накануне родов
- осуществить выбор стационара для родоразрешения
Обязанности персонала акушерского стационара:
- оказывать максимальную поддержку беременной и членам ее семьи во время родов и послеродовом периоде
- внимательно наблюдать за течением родового процесса, внутриутробным состоянием плода и новорожденного после родов, оценивать факторы риска и как можно раньше выявлять возникающие проблемы
- производить необходимые вмешательства, такие как амниотомия или эпизиотомия, помощь новорожденному сразу после рождения только по строго определенным показаниям
- своевременно переводить роженицу на более высокий уровень при оценке риска родов как высокий для данного учреждения или возникновения осложнений уже во время родового процесса, требующие такого перевода.
Приемное отделение
Приемное отделение должно иметь помещение, в котором в полной мере может быть соблюдена конфиденциальность во время приема в отделение, при сборе анамнеза и заполнении необходимой медицинской документации, в нем не должны находиться посторонние люди, в том числе незанятый непосредственно в приеме пациентки медицинский персонал.
Желательно организовать в акушерском стационаре специальную палату или другое помещение, где могли бы наблюдаться, с отметкой в обменной карте, женщины с предвестниками (нерегулярными, редкими, слабыми схватками) родов. Наблюдение за пациентками в этой палате должна осуществлять акушерка приемного отделения и врач акушер-гинеколог. При не подтверждении диагноза родов женщина может быть отпущена домой, если ее состояние или состояние плода не внушает никаких опасений. В случае отказа пациентки или невозможности по каким-либо другим причинам выписки из стационара, она может быть принята в дородовое отделение.
Объективные признаки начала родов:
Сокращение матки с определенной регулярностью, через 10-12 минут или 3 схватки за 10 минут в активную фазу родов.
Структурные изменения шейки матки
Отхождение околоплодных вод
Поступающую на роды женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения, которая должна:
- познакомить с основными принципами ведения родов в отделении;
- предложить участвовать в родах любому человеку, или нескольким, по выбору самой женщины, после проведения осмотра помощника акушеркой на наличие признаков ОРВИ и других инфекционных, опасных для окружающих заболеваний. Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины. Никакое дополнительное обследование не требуется;
- предложить выбор: свою или больничную одежду и бахилы для помощников только в том случае, если они не имеют своей сменной обуви или их одежда не очень чистая;
- предложить чистую больничную одежду пациентке только в том случае, если она не имеет своей;
- предложить пациентке принять душ;
- измерить температуру тела, пульс, артериальное давление, провести общий акушерский осмотр;
- ознакомиться с данными обменной карты;
- определить срок беременности, предполагаемую массу плода;
- по показаниям проводится исследование крови: группа крови и резус-фактор, ВИЧ, гепатит В и С (если не было проведено обследование при беременности).
При поступлении взять кровь в пробирку из вены 5-7 мл, отметить время свертывания (пробирка подписывается - фамилия, имя, отчество женщины, номер истории родов). Пробирка сохраняется, пока родильница находится в родовом отделении.
- заполнить историю родов.
При этом рутинно не проводится:
- специальная обработка ногтевых фаланг на руках и ногах, сосков молочных желез, так же не подстригаются ногти;
- очистительная клизма. Показания – отсутствие стула в течение 3-4 дней или желание пациентки;
· бритье лобка и промежности – при необходимости акушерка родового блока перед ушиванием разрыва или разреза может подстричь длинные волосы ножницами.
После оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить семью в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока.
Родовой блок
Родовая палата должна быть одноместной. Для соблюдения конфиденциальности двери в родовую должны быть постоянно закрыты. При входе в родовую палату медицинский персонал должен постучать и спросить разрешение войти. Посещение родовой палаты любыми другими медицинским работниками, непосредственно не занятыми в уходе, должно быть максимально ограничено неотложной необходимостью.
Желательно, чтобы родовая палата имела вид максимально приближенный к домашнему
В родовой палате должны быть:
- родовая кровать - трансформер (допускается функциональная с возможностью изменения положения головного конца), кровать Рахманова не обязательна;
- оборудованное место для реанимации новорожденного с пеленальным столиком с подогревом, доступом к O2, Апгар-таймером, электронным термометром для измерения температуры тела ребёнка;
- обязательно наличие термометра для измерения температуры в помещении, которая должна быть не ниже 25°С;
- в родовом блоке желательно иметь душевые кабины, место для отдыха женщины: стулья, кресла, музыкальный центр, мяч, надувные кресла.
- на окнах шторы или жалюзи
Диагностика родов включает:
- диагностику и подтверждение начала родов;
- диагностику периода и фазы родов;
- определение предлежания и положения плода;
- оценку вставления головки и опускания плода.
| Ошибочная диагностика родов может привести к ложным опасениям и излишним вмешательствам |
Диагностика и подтверждение родов:
- боли, сопровождающиеся видимыми кровянистыми слизистыми выделениями из влагалища;
- изменение формы шейки матки – прогрессивное укорочение или сглаживание;
- раскрытие шейки матки, измеряемое в сантиметрах.
Диагностика периодов и фаз родов.
| Симптомы и признаки | период | фаза |
| Шейка не раскрыта | ложные роды /отсутствие родовой деятельности | |
| Шейка раскрыта меньше, чем на 4 см | первый | латентная |
| Шейка раскрыта на 4-9 см скорость раскрытия шейки матки 1 см в час или больше начало опускания плода | первый | активная |
| Полное раскрытие шейки (10 см) опускание плода отсутствие потуг | второй | ранняя (не изгоняющая) |
| Полное раскрытие шейки (10 см) предлежащая часть достигает дна таза потужная деятельность | второй | поздняя (изгнание) |
Если при первом исследовании раскрытие шейки матки отсутствует, обследуйте женщину через 4 часа для выявления изменений в шейке матки. Если есть сглаживание и раскрытие шейки матки, то определяется первый период родов, если нет – диагностируются ложные роды.
Наблюдение за родовым процессом возлагается, в основном, на акушерку родового блока, которая должна находиться непосредственно с пациенткой не менее 50 % всего времени ее пребывания в родовом блоке:
- в 1-м периоде – периодически (каждые 15-30 минут)
- в конце 1-го периода и во 2-м периоде – постоянно
- в 3-м периоде - периодически
В случае отсутствия помощника в родах присутствие медицинского работника (не обязательно акушерки) должно быть постоянным, в крайнем случае, женщина должна иметь возможность экстренного вызова персонала.
Наблюдение за родами включает в себя:
- Выслушивание сердцебиения плода (норма – 110-160 уд/мин)
o в 1 период родов – каждые 15-30 мин. в течение 1 полной минуты после окончания схватки
o во время потуг – каждые 5 мин. или после каждой потуги
o рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как имеет высокий процент «ложно +» результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов.
- Влагалищное исследование для оценки динамики родов (средняя скорость раскрытия шейки матки – 1 см/час, минимально приемлемый показатель – 0.5 см/час) в активную фазу производится через 4 часа, более частый осмотр по показаниям – родоусиление окситоцином или энзапростом, излитие вод, перед медикаментозным обезболиванием.
Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки, сглаженность её, консистенция, реакция на схватку, место нахождения предлежащей части, топография швов, родничков.
- Оценка схваток (норма в активную фазу – 3-4 схватки за 10 мин. продолжительностью > 40-50 сек.)
- Измерение пульса – каждые 30 мин.
- Артериальное давление – каждые 4 часа (исключая особые случаи, например, хроническую гипертензию)
- Температура тела - каждые 4 часа
- Частота и объем мочеиспускания – самоконтроль женщины – необходимо предлагать чаще посещать туалет
- Обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатках активной и выжидательной тактик ведения 3-го периода (пример информированного согласия на активное ведение 3-го периода – см. приложение № 1)
- После осмотра должен быть сформулирован диагноз и тактика ведения родов.
- Предоставление пациентке информации о родовом процессе, предполагаемых процедурах. Если планируются акушерские манипуляции необходимо получить письменное согласие пациентки (родостимуляция, амниотомия).
Роды ведутся совместно акушеркой и врачом акушером-гинекологом.
Желательна организация ухода «один-на-один», то есть одна акушерка – одна пациентка.
Роды ведутся по партограмме, которая заполняется акушеркой. Влагалищное исследование может проводиться как акушеркой, так и врачом, в последнем случае раскрытие шейки матки и положение головки на партограмме заполняется со слов врача (правила заполнения партограммы изложены в приложении № 2).