Клинические проявления опухолей
Общее учение об опухолях
Возникновение опухолей в организме человека – самое загадочное явление, изучению которого посвящено большее количество исследований, чем всем остальным проблемам медицины.
Опухоль – это патологическое необратимое разрастание ткани, которое характеризуется безудержным ростом, автономностью и атипизмом. Считается, что отличительной чертой опухолевых новообразований является продолжение роста после прекращения действия стимула, вызвавшего этот рост. Тем не менее, стимул, первоначально вызвавший пролиферацию клеток, для большинства опухолей остается неизвестным.
Виды роста опухолей. Опухоль может быть представлена одним (уницентрический рост) или несколькими (мультицентрический или мультифокальный рост) очагами в органе.
В полых органах опухоли могут расти либо в просвет органа (экзофитный рост), либо вглубь его стенки (эндофитный рост). Экзофитная опухоль может частично или полностью перекрывать просвет органа, вызывая нарушения его проходимости. Эндофитная опухоль может быть не видна с поверхности органа и длительное время никак себя клинически не проявлять, что значительно затрудняет раннюю диагностику. Если опухоль отодвигает окружающие ткани, то говорят, что она растет экспансивно, если она прорастает их, то – инвазивно.
Все опухоли подразделяются на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. В общемедицинском смысле термины «доброкачественный» и «злокачественный» относятся в первую очередь к биологическому поведению опухоли: злокачественные опухоли при естественном течении приводят к смерти пациента, в то время как доброкачественные – нет. Тем не менее, влияние доброкачественной опухоли на организм во многом определяется ее локализацией. Например, даже маленькая доброкачественная опухоль (аденома) надпочечников может сопровождаться гипертоническими кризами и привести к инсульту и смерти. Опухоли центральной нервной системы также трудно назвать однозначно доброкачественными, поскольку результатом роста опухоли в полости черепа является повышение внутричерепного давления и сдавление жизненно важных центров.
Отличительной чертой злокачественных опухолей является способность к инвазивному росту. Инвазивный рост – первый шаг к метастазированию. Доброкачественные опухоли растут экспансивно, и остаются локально ограниченными образованиями, т.е. не метастазируют.
Морфологическое строение доброкачественных и злокачественных опухолей также различается. Отличительной особенностью любой опухоли является нарушение нормального строения ткани органа: изменение соотношения паренхимы и стромы, беспорядочное расположение структурных элементов и т.д. Этот феномен называют тканевым атипизмом. Однако клетки доброкачественных опухолей сохраняют строение, присущее нормальной ткани (т.е. сохраняют высокую степень дифференцировки). Клетки злокачественных опухолей, как правило, отличаются от нормальных клеток данного органа (клеточный атипизм). Более того, для злокачественных опухолей характерно снижение степени дифференцировки (анаплазия) клеток, что приводит к тому, что опухолевые клетки начинают напоминать эмбриональные. В общем, степень агрессивности опухоли связана со снижение степени дифференцировки: чем менее дифференцирована опухоль, тем хуже прогноз заболевания.
Гистологически анаплазия проявляется в виде:
1) клеточного и ядерного полиморфизма – опухоль состоит из клеток, различающихся по форме, размеру и ядрам.
2) клеточного атипизма – клетки опухоли не похожи на нормальные клетки данной ткани
3) гигантских многоядерных клеток
4) гиперхромии – опухолевые клетки содержат большие темноокрашенные ядра с выраженными ядрышками
Злокачественные опухоли, как правило, растут намного быстрее доброкачественных. Часто в быстрорастущих опухолях присутствует центральная зона некроза из-за несоответствия скорости роста самой опухоли и сосудов в ней. На микроскопическом уровне быстрый рост проявляется большим количеством фигур митоза. Для злокачественных опухолей также характерно нарушение самого процесса деления в виде появления неправильных патологических фигур митоза.
Повторное возникновение опухоли после радикального лечения называют рецидивом. Рецидивирование наиболее характерно для злокачественных опухолей, однако может наблюдаться и при лечении доброкачественных процессов.
В опухолях, как и в нормальных тканях, могут возникать общепатологические изменения: дистрофии, некроз, кровоизлияния, воспаление. Дистрофические процессы могут быть представлены гиалинозом или ослизнением стромы, а также отложением солей кальция. В злокачественных опухолях часто наблюдаются некрозы и кровоизлияния, что придает опухоли пестрый вид.
Таким образом, подытоживая все вышеизложенное, доброкачественные и злокачественные опухоли отличаются по следующим признакам (таб.1.):
Таблица 1. Различия доброкачественных и злокачественных опухолей
| Признак | Доброкачественные опухоли | Злокачественные опухоли |
| Естественное течение | как правило, не приводят к смерти | заканчивается летально |
| Эффект на организм | в основном, местный | общий |
| Скорость роста | медленная | быстрая |
| Характер роста | экспансивный | инвазивный |
| Атипизм | тканевой | тканевой и клеточный |
| Степень дифференцировки | высокая | варьирует от высокой до низкой, может отсутствовать |
| Анаплазия | нет | есть |
| Тканевой атипизм | есть | есть |
| Клеточный полиморфизм | нет | есть |
| Метастазирование | нет | есть |
| Рецидивирование | не характерно | характерно |
| Вторичные изменения | дистрофии (гиалиноз, ослизнение стромы, отложение солей кальция) | дистрофии, некрозы и кровоизлияния |
Пользуясь вышеперечисленными критериями, можно подразделить на две группы большинство, но не все опухоли человека. Так, часть опухолей обладает инвазивным ростом, но не метастазирует (например, базальноклеточный рак кожи). Такие опухоли выделяют в отдельную группу опухолей с местнодеструирующим ростом.
Строма опухоли
Большинство опухолей состоит из паренхимы и стромы. Паренхима – это непосредственно сами опухолевые клетки. Паренхима разных опухолей отличается, на чем и основана классификация опухолей (см. ниже). Строма опухоли является особым типом соединительной ткани, активно участвующем как в процессе малигнизации, так и в прогрессии опухоли, и состоит из клеток и экстрацеллюлярного матрикса. Именно строма обеспечивает быстрорастущую опухоль кровоснабжением за счет непрерывного процесса новообразования сосудов (ангиогенеза). Установлено, что экстрацеллюлярный матрикс опухоли имеет принципиальное значение в поддержании пролиферативной активности опухолевых клеток, формировании устойчивости опухоли к химиотерапии, инвазивном росте, и, наконец, метастазировании.
Номенклатура опухолей
В общем, название доброкачественной опухоли формируется из названия тканей или клеток, из которых она состоит, и суффукса «-ома». Например, доброкачественная опухоль фиброзной ткани – фиброма, жировой ткани – липома, железистого эпителия – аденома, хряща – хондрома. Опухоль, состоящая из клеток-предшественников хондроцитов (хондробластов), называется хондробластомой. Однако, если в названии опухоли есть суффикс «-ома», это не всегда доброкачественная опухоль. Так, например, меланома, семинома и лимфома – высокозлокачественные опухоли. Тератома – опухоль из герминативных клеток, состоящая из производных более чем одного (обычно трех) зародышевого листка. В таких опухолях обнаруживаются производные эндодермы (например, кишечный эпителий), эктодермы (например, кожа) и мезенхимы (например, хрящ). Эти опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Гамартомы и хористомы вообще не являются истинными опухолями. Гамартома – это участок органа, имеющий неправильное строение вследствие аномального развития. Например, гамартома легкого может состоять из участков хряща, бронхов и сосудов. Хористома – участок эктопии (т.е. неправильного расположения) нормальной ткани. Например, эктопия ткани поджелудочной железы в желудок может эндоскопически симулировать опухоль.
Злокачественные опухоли эпителиального происхождения называют раками или карциномами, мезенхимального – саркомами. Слова «рак», «карцинома» или «саркома» добавляются к названию ткани или органа, из которой произошла опухоль: аденокарцинома – рак из железистого эпителия, плоскоклеточный рак – из многослойного плоского эпителия, переходноклеточный рак – рак из переходного эпителия, фибросаркома – злокачественная опухоль соединительной ткани и т.д.
Кроме того, в названии может фигурировать описание особенностей гистологического строения опухоли. Мелкоклеточный рак состоит из мелких, лимфоцитоподобных клеток; в медуллярном (мозговидном) раке преобладает паренхима и почти нет стромы, наоборот, в скиррозном раке стромы намного больше, чем самих опухолевых клеток; в слизистом раке много внеклеточной слизи и опухолевые клетки «тонут» в ней.
Также в названии отражается гистоархитектоника опухоли: если опухоль представляет собой кисту, то ее называют цистаденомой (или цистаденокарциномой), если опухоль состоит из сосочков (папилл) – папиллярной аденомой или карциномой, если клетки опухоли плотно прилежат друг к другу и не образуют ни желез, ни папилл, ни трабекул – солидной опухолью.
Малигнизация: старт
По современным представлениям для большинства, если не для всех, злокачественных опухолей характерен один и тот же набор из шести биологических признаков:
1. генерация своих собственных митогенных сигналов
2. устойчивость к внешним сигналам, подавляющим деление
3. устойчивость к индукции апоптоза
4. беспредельное деление
5. непрерывный ангиогенез в строме опухоли
6. способность к инвазии и метастазированию.
Этиология опухолей (активация протоонкогенов)
1. химические факторы (табачные смолы, бензпирены, асбест, формальдегид) – тканеспецифичны, определен вид опухолей
2. физические факторы (излучение)
3. Вирусы и бактерии
Опухолевая прогрессия
Прогрессия опухоли – явление усиления злокачественных свойств опухоли с появлением новых, например, устойчивости к химиотерапии и способности к метастазированию. В основе этого феномена лежит гетерогенность опухоли и способность опухолевых клеток в процессе развития терять дифференцировку и приобретать новые свойства. Под гетерогенностью опухоли понимают разнородность клеток опухоли по инвазивному и метастатическому потенциалу, способности уклоняться от иммунного надзора, устойчивости и терапевтическим агентам и другим характеристикам. Считается, что возникновение гетерогенности в моноклональной опухоли является результатом генетической нестабильности опухолевых клеток.
Эпителиальные опухоли.
Доброкачественные.
Папиллома – опухоль из плоского или переходного эпителия, с поверхности – вид сосочков, экзофитный рост, разной величины. На основании. Строма, покрыта множеством слоев эпителия. Тканевой атипизм – неравномерное развитие стромы, сосудов, эпителия. Встреч на коже и слизистых.
Аденома – опухоль железистых органов, выстлана призматическим железистым эпителием. Хорошо отгранич узел мягкой консистенции. М.б. кисты.
Аденомы слизистых – аденоматозные полипы. Если строма преобладает – фиброаденома.
Злокачественные. (рак)
Из малодифференцированных или недифференцированных клеток. Узел мягкий или плотный, нечеткие границы. Быстро изъязвляется.
Формы.
«Рак на месте»- карцинома ин сито – интраэпителиальная, неинвазивная. Выражен клеточный атипизм, пролиферация. Атипизм митозов.
Плоскоклеточный рак – из многослойного эпителия. Тяжи атипичых клеток, врастающие в подлежащ ткань. Раковые жемчужины. Может быть ороговевающим и неороговевающим.
Аденокарцинома – из призматического эпителия слизистых и эпителия желез. Сходна с аденомой, но значительный клеточный атипизм. Трабекулы врастают в подлежащую ткань, разрушают ее, базальной мембраны нет. По троению м.б. ацинарная, тубулярная, сосочковая.
Слизистый (коллоидный рак) – аденогенная карцинома. Раковые клетки продуцируют много слизи и в ней погибают. Недифференцирован.
Солидный рак – недифференцированный рак с выраженным атипизмом. Трабекулы, м/у ними прослойки стромы. Быстро метастазирует и растет.
Мелкоклеточный рак – сост из мономорфных мелких клеток, строма скудная, много митозов, некрозы. Метастазы рано.
Фиброзный рак (скирр) – недифференцированный, представлен гиперхромными клетками и тяжами грубоволокнистой ткани. Высокозлокачественна.
Медуллярный рак – недифференцирован, преобладает паренхима над стромой, опухоль мягкая бело-розовая (мозг), быстро растет, некроз, метастазы
Общее учение об опухолях
Возникновение опухолей в организме человека – самое загадочное явление, изучению которого посвящено большее количество исследований, чем всем остальным проблемам медицины.
Опухоль – это патологическое необратимое разрастание ткани, которое характеризуется безудержным ростом, автономностью и атипизмом. Считается, что отличительной чертой опухолевых новообразований является продолжение роста после прекращения действия стимула, вызвавшего этот рост. Тем не менее, стимул, первоначально вызвавший пролиферацию клеток, для большинства опухолей остается неизвестным.
Виды роста опухолей. Опухоль может быть представлена одним (уницентрический рост) или несколькими (мультицентрический или мультифокальный рост) очагами в органе.
В полых органах опухоли могут расти либо в просвет органа (экзофитный рост), либо вглубь его стенки (эндофитный рост). Экзофитная опухоль может частично или полностью перекрывать просвет органа, вызывая нарушения его проходимости. Эндофитная опухоль может быть не видна с поверхности органа и длительное время никак себя клинически не проявлять, что значительно затрудняет раннюю диагностику. Если опухоль отодвигает окружающие ткани, то говорят, что она растет экспансивно, если она прорастает их, то – инвазивно.
Все опухоли подразделяются на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. В общемедицинском смысле термины «доброкачественный» и «злокачественный» относятся в первую очередь к биологическому поведению опухоли: злокачественные опухоли при естественном течении приводят к смерти пациента, в то время как доброкачественные – нет. Тем не менее, влияние доброкачественной опухоли на организм во многом определяется ее локализацией. Например, даже маленькая доброкачественная опухоль (аденома) надпочечников может сопровождаться гипертоническими кризами и привести к инсульту и смерти. Опухоли центральной нервной системы также трудно назвать однозначно доброкачественными, поскольку результатом роста опухоли в полости черепа является повышение внутричерепного давления и сдавление жизненно важных центров.
Отличительной чертой злокачественных опухолей является способность к инвазивному росту. Инвазивный рост – первый шаг к метастазированию. Доброкачественные опухоли растут экспансивно, и остаются локально ограниченными образованиями, т.е. не метастазируют.
Морфологическое строение доброкачественных и злокачественных опухолей также различается. Отличительной особенностью любой опухоли является нарушение нормального строения ткани органа: изменение соотношения паренхимы и стромы, беспорядочное расположение структурных элементов и т.д. Этот феномен называют тканевым атипизмом. Однако клетки доброкачественных опухолей сохраняют строение, присущее нормальной ткани (т.е. сохраняют высокую степень дифференцировки). Клетки злокачественных опухолей, как правило, отличаются от нормальных клеток данного органа (клеточный атипизм). Более того, для злокачественных опухолей характерно снижение степени дифференцировки (анаплазия) клеток, что приводит к тому, что опухолевые клетки начинают напоминать эмбриональные. В общем, степень агрессивности опухоли связана со снижение степени дифференцировки: чем менее дифференцирована опухоль, тем хуже прогноз заболевания.
Гистологически анаплазия проявляется в виде:
1) клеточного и ядерного полиморфизма – опухоль состоит из клеток, различающихся по форме, размеру и ядрам.
2) клеточного атипизма – клетки опухоли не похожи на нормальные клетки данной ткани
3) гигантских многоядерных клеток
4) гиперхромии – опухолевые клетки содержат большие темноокрашенные ядра с выраженными ядрышками
Злокачественные опухоли, как правило, растут намного быстрее доброкачественных. Часто в быстрорастущих опухолях присутствует центральная зона некроза из-за несоответствия скорости роста самой опухоли и сосудов в ней. На микроскопическом уровне быстрый рост проявляется большим количеством фигур митоза. Для злокачественных опухолей также характерно нарушение самого процесса деления в виде появления неправильных патологических фигур митоза.
Повторное возникновение опухоли после радикального лечения называют рецидивом. Рецидивирование наиболее характерно для злокачественных опухолей, однако может наблюдаться и при лечении доброкачественных процессов.
В опухолях, как и в нормальных тканях, могут возникать общепатологические изменения: дистрофии, некроз, кровоизлияния, воспаление. Дистрофические процессы могут быть представлены гиалинозом или ослизнением стромы, а также отложением солей кальция. В злокачественных опухолях часто наблюдаются некрозы и кровоизлияния, что придает опухоли пестрый вид.
Таким образом, подытоживая все вышеизложенное, доброкачественные и злокачественные опухоли отличаются по следующим признакам (таб.1.):
Таблица 1. Различия доброкачественных и злокачественных опухолей
| Признак | Доброкачественные опухоли | Злокачественные опухоли |
| Естественное течение | как правило, не приводят к смерти | заканчивается летально |
| Эффект на организм | в основном, местный | общий |
| Скорость роста | медленная | быстрая |
| Характер роста | экспансивный | инвазивный |
| Атипизм | тканевой | тканевой и клеточный |
| Степень дифференцировки | высокая | варьирует от высокой до низкой, может отсутствовать |
| Анаплазия | нет | есть |
| Тканевой атипизм | есть | есть |
| Клеточный полиморфизм | нет | есть |
| Метастазирование | нет | есть |
| Рецидивирование | не характерно | характерно |
| Вторичные изменения | дистрофии (гиалиноз, ослизнение стромы, отложение солей кальция) | дистрофии, некрозы и кровоизлияния |
Пользуясь вышеперечисленными критериями, можно подразделить на две группы большинство, но не все опухоли человека. Так, часть опухолей обладает инвазивным ростом, но не метастазирует (например, базальноклеточный рак кожи). Такие опухоли выделяют в отдельную группу опухолей с местнодеструирующим ростом.
Строма опухоли
Большинство опухолей состоит из паренхимы и стромы. Паренхима – это непосредственно сами опухолевые клетки. Паренхима разных опухолей отличается, на чем и основана классификация опухолей (см. ниже). Строма опухоли является особым типом соединительной ткани, активно участвующем как в процессе малигнизации, так и в прогрессии опухоли, и состоит из клеток и экстрацеллюлярного матрикса. Именно строма обеспечивает быстрорастущую опухоль кровоснабжением за счет непрерывного процесса новообразования сосудов (ангиогенеза). Установлено, что экстрацеллюлярный матрикс опухоли имеет принципиальное значение в поддержании пролиферативной активности опухолевых клеток, формировании устойчивости опухоли к химиотерапии, инвазивном росте, и, наконец, метастазировании.
Клинические проявления опухолей
Локальные проявления. Проявление онкологического заболевания в первую очередь зависит от локализации опухоли. Опухоль ЖКТ может проявляться кровотечениями, непроходимостью и перитонитом. Прорастание рака желудка в поджелудочную железу приведет к развитию симптомов панкреатита. Рак головки поджелудочной железы часто проявляется механической желтухой, т.к. перекрывает ductus choledochus. Опухоли эндокринных желез ведут к клиническим проявлениям эндокринопатий, связанных с изменением содержания в крови того или иного гормона. Опухоли нервной системы сопровождаются соответствующей неврологической симптоматикой.
Общие проявления. Тем не менее, у ряда пациентов развиваются симптомы, связанные с общим действием опухоли на организм (рис. 1): кахексия, лихорадка, паранеопластические синдромы.
Раковая кахексия (истощение) может быть связана с потерей аппетита, повышением мобилизации жирных кислот и снижением их синтеза, а также с продукцией опухолью кахектина (фактора некроза опухолей α).
К паранеопластическим синдромам относятся проявления опухоли, прямо не связанные с ее ростом и метастазированием (рис. 1). Эти состояния редко бывают летальными. Паранеопластический синдром может быть самым ранним проявлением онкологического заболевания. Наиболее часто встречаются следующие паранеопластический синдромы: эндокринопатии, нарушение электролитного баланса, терморегуляции и системы крови.
Номенклатура опухолей
В общем, название доброкачественной опухоли формируется из названия тканей или клеток, из которых она состоит, и суффукса «-ома». Например, доброкачественная опухоль фиброзной ткани – фиброма, жировой ткани – липома, железистого эпителия – аденома, хряща – хондрома. Опухоль, состоящая из клеток-предшественников хондроцитов (хондробластов), называется хондробластомой. Однако, если в названии опухоли есть суффикс «-ома», это не всегда доброкачественная опухоль. Так, например, меланома, семинома и лимфома – высокозлокачественные опухоли. Тератома – опухоль из герминативных клеток, состоящая из производных более чем одного (обычно трех) зародышевого листка. В таких опухолях обнаруживаются производные эндодермы (например, кишечный эпителий), эктодермы (например, кожа) и мезенхимы (например, хрящ). Эти опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Гамартомы и хористомы вообще не являются истинными опухолями. Гамартома – это участок органа, имеющий неправильное строение вследствие аномального развития. Например, гамартома легкого может состоять из участков хряща, бронхов и сосудов. Хористома – участок эктопии (т.е. неправильного расположения) нормальной ткани. Например, эктопия ткани поджелудочной железы в желудок может эндоскопически симулировать опухоль.
Злокачественные опухоли эпителиального происхождения называют раками или карциномами, мезенхимального – саркомами. Слова «рак», «карцинома» или «саркома» добавляются к названию ткани или органа, из которой произошла опухоль: аденокарцинома – рак из железистого эпителия, плоскоклеточный рак – из многослойного плоского эпителия, переходноклеточный рак – рак из переходного эпителия, фибросаркома – злокачественная опухоль соединительной ткани и т.д.
Кроме того, в названии может фигурировать описание особенностей гистологического строения опухоли. Мелкоклеточный рак состоит из мелких, лимфоцитоподобных клеток; в медуллярном (мозговидном) раке преобладает паренхима и почти нет стромы, наоборот, в скиррозном раке стромы намного больше, чем самих опухолевых клеток; в слизистом раке много внеклеточной слизи и опухолевые клетки «тонут» в ней.
Также в названии отражается гистоархитектоника опухоли: если опухоль представляет собой кисту, то ее называют цистаденомой (или цистаденокарциномой), если опухоль состоит из сосочков (папилл) – папиллярной аденомой или карциномой, если клетки опухоли плотно прилежат друг к другу и не образуют ни желез, ни папилл, ни трабекул – солидной опухолью.