Экспираторные методы без применения инструментов
Методы дыхания "изо рта в рот" и "изо рта в нос" используются при внезапном апноэ любой этиологии, пока не восстановится СВЛ или не будут применены другие способы ИВЛ.
Чтобы обеспечить проходимость верхних дыхательных путей голову пострадавшего максимально разгибают в позвоночно-затылочном сочленении, выдвигая нижнюю челюсть вперед и вверх так, чтобы подбородок занимал самое возвышенное положение (тройной прием). Реаниматолог вдувает в рот или нос пострадавшего собственный выдыхаемый воздух после предшествующего глубокого вдоха. при вдувании в рот ноздри пострадавшего должны быть зажаты пальцами или щекой реаниматолога, хотя иногда эта мера является излишней, поскольку мягкое небо выполняет роль клапана и не пропускает вдуваемый воздух в полость носа. Другой рукой реаниматолог удерживает нижнюю челюсть пострадавшего, обеспечивая разгибание головы назад с выдвинутым вверх подбородком. При вдувании в нос ноздри пострадавшего его рот должен быть закрыт, который следует закрыть при выдохе, если мягкое небо не пропускает воздух через нос.
Частота вдувания колеблется в пределах 10-20 в минуту для взрослого. Вдуваемый объем должен составлять около 1 л. Поскольку при давлении свыше 20 см водн.ст (2 кПа) воздух может попадать в желудок, повышая внутрижелудочное давление и вызывает регургитацию желудочного содержимого, необходимо, чтобы давление вдоха не превышало эту величину. Давление в 12-15 см водн.ст. (1,2-1,5 кПа) бывает достаточным, чтобы вдувать в легкие пострадавшего необходимый объем воздуха. В тех случаях, когда ИВЛ сочетается с закрытым массажем сердца, делают одно вдувание через каждые 5 сжатий грудной клетки. Если один реаниматолог проводит и ИВЛ и закрытый массаж сердца, то рекомендуется 2 вдувания подряд, а затем 10 сжатий грудной клетки.
Несмотря на то, что в выдыхаемом воздухе содержится только 15-17% О2 и 2-4% СО2 экспираторные методы высокоэффективны в поддержании необходимого газообмена на протяжении десятков минут и даже часов.
Первая порция вдуваемого воздуха (около 150 мл) поступает из анатомического пространства реаниматолога, т.е. является атмосферным воздухом. Кроме того, несовершенный газовый состав вдуваемого воздуха компенсируется повышенными объемами.
Экспираторные методы ИВЛ можно применять, используя лицевую маску, воздуховод Сафара, воздуховод Гузделла, интубационную и трахеостомическую трубки.
ИВЛ ручными респираторами. Метод используется при ОДН, связанный с апноэ и гиповентиляцией любой этиологии в порядке неотложной помощи. В методике сохраняются те же правила, что и при экспираторных методах. Существенным преимуществом ручных респираторов является вдувание пациенту атмосферного воздуха, удобство и простота его применения, возможность обогащать вдуваемую смесь О2, малые габариты и вес. Для вдувания воздуха воздуха в легкие используется мышечная сила рук. Наиболее распространены два вида ручных респираторов - саморасправляющиеся мешки и гофрированные мехи. Саморасправляющиеся мешки ("AMBU") имеют три функциональные части:
1) Мешок, расправляющийся после сжатия (вдоха) под влиянием собственных эластических свойств.
2) Безвозвратный клапан с коннектором для маски или интубационной трубки, позволяющий осуществляться пассивному выдоху в атмосферу.
3) Впускной клапан штуцером для обогащения дыхательной смеси О2. Объем вдоха 0,5-1 л, частота 12-15 в мин. При подаче на входной штуцер респиратора 100% О2 в объеме 0,5-1 л концентрация О2 во вдуваемой смеси достигает 80-90%.
Гофрированные мехи (РПА-1, РПА-2 и др.) используются также, как и саморасправляющиеся мешки. Их удобство состоит в том, что мехи соединены с маской гофрированным шлангом, а дно может пристегиваться к поясу реаниматолога или ставится на твердую поверхность. Кроме того, с помощью мехов можно осуществить отсасывание содержимого из дыхательных путей при отсутствии аспиратора.
Осложнения ИВЛ:
· баротравма легких ведет к напряженному пневмотораксу;
· отсоединение шлангов и коннекторов;
· обструкция дыхательных путей;
· пневмония и ателектаз;
· расстройства гемодинамики;
· отеки и гипергидратация - результат снижения диуреза, вследствие стимуляции выработки антидиуретического гормона, а также нарушения венозного и лимфатического возврата в грудной полости.
В настоящее время ИВЛ является самым активным методом интенсивной терапии ДН, но гармония между ее активностью и эффективностью достигается при сочетании ИВЛ с другими методами лечения.
Кислородная терапия
Оксигенотерапия ликвидирует недостаток О2. При этом нормализуются поврежденные при ДН функции организма. Уменьшается катехоламинемия, снижается АД, нормализуется ритм сердечных сокращений, улучшаются функции печени и почек, устраняется метаболический ацидоз. Меняется ритм вентиляции в связи со снижением импульсации с синокаротидных и др. хеморецепторов, исчезают признаки возбуждения ЦНС, улучшаются механические свойства легких, которые поражаются вследствие недостатка О2 не меньше, чем другие органы.
Кислородная терапия, необоснованная необходимостью, может вести к патологическим эффектам, связанным с денитрогенацией (вымывание азота), задержкой СО2 в тканях и токсическим действием О2, если его применяют в высокой концентрации. Вследствие денитрогенизации возникают отек и полнокровие слизистых оболочек, абсорбционные микроателектазы легких. Может наблюдаться и благоприятный эффект: уменьшение объема воздушного эмбола, пареза кишечника, подкожной эмфиземы.
Ингаляция О2 может вести к задержке СО2 в связи с гиповентиляцией из-за нарушения регуляции дыхания. Кроме того, возможно нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений из-за абсорбционного ателектазирования альвеол и снятия гипоксической легочной вазоконстрикции. Избыток О2 повреждает нормальные цепи биологического окисления, образуя свободные радикалы - так называемые супероксидные анионы (02-). Эти агрессивные молекулы повреждают мембраны, сульфгидрильные группы ферментов, ДНК и другие функциональные элементы клетки. Нарушается функция ряда органов, в первую очередь поражаются ЦНС и легкие.
Гипероксическое поражение ЦНС ведет к нарушениям психических функций, терморегуляции, судорожному синдрому, иногда коматозному состоянию. В легких гипероксия вызывает раздражение и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, альвеол. Повреждается реснитчатый эпителий, нарушается дренажная функция дыхательных путей, увеличивается их сопротивление. Разрушается сурфактант. Ингаляция 100% О2 ведет к развитию гипероксического шунта.
При концентрации О2 во вдыхаемой смеси до 50% его можно применять в течение нескольких суток, не опасаясь вредных физиологических последствий. Ингаляция 100% О2 не более суток хотя и вызывает в организме расстройства, но не более опасные, чем гипоксия.
Показания
При любой ДН, сопровождающейся гипоксией, требуется оксигенотерапия. Критериями необходимости ее применения являются клинические симптомы: цианоз, тахипноэ, артериальная гипер- и гипотензия, тахи- или брадикардия, а также метаболический ацидоз и гипоксемия. Артериальная гипоксемия, требующая оксигенотерапии - это РаО2 ниже 67 мм рт.ст. и SрO2 меньше 90%.
Методы оксигенотерапии
Ингаляция О2 проводится в концентрации от 30 до 100%. Современные ингаляторы имеют инжекционные устройства, подсасывающие воздух, и дозиметры, позволяющие применять обогащенную кислородную смесь. Необходимо обязательное увлажнение, если О2 ингалируют через интубационную или трахеотомическую трубку.
Кислород ингалируют с помощью кислородной аппаратуры через носовые канюли, лицевую маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. У детей и реже у взрослых используют кислородные тенты-палатки.
При наличии маски с расходным мешком концентрация О2 во вдыхаемой смеси соответствует потоку О2 (1 л/мин), умноженному на 10.
Оптимальная концентрация О2 во вдыхаемой смеси должна быть той минимальной концентрацией, которая обеспечивает нижний допустимый предел РаО2 (около 75 мм рт ст и SрO2 (90%).
Рациональный путь при длительной оксигенотерапии - минимальная концентрация, обеспечивающая нижний допустимый предел кислородных параметров, а не нормальный или тем более избыточный.
Из-за снижения гипоксической импульсации ингаляция О2 может вначале сократить объем вентиляции вплоть до возникновения апноэ. В связи с этим больным с угнетением дыхательного центра (отек мозга, интоксикация и др.) при ингаляции О2 рекомендуется постепенно повышать его концентрацию во вдыхаемой смеси либо увеличивать объем вентиляции искусственным путем, если гиповентиляция станет опасной.
При ОДН показана непрерывная ингаляция высоких концентраций О2 во вдыхаемой смеси и должна быть по возможности непродолжительной.
Ингаляция гелио-кислородной смеси предназначена для снижения аэродинамического сопротивления, т.е. для улучшения проходимости дыхательных путей при стенозе подскладочного пространства, бронхиолите, бронхоастматическом статусе и др. Гелий улучшает транспорт О2 в смеси с которым он применяется, к альвеолярной мембране. Снижая аэродинамическое сопротивление, гелиевая смесь уменьшает работу дыхательных мышц, расходуемых меньше О2. Чаще всего гелио-кислородная смесь применяется в концентрации 70% : 30%.
Для ингаляции используются также режимы и аппараты, что и для кислородной терапии. Для дозировки гелия можно применять наркозные аппараты, имеющие дозиметры закиси азота, умножив показатели дозиметра на 3,4 (эта величина получается от деления квадратного корня плотности того и другого газов).