Тема: «Нарушение свертывание крови у хирургических больных и методы ее коррекции»

Лекция

Система гемостаза

Гемостаз — это сложный процесс, который предотвращает или останавливает истечение крови из просвета сосуда, обеспечивает возникновение свертка фибрина, необходимого для восстановления целостности ткани, и, наконец, удаляет фибрин, когда нужда в нем отпадает. В этом процессе участвуют три основных физиологических механизма:

- сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз

- коагуляционный (вторичный) гемостаз – внешний, внутренний и общий путь

- фибринолиз

Механизмы гемостаза запускаются при повреждении эндотелия (травмы, операции, другие патологические процессы), когда кровь вступает в контакт с соединительной тканью субэндотелиального слоя.

Коагуляционный (вторичный) гемостаз

Протекает в течение нескольких минут и представляет собой каскад реакций между плазменными белками, заканчивающийся образованием нитей фибрина. Благодаря этому останавливается кровотечение из крупных сосудов и предотвращается его возобновление через несколько часов или суток.

В процессе вторичного гемостаза на основе тромбоцитного агрегата формируется сгусток крови, который на завершающей стадии гемостаза подвергается самопроизвольному сжатию (ретракция сгустка крови). Таким образом, первичная или временная гемостатическая пробка, представляющая собой рыхлый тромбоцитный агрегат, превращается во вторичную или окончательную гемостатическую пробку, в которой тромбоцитный агрегат консолидируется фибрином и подвергается дополнительному уплотнению в процессе спонтанного сокращения сгустка крови. Вторичный или окончательный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения из вен, артериол и артерий.

Процесс свертывания можно разделить на несколько реакций, которые завершаются образованием тромбина в количестве, достаточном для превращения части фибриногена в фибрин.

Каждая из этих реакций представляет собой образование активной протеазы из ее предшественника путем протеолиза; все они идут на фосфолипидных мембранах, требуют присутствия Са2+ и кофакторов.

Существует два механизма активации каскада свертывания: внутренний и внешний.

- Внутренний механизм активации каскада начинается с контакта факторов свертывания с коллагеном в месте повреждения стенки сосуда.

- Внешний механизм запускается тканевыми факторами (гликопротеинами).

- После активации фактора Х(Ха) внутренний и внешний механизмы становятся единим механизмом. Фактор Ха превращает протромбин в тромбин, благодаря тромбину фибриноген превращается в фибрин. Образуется сгусток крови, затем происходит его ретракция, результат – закупорка дефекта сосудистой стенки.

За исключением тромбопластина, фактора VIII и ионов кальция все остальные факторы свертывания крови синтезируются в печени.

Стадии коагуляционного гемостаза:

- Выделение тканевого тромбопластина (внешний путь) и контакт эндотелия с IX фактором (внутренний путь) с последующей активацией X фактора (общий путь.

- Переход протромбина в тромбин.

- Превращение фибриногена в фибрин.

Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз тесно связаны друг с другом. Так, активированные тромбоциты ускоряют процесс свертывания, а продукты свертывания (например, тромбин) активируют тромбоциты.

Фибринолиз

Сразу после образования фибринового тромба начинается его разрушение – фибринолиз. Восстановление проходимости сосуда обеспечивается за счет лизиса свертков фибрина и действия антитромбина III, который нейтрализует некоторые протеазы каскада свертывания. Фибринолиз зависит от плазмина, который получается из его предшественника — плазменного белка плазминогена. Плазмин лизирует фибрин.

Сегодня известно три активатора фибринолиза:

- фрагменты фактора XII;

- урокиназа;

- тканевый активатор плазминогена.

Из них наиболее важны последние два. Эти вещества выходят из эндотелиальных клеток и превращают адсорбированный на нитях фибрина плазминоген в плазмин. К средствам, угнетающим фибринолиз, относят аминокапроновую кислоту и апротинин (контрикал, гордокс).

Естественные антикоагулянты

Процесс свертывания крови регулируется настолько точно, что лишь небольшая часть факторов свертывания превращается в активную форму. Благодаря этому тромб не распространяется за пределы области повреждения сосуда.

Такая регуляция чрезвычайно важна - свертывающий потенциал одного миллилитра крови достаточен для свертывания всего фибриногена в организме за 10-15 с.

Жидкое состояние крови поддерживается благодаря ее движению и за счет естественных антикоагулянтов.

Важнейшие из них - это антитромбин III (основной кофактор гепарина) , протеин С (расщепляет V и VIII факторы), протеин S (кофактор протеина С). Снижение уровня антитромбина III, протеина С и протеина S или их структурные аномалии ведут к повышению свертываемости крови.

Время кровотечения.

Позволяет оценить характер взаимодействия между тромбоцитами и поврежденной стенкой сосуда и скорость формирования тромбоцитарного агрегата. Низкое количество тромбоцитов в крови, нарушение их функции или содержания некоторых других факторов свертывания даст увеличение продолжительности кровотечения. Многочисленные модификации теста основаны на точном измерении длительности кровотечения из ранки на мочке уха, мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья.

Метод Дьюка.Стерильным скарификатором или плоским ланцетом прокалывают нижний валик мочки уха (глубина прокола 3,5—4 мм) и включают секундомер. Предварительно мочку уха согревают между пальцами. Выступающие капли крови каждые 30 с. промокают фильтровальной бумагой, не прикасаясь к ранке. Как только наступит момент, когда новые капли крови не образуются, выключают секундомер и определяют общую длительность кровотечения, а также оценивают размеры капель. В норме более 3,5 минут. Вместе взятые, число тромбоцитов и время кровотечения эффективно характеризуют проблемы тромбоцитов , тестируя их число, адгезию и агрегацию.

Время кровотечения часто бывает ненормальным у больных с уремией, при приеме аспирина и НПВС, при наследственных нарушениях тромбоцитов, болезни Виллебранда, выраженной гипофибриногенемии.

Время кровотечения выявляет патологические изменения в функции тромбоцитов, но степень его увеличения плохо коррелирует с тенденцией к кровотечению.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

АЧТВ – оценка внутреннего пути активации свертывания.

Используется для оценки свертывания путем добавления к плазме фосфолипида и каолина с целью активировать коагуляцию. АЧТВ позволяет тестировать все свертывающие белки, кроме 7 фактора. Норма: 26-36 сек. Удлинение теста свидетельствует о гипокоагуляции, укорочение гиперкоагуляции.

Является простым и многосторонним тестом, чувствителен к дефициту всех факторов свертывания. Но в основном используется для оценки факторов VIII, IX, XI, XII. Чувствителен к избытку в плазме антикоагулянтов. Не зависит от количества тромбоцитов.

Этот тест – один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5-2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.

Протромбиновое время (ПВ) с вычислением протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО)

ПВ используется для оценки внешнего пути свертывания путем активизации факторов 2, 5, 7, и 10 добавлением к пробе тканевого тромбопластина и кальция. Дефицит любого фактора ниже 10 в каскаде свертывания может удлинять ПВ.

Норма – ПВ – 10-14 сек, МНО – 0,8-1,3, ПИ - 80-105%,.

Протромбиновое время зависит от содержания собственно протромбина - фактора II, а также V, VII, X факторов и фибриногена. Используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.

- Удлинение протромбинового времени (ПТИ снижается, МНО увеличивается): наклонность к гипокоагуляции. Основные причины:

1. нарушение белок-синтетической функции печени;

2. дефицит витамина К (обычно при нарушении расщепления и всасывания жиров в кишечнике);

3. лечение антикоагулянтами непрямого действия (варфарин);

4. дефицит факторов II, V, VII, X;

5. гепаринотерапия;

6. гипофибриногенемия.

- Укорочение протромбинового времени встречается редко и не имеет самостоятельного диагностического значения. Вместе с укорочением АЧТВ свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции:

1. тромбозы;

2. беременность, период родов.

В настоящее время учет результатов протромбинового времени с помощью протромбинового индекса не соответствует современным требованиям. Чтобы однозначно интерпретировать результаты измерения протромбинового времени, независимо от лаборатории, используют МНО (INR): этот способ позволяет математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с разной чувствительностью. Вычисляется при использовании тромбопластина, стандартизированного по международному индексу чувствительности.

При лечении непрямыми антикоагулянтами МНО поддерживают на уровне 2,0-3,5 в зависимости от клинической ситуации. Определение МНО, в сравнении с протромбиновым индексом, позволяет более точно подобрать дозу антикоагулянта и уменьшить риск кровотечений, связанных с его передозировкой.

Тромбиновое время (ТВ)

Позволяет проверить финальный этап в каскаде коагуляции путем добавления тромбина к плазме, в результате чего фибриноген образуется в фибрин. Этим процессом охватывается только заключительный этап в свертывании, поэтому он выявляет ограниченное число расстройств свертывания.

Дает общую оценку конечного этапа свертывания крови. Не зависит от внутренней и внешней системы активации, но зависит от концентрации фибриногена, наличия аномального фибриногена, активности антитромбинов, процессов полимеризации и стабилизации фибрина. В клинике определение ТВ используется для контроля за гепаринотерапией, фибринолитической терапией. Норма – 8-14 сек.

- укорочение ТВ: гиперфибриногенемия

- удлинение ТВ: гипофибриногенемия и дисфибриногенемия, гепаринотерапия, ДВС-синдром, применение фибринолитиков.

Фибринолитические средства

Антиагреганты.

Антикоагулянты

-лекарственные препараты, препятствующие образованию нитей фибрина и тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов.

Антикоагулянты подразделяют на две группы:

1) антикоагулянты прямого действия – гепарин и низкомолекулярные гепарины

2) антикоагулянты непрямого действия - варфарин, фенилин, синкумар и т.д.

Антикоагулянты прямого действия

Гепарин

Представляет собой эндогенное биологически активное вещество, его получают из легких крупного рогатого скота.

Его физиологическая роль заключается в том, что он взаимодействует с неактивным белком крови - антитромбином III. В результате антитромбин IIIпереходит в активное состояние и в свою очередь связывается с активными факторами свертывания крови II, IX, X, XI и XII, что влечет за собой подавление их активности. Помимо этого гепарин подавляет протеолитическую активность тромбина и XIIIфактора свертывания крови и тем самым блокирует переход фибриногена в фибрин.

Таким образом, на фоне лечения гепарином развивается гипокоагуляция, увеличивается время свертывания крови, уменьшается риск развития тромбоза.

В середине 1980-х гг. путем фракционирования (деполимеризации) молекул обычного гепарина был создан так называемый фракционированный или низкомолекулярный гепарин - препараты надропарин кальция (фраксипарин), эноксапарин натрия (клексан) и др. Этой группе препаратов присущи основные свойства гепарина, но в отличие от него низкомолекулярные гепарины преимущественно подавляют активность фактора свертывания крови X, мало влияя на активность фактора II. Иначе говоря, у этой группы ЛС более выражено антитромботическое действие, а так как они в незначительной степени подавляют образование тромбина, то у них (низкомолекулярных гепаринов) меньше выражено антикоагуляционное действие и, следовательно, они не оказывают существенного влияния на время свертывания крови, что уменьшает риск развития кровотечений.

Необходимо подчеркнуть, что низкомолекулярные гепарины в отличие от обычного гепарина обладают более высокой биодоступностью при подкожном и внутримышечном введении, поэтому вводятся чаще подкожно.

Показаниями к применению гепарина в клинической практике являются нестабильная стенокардияиострый инфаркт миокарда,тромбоэмболические осложнения,тромбофлебиты,ДВС-синдроми т.д.

В случае передозировки обычного или низкомолекулярных гепаринов и, следовательно, при развитии кровотечения, применяют антидот гепарина - препарат протамина сульфат.

Фибринолитические средства

- группа лекарственных препаратов, которые вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина и способствуют рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации) тромбов.

Фибринолитические средства делятся на группы прямого и непрямого действия.

К первой группе относят вещества, непосредственно влияющие на плазму крови, сгусток нитей фибрина. Представителем препаратов первой группы является фибринолизин.
Во второй группе находятся активаторы фибринолиза. Они неактивны при непосредственном действии на нити фибрина, но при введении в организм активируют эндогенную фибринолитическую систему крови.

К непрямым фибринолитикам, или активаторам плазминогена, относится препарат стрептокиназа - ферментный препарат, полученный из культуты β-гемолитического стрептококка группы С.

В основе тромболитического действия cтрептокиназы лежит способность препарата присоединять к одной своей молекуле одну молекулу плазминогена. Образовавшийся комплекс стимулирует переход плазминогена в плазмин. Последний в отличие от фибринолизина обладает способностью проникать внутрь тромба и вызывать лизис фибрина в сгустке крови и тем самым осуществлять реканализацию затромбировавшегося сосуда. Помимо этого стрептокиназа обладает способностью инактивировать фибриноген, а также факторы свертывания крови V и VII.

Показаниями к клиническому применению cтрептокиназы служат острый инфаркт миокарда (первые 12 ч), тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей,тромбоз периферических артерий,тромбоз глубоких вен и т.д.

Вызываемый препаратом системный фибринолиз может явиться причиной тяжелых системных кровотечений, поэтому во время лечения необходимо постоянно контролировать фибринолитическую активность крови, а также содержание в ней фибриногена.

В последние годы в клиническую практику внедрен препарат алтеплаза, являющийся тканевым активатором плазминогена. Препарат получают из культуры клеток человека путем генной инженерии. В клинической практике алтеплазу (актилизе) используют в качестве тромболитического лекарственного средства в первые 6-12 ч от момента развития острого инфаркта миокарда, а также притромбоэмболии легочной артерии.

Антиагреганты

К антиагрегантам относятся лекарственные средства, обладающие способностью угнетать индуцированную повреждением эндотелия сосудов агрегацию тромбоцитов.

В клинической практике в качестве антиагрегантов используют: неселективные ингибиторы фермента циклооксигеназы - ацетилсалициловую кислоту; конкурентный ингибитор фосфодиэстеразы - препарат дипиридамол, блокаторы АДФ-рецепторов тромбоцитов - тиклопидин,клопидогрель и др.

В настоящее время в качестве основного антиагреганта рассматривают ацетилсалициловую кислоту. Препарат обладает способностью тормозить агрегацию и адгезию тромбоцитов. В основе механизма действия препарата лежит его способность блокировать активность фермента циклооксигеназы и тем самым подавлять синтез тромбоксана А₂. Ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта в клинической практике используют в небольших дозах (50 - 375 мг в сутки) - препараты тромбо АСС, аспирин кардио и др. Это обусловлено тем, что в таких дозах ацетилсалициловая кислота подавляет синтез тромбоксана А₂ в тромбоцитах на 90 -98 %.

В основе антиагрегантного действия дипиридамола (курантил) лежит способность препарата увеличивать содержание в тромбоцитах цАМФ путем блокады активности фермента фосфодиэстеразы и повышать содержание в плазме крови аденозина, являющегося антагонистом естественного агреганта АДФ.

Механизм антиагрегационного действия препарата тиклопидин (тиклид) обусловлен способностью препарата блокировать расположенные на мембране тромбоцитов рецепторы для АДФ, что влечет за собой торможение вызываемого АДФ связывания тромбоцитов с фибриногеном и тем самым подавлять их агрегационную активность Аналогичным механизмом антиагрегационного действия обладает и препарат клопидогрель.

В клинической практике антиагреганты используют для профилактики тромбозов коронарных сосудов у пациентов с нестабильной стенокардиейиинфарктом миокарда, профилактики тромбозов у пациентов после аортокоронарного шунтирования, операций на клапанах сердца, профилактики тромбозов у больных с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, профилактики венозных тромбозов и т.д.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Это острая окклюзия тромбом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии.

В развитых странах ежегодно 0,1% населения погибает от ТЭЛА.

Этиология

Любой венозный тромбоз может осложниться развитием ТЭЛА. Чаще всего это бассейн нижней полой вены, особенно вены нижних конечностей.

Патогенез

Определяется триадой Вирхова:

1. Повреждение эндотелия (чаще флебит)

2. Замедление венозного кровотока

3. Гиперкоагуляционный синдром.

При возникновении ТЭЛА имеют место 2 механизма патологического процесса:

· Механическая обструкция сосудистого русла

· Гуморальные нарушения в результате выброса БАВ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксаны, гистамин, серотонин), вызывающие сужение сосудов.

Клиника

Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий:

Остановка сердца при тромбоэмболии в легочный ствол.
При тромбоэмболии ветвей легочной артерии:

Одышка
Боли в грудной клетке
Кровохарканье
Тахикардия
Повышенная потливость
Рентгенография: высокое стояние купола диафрагмы, обеднение легочного рисунка, инфильтрация легочной ткани.
ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца
Лабораторные признаки: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, в крови определяется D-димер (продукт деградации фибрина).

Лечение

В состоянии клинической смерти – реанимационные мероприятия.
Инфузия растворов с высокой молекулярной массой, способствующих улучшению реологии крови (растворы ГЭК).
Тромболитическая терапия в течении 72 часов после факта тромбоэмболии. Механизм действия тромболитиков – активация плазминогена в активный плазмин, являющийся естественным фибринолитиком. Тромболитическая терапия проводится с целью быстрого восстановления кровотока в системе легочной артерии. Применяется в основном стрептокиназа и альтеплаза.
Антикоагулянтная терапия (гепарин) не менее 7 дней.
За 2-е суток до отмены прямых антикоагулянтов назначаются непрямые на период не менее 3-х месяцев.
Хирургическое лечение: При рецидивирующей ТЭЛА постановка фильтра в нижнюю полую вену, при массивной – тромболэмболэктомия.

ДВС-синдром.

Синдром ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) — неспецифическая патология гемостаза, в основе которой лежит рассеянное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и тканях, что вызывает в них глубокие дистрофические изменения с последующим развитием гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагий вследствие коагулопатии потребления.

Этиология ДВС-синдрома

• генерализованная инфекция, септические состояния;

• все виды шока (травматический, ожоговый, анафилактический, септический);

• обширные травматические хирургические вмешательства;

• несовместимые переливания крови и другие виды внутрисосудистого гемолиза;

• акушерская патология (преждевременное отделение последа, ручное его отделение, ретенция мертвого плода, тяжелая эклампсия, септический аборт, тяжелое течение токсикоза и пиелонефрита беременных и др.);

• опухоли, особенно гемобластозы;

• деструктивные процессы в печени, поджелудочной железе, почках;

• острая почечная недостаточность;

• термические и химические ожоги;

• системные заболевания соединительной ткани и другие иммунные заболевания

• отравление змеиным ядом;

• массивные гемотрансфузии;

• интенсивное лечение препаратами, повышающими агрегацию тромбоцитов и свертывание крови (аминокапроновая кислота, прогестины и др.);

• лечение фибринолитиками и антикоагулянтами в больших дозах, истощающих резерв антитромбина III и антифибринолитической системы;

• трансплантация органов и тканей.

Лекция

Тема: «Нарушение свертывание крови у хирургических больных и методы ее коррекции»