Наружное обследование беременных и рожениц
НАРУЖНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ
(приемы Леопольда)
| Первый прием - | ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Первый прием дает возможность судить о сроке беременности, о положении плода и о предлежании. |
| Второй прием - | руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинки и мелкие части плода. |
| Третий прием - | одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части и отношение предлежащей части ко входу в таз. |
| Четвертый прием - | исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя на обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. С помощью этого приема можно определить степень вставления головки плода. |
Обеспечение: фантом, кукла.
ИЗМЕРЕНИЕ НАРУЖНЫХ РАЗМЕРОВ ТАЗА
Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером.
При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки, шкала с делениями обращены кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояния между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера.
Измеряют 4 размера - дистанцию spinarum,
cristarum,
trochanterica,
conjugatu externae.
Обеспечение: тазомер, таз, фантом.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАССЫ ПЛОДА
написать формулы:
По Якубовой: Вес на = ОЖ(см) + ВДМ(см) х 100
По Вольскому: ОЖ(см) х ВДМ(см) =
(гр.)
По УЗИ.
Обеспечение: лента сантиметровая, фантом.
ПЕРИНЕОТОМИЯ
Проводится обработка антисептиками промежность, 1/4% р-р новокаина вводится в/кожно и в клетчатку по средней линии в направлении
anusa на 3 см, вводится 1 бранша ножниц в этом же направлении и рассекаются ткани на 3 см на высоте потуги.
Направление разреза строго по задней спайке в направлении к анусу.
Обеспечение: перчатки, шприц, ножницы.
БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (на фантоме)
Пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы, пальцами правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V - прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, сводов влагалища, шейки матки и наружного зева шейки. После пальпации шейки приступают к двуручному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцами правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпирую тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.
Обеспечение: фантом, перчатки.
ОСМОТР РОДОВЫХ ПУТЕЙ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ
Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каждые 2см. Затем выводится переднее зеркало и осматривается передняя стенка влагалища, при выведении заднего осматривается задняя стенка и промежность.
Обеспечение: фантом, матка, ложкообразные зеркала, щипцы окончатые.
ЭПИЗИОТОМИЯ
Проводится обработка антисептиками промежность, 1/4% р-р новокаина вводится в/кожно и в клетчатку по линии в направлении tuber ischiadicum на расстоянии 3 см, вводится 1 бранша ножниц в этом же направлении и рассекаются ткани на 3 см на высоте потуги, проводится право- или левосторонняя эпизиотомия.
Обеспечение: фантом, ножницы, перчатки, шприц
НАЛОЖЕНИЕ КЛЕММ ПО БАКШЕЕВУ
Шейку матки обнажают зеркалами, на ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. Одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.
Обеспечение: фантом, матка, зеркала, абортцанги.
Г.М.Савельева стр.673
РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА
После обработки наружных половых органов, катетеризации мочевого пузыря, под общим обезболиванием врач вводит конусообразно сложенную кисть правой руки во влагалище и затем левой рукой захватывает и фиксирует дно матки, а правую продвигают в полость (ладонь кпереди!). Внутренней рукой, следуя по пуповине, доходят до места ее прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. Вводят руку между плацентой и стенкой матки так, чтобы ладонная поверхность кисти была обращена к плаценте,
а тыльная - к стенке матки. Пилообразными движениями отслаивают плаценту от матки. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед. Затем правой рукой, оставшейся в матке еще раз тщательно проверяет внутреннюю поверхность матки.
Обеспечение: фантом, матка
АМНИОТОМИЯ
Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помощью бранша пулевых щипцов. После обработки наружных половых органов вводят два пальца во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произвести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря и им производитсярассечение оболочек ( под контролем правой руки). После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы снять оболочки с предлежащей части.
Обеспечение: зеркала, бранша пулевых шипцов.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ
Определить срок беременности по формуле Негеля (от нулевого дня последней менструации) по дню овуляции (с 14 дней после первого дня последней менструации), по первому шевелению плода (первородящие - 20 недель, повторнородящие - 18 недель), по первому УЗИ плода, по 1 явки в женскую консультацию, по формуле Жордания (Х = Z + C).
Z - длина плода в матке - изменяется тазомером
С - лобно-затылочный размер головы (измеряется тазомером)
По формуле Скульского
Х = (Z х 2) - 5
Z - длина плода в матке.
Под ВДМ
12 недель - дно на уровне лона
16 недель - 4 п.п.выше симфиза
20 недель - 2 п.п.ниже пупка
24 недели - на уровне пупка
28 недель - 2-3 п.п. выше пупка
32 недели - середина между пупком и мечевидным отростком, ож - 80-85.
38 недель - дно матки поднимается до реберных дуг и мечевидного отрост-
ка, ож - 90 см.
Эхографическое определение срока беременности.
Обеспечение: фантом, кукла, тазомер
ВЗЯТИЕ МАЗКА НА ГОНОРЕЮ
Наружные половые органы обрабатываются ватным тампоном с дезинфицирующим раствором. Берут отделяемое из мочеиспускательного канала (U), канала шейки (C) и прямой кишки (R).
Проводится легкий массаж уретры указательным пальцем, после чего делают нежный соскоб ложечкой Фолькмана, полученное отделяемое переносят на предметное стекло. Затем вводят зеркало Куско, после очистки шейки матки ватным шариком в цервикальный канал на глубину 0,5-1 см длинный маточный пинцет со сложенными браншами. Бранши слегка раздвигают захватывают кусочек пристеночной цервикальной слизи, бранши смыкают и переносят в таком виде на предметное стекло, тщательно размешивают. Из ректум можно получить отделяемое в помощью тупой ложечки.
Рациональнее применить метод Кане:
В прямую кишку вводят наконечник на глубину 3-4 см и медленно впускают по кружке Эсмарха 50-80 куб.мл теплого физ.р-ра, подставляют стакан к разъединенному концу стеклянной трубки, содержимое собирают в стакан, плавающие комочки слизи берут на предметное стекло.
Обеспечение: ложка Фолькмана, зеркало Куско, перчатки, предметное стекло.
МАССАЖ МАТКИ НА КУЛАКЕ
Введение руки в матку как при ручном обследовании.
Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак, на кулаке как на подставке наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу.
Обеспечение: фантом, муляж матки.
НАРУЖНЫЙ МАССАЖ МАТКИ
Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения пока матка не станет плотной.
Обеспечение: фантом, матка.
25. ВЫСЛУШИВАНИЕ С\БИЕНИЯ ПЛОДА
Аускультацию проводят для определения сердечных тонов плода. Акушерский стетоскоп ставится перпендикулярно к овалу живота беременной ниже пупка справа или слева в зависимости от позиции, при тазовом предлежании выше пупка, стетоскоп прижимается ухом, рука удаляется.
Обеспечение: стетоскоп, кукла, фантом
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА
Признак Шредера:
Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во вла- галище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Альфельда:
Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценты опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.
Признак Кюстнера-Чукалова:
При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу.
Обеспечение: фантом, матка
ПУНКЦИЯ ЗАДНЕГО СВОДА
Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки и за заднюю губу захватывают ее пулевыми щипцами.
Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступя 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод на глубину 2-3 см. После этого нужно потянуть поршень на себя.
Обеспечение: фантом, шприц, игла, ложкообразное зеркало, пулевык щипцы.
СИМПТОМ ВАСТЕНА
Признак Вастена определяется после излития вод и фиксации головки плода во входе в таз. Исследующий располагает ладонь на поверхность симфиза и скользя смещает ее кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза значит признак Вастена положительный, если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом - признак Вастена вровень. И отрицательный если головка ниже плоскости симфиза.
Обеспечение: кукла, фантом.
ВЫЧИСЛЕНИЕ СРОКА РОДОВ
Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней или от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.
Обеспечение: акушерская линейка.
НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ
Катетеризация мочевого пузыря, обработка наружных половых органов.
Вводится левая ложка левой рукой в левую половину таза под контролем 4 пальцев правой кисти. Рукоятка передается ассистенту. Правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем 4 пальцев левой кисти. Ложки сомкнуты, замок закрыли. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещается указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении. Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец. Следующий момент - пробная тракция. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки. Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик кольца все время соприкасается с головкой. После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. Тракции должны производиться плавно в одном направлении - кпереди. Разомкнуть щипцы, вывести ложки в обратном порядке.
Обеспечение: фантом, щипцы, кукла
ЧТЕНИЕ РЕНГЕНОГРАММ.
Прочитать рентгенограмму (гистерограмму), последовательно описать фронтальный или боковой снимок, цервикальный канал, полость матки, трубы. Дать заключение.
Обеспечение: набор рентгенограмм.
45.ДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДАННЫМ УЗИ.
Обеспечение: набор УЗИ-грамм.
ДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАЛИЗАМ МАЗКОВ.
ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.
Производят перед диагностическим выскабливанием полости матки, для определения аномалий развития матки, субмукозного узла в матке. Малый зонд изгибают соответственно положению матки, определенному при двуручном влагалищном исследовании. После дезинфекции наружных половых органов шейку матки обнажают при помощи зеркал, шейку матки протирают антисептиком, пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки, после чего удаляют подъемник, зеркало передают держать ассистенту. Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его лежала свободно между большим и указательным пальцами. Вводят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. В случае препятствия при продвижении зонда меняют его направление. По окончании зондирования, извлекают зонд, снимают пулевые щипцы, влагалищную часть шейки матки смазывают антисептиком.
Оснащение: зонд, ложкообразное зеркало, пулевые щипцы, пинцет.
НАРУЖНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ
(приемы Леопольда)
| Первый прием - | ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Первый прием дает возможность судить о сроке беременности, о положении плода и о предлежании. |
| Второй прием - | руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинки и мелкие части плода. |
| Третий прием - | одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части и отношение предлежащей части ко входу в таз. |
| Четвертый прием - | исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя на обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. С помощью этого приема можно определить степень вставления головки плода. |
Обеспечение: фантом, кукла.