Диагностика заболеваний органов мочевыделения
Шаг первый: Жалобы больных с заболеваниями почек чрезвычайно разнообразны. В большинстве случаев ведущим симптомом заболевания являются отеки, чаще всего лица, лучше выявляющиеся по утрам. В других случаях у больных преобладают жалобы на головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение, нарушение зрения. Причина этих жалоб — гипертония, развивающаяся при остром и хроническом нефрите, первично и вторично сморщенной почке (нефросклерозе), хроническом пиелонефрите, поликистозе почек.
Болевой симптом при остром и хроническом нефрите, нефросклерозе, гипернефроидном раке выражен чрезвычайно слабо или даже иногда совсем отсутствует. Интенсивные боли в виде приступов появляются при инфаркте почки они обусловлены быстрым и значительным растяжением почечной капсулы.
При остром и хроническом пиелите причина болей— воспаление почечной лоханки. Боли при этом могут быть несильными, а иногда носить очень острый характер вследствие растяжения почечной лоханки мочой, выделение которой затруднено из-за наличия воспалительного процесса в устье мочеточника. Воспаление околопочечной клетчатки — паранефрит протекает не только с высокой температурой и ознобами, но и значительными болями в пояснице.
Особенно резкие приступообразные боли характерны для почечнокаменной болезни. Они возникают благодаря продвижению камня или песка по мочеточнику (почечная колика) и иррадируют вниз в паховую область, в половые органы. Воспаление мочевого пузыря - цистит.
Жалобы на расстройство мочеотделения встречаются довольно часто. Нарушение мочеотделения проявляется обильным отделением мочи за сутки, что носит название полиурии. Полиурия при почечных заболеваниях в сочетании с постоянно низким удельным весом мочи носит название гипоизостенурии. Полиурия нередко также наблюдается при сахарном диабете, несахарном мочеизнурении, в связи с приемом мочегонных препаратов и т. д.
В противоположность полиурии у больных с заболеваниями почек может развиваться олигурия, при которой выделяется малое количество мочи. Олигурия свидетельствует о тяжелой функциональной недостаточности почек. Она наблюдается при обильном потоотделении, рвоте, поносах, кровотечениях и у больных с явлениями сердечной
недостаточности.
Серьезным симптомом заболевания почек— анурия. Анурия чаще всего появляется при первично и вторично сморщенной почке, закрытии просвета мочеточников прорастающей их опухолью, отравлениях сулемой и висмутом. Расстройства мочеотделения иногда проявляются учащенным мочеиспусканием - поллакиурией и болезненным - странгурией. Оба симптома в сочетании друг с другом носят название дизурии и часто встречаются при циститах и уретритах.
Больные с заболеваниями органов мочеотделения могут жаловаться на изменение окраски мочи: «мясные помои», мутно-белый цвет и т. д.
При хроническом нефрите, нефроартериолосклерозе и других заболеваниях почек, протекающих с явлениями уремии, появляются жалобы на плохой аппетит, диспепсические расстройства, рвоту и поносы.
Шаг второй: При внешнем осмотре больного с заболеванием почек обращают на себя внимание отеки и бледность кожных покровов. Отеки могут быть различной степени — от едва заметной пастозности тканей до массивного пропитывания подкожной клетчатки. Раньше всего отеки выявляются на лице, на веках и под глазами вследствие того, что там наиболее рыхлая подкожная клетчатка. В дальнейшем они могут определяться на ногах, пояснице, грудине и скапливаться в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). Такие распространенные, массивные отеки носят название анасарка. Почечные отеки имеют ряд особенностей в отличие от отеков сердечного происхождения: они раньше всего выявляются на лице, тогда как сердечные отеки — па ногах. Почечные отеки обладают особенностью быстро нарастать (в течение нескольких часов) и довольно быстро исчезать. Для распознавания скрытых отеков следует систематически следить за весом больного и суточным диурезом.
Состояние отечности с бледностью кожных покровов лица является характерным для больных с заболеваниями почек и поэтому получило название facies nephritica.
Осмотр области почек позволяет диагностировать только паранефрит, при котором воспаленная околопочечная клетчатка дает с больной стороны припухлость и гиперемию кожных покровов.
Шаг третий: Прощупывать почки следует в положении больного лежа на спине и в вертикальном положении, по предложению С. П. Боткина; в этом случае вследствие своей тяжести и более низкого расположения диафрагмы опущенная почка (нефроптоз) выявляется чаще.
Увеличенные почки хорошо также прощупываются при поликистозе, раке, абсцессе и гидронефрозе. Пальпация почек по Образцову — Стражеско сводится к трем моментам, из которых первым является правильная установка врачом рук.
Пальпация почек бимануальная, левая рука активно подает вперед поясничную область, чем приближает почку к правой руке.
При этом врач получает представление о толщине, форме, болезненности нижнего края, а при значительном увеличении или опущении почки врач, продвигая пальцы правой руки вверх, может ощущать верхний полюс и почку двумя руками (метод баллотирования). Этот метод заключается в том, что левой рукой наносят отрывистые толчки, передающиеся через почку, на правую руку. При не увеличенной и не опущенной почке ощущение баллотирования получить не удается. В патологических же случаях этот метод дает возможность судить о форме, величине, консистенции и чувствительности почки.
Шаг четвертый: Методика пальпации почек в положении больного стоя аналогична описанной. Применяя ее, у лиц астенической конституции, а также у худых, истощенных людей, можно прощупать опущенную почку легче, чем в положении лежа. По Стражеско различают три степени опущения почки (нефроптоз). При первой степени почка пальпируется на 1/3 или половину своей величины. При второй степени опущения почка прощупывается вся целиком, она хорошо подвижна, но все же не смещается за линию позвоночника. При третьей степени опущенная почка при пальпации легко передвигается в брюшной полости, заходя за линию позвоночника в противоположную сторону. Эта степень опущения почек чаще бывает двусторонней.
Шаг пятый: Этот метод вследствие топографических особенностей расположения почек не имеет диагностического значения.
Шаг шестой: Метод поколачивания был предложен Пастернацким преимущественно для распознавания почечнокаменной болезни и носит его имя. Метод поколачивания выполняется следующим образом. Врач правой рукой наносит легкие удары по тыльной поверхности левой руки, наложенной на поясницу, при этом почка испытывает сотрясение и при наличия в ней камней больной ощущает боль. В этих случаях говорят, что у больного имеется положительный симптом Пастернацкого. Диагностическая ценность метода снижается ввиду появления у больного болей не только при почечнокаменной болезни, но и при миозитах, радикулитах, изменениях в позвоночном столбе.