Диагностика бронхолегочных заболеваний

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОСМОТРА

Шаг первый: Первое, что врач должен выяснить у больных с заболеваниями дыхательной системы -это жалобы больного, которые делятся на основные и второстепенные. К основным жалобам относятся: одышка (крайняя степень одышки - удушье), кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Больные с патологией легких могут не предъявлять активных жалоб на одышку, поэтому необходимо целенаправленно расспрашивать их. При наличии одной из вышеперечисленных жалоб необходимо выяснить у больного наличие или отсутствие остальных. Каждая жалоба больного должна тщательно детализироваться по следующей схеме (или алгоритму).

Причины легочной одышки:- Механические (опухоль, инородное тело в дыхательных путях, сдавление легкого жидкостью, находящейся в плевральной полости).

- Уменьшение воздушности легочной ткани в резуль- тате воспалительных процессов в легком, инфаркта легкого, что приводит к уменьшению дыхательной поверхности.

- Эмфизема легких.

Очень сильная, граничащая с асфиксией и внезапно наступающая одышка, называется удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой. (Например, бронхиальная астма, сердечная астма). Причинами одышки у легочных больных могут быть препятствия для прохождения воздуха в верхние дыхательные пути, здесь затруднен вдох (инспираторная одышка); сужение мелких бронхов и бронхиол, препятствует движению воздуха из альвеол с затруднением фазы выдоха (экспираторная одышка); значительное уменьшение дыхательной поверхности легких, её эластичности (смешанная одышка).

Кровохарканье - выделением крови с мокротой во время кашля. Выясняется продолжительность, количество выделяемой с мокротой крови. Большое количество крови, ниспадающие в полость дыхательных путей через разрыв крупного сосуда и выделяемые с кашлем в виде кровавой струи, носят название легочного кровотечения.

Кровохарканье наиболее часто наблюдается при и кавернозной форме туберкулеза, бронхоэктатической болезни ,опухолях легких.

Кашель-это сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. При наличии жалоб на кашель нужно выяснить его характер, продолжительность, время появления, громкость, тембр.

Ритм:Кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе покашливание. Наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков. Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками (легочно-бронхиальный кашель). Приступообразный кашель - при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхиальной астме, легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов.

По тембру:Короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало крупозной пневмонии). Лающий кашель (набухание голосовых связок, сдавление трахеи опухолью или зобом, поражение гортани или истерия). Сиплый кашель (воспаление голосовых связок). Беззвучный кашель (изъязвление голосовых связок, отек голосовых связок, резкая общая слабость).

По характеру:Сухой кашель (без выделения мокроты). Влажный кашель ( с мокротой).

По времени появления:Утренний кашель (хроническое воспаление верхних дыхательных путей). Вечерний кашель (бронхиты, пневмония). Ночной кашель - связан с ночным повышением тонуса блуждающего нерва (туберкулез легких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

По условиям, при которых возникает или по явлениям, которыми сопровождается:

Кашель, возникающий при перемене положения тела, наблюдается при наличии в легком полости (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, гангрена легкого, кавернозный туберкулез)- содержимое полости в определенном положении выделяется в бронх и откашливается(обращая внимание на то, при каком положении появляется кашель, можно установить локализацию полости).

Кашель, возникающий при приеме пищи - наблюдается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом.

Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты («полным ртом»)- характерен для опорожнения полости.

Кашель, сопровождающийся рвотой - при коклюше у детей, при фарингите(из-за раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой).

При наличии мокроты необходимо выяснить ее характер, количество, время выделения (утро, вечер, ночь), положение больного, в котором наблюдается лучшее отхождение мокроты. Кашель может быть постоянным и периодическим, громким, лающим (например, при коклюше) тихим, коротким.

Боли в грудной клеткеразличают по происхождению, локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации. При возникновении жалоб надо также описать условия возникновения и купирования боли.

Чувство саднения, жжения за грудиной, которые можно расценивать как эквивалент боли, характерны, в частности, для острого трахеита или трахеобронхита и других заболеваний. Такие боли возникают далеко не всегда, даже при значительном по протяженности поражении трахеи. Они инеинтенсивны, усиливаются или появляются при кашле и не изменяются при дыхании.

Тупые неинтенсивные боли, локализующиеся в нижнебо- ковых отделах грудной клетки (мышечные боли) нередко появляются у больных с приступами мучительного надсадного кашля и зависят от перенапряжения дыхательных мышц. Эти боли усиливаются или появляются при длительных приступах кашля и не усиливаются при медленном глубоком вдохе.

Наиболее важное диагностическое значение имеют интенсивные плевральные боли, возникающие при воспалении плевральных листков (сухом плеврите). Запомните: Плевральные боли резко усиливаются при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону, что увеличивает трение воспаленных плевральных листков.

Эти боли нередко приходится дифференцировать с болями, обусловленными межреберной невралгией. В последнем случае боли также могут быть острыми, достаточно интенсивными, но они обычно усиливаются при сгибании пациента в больную сторону.

Второстепенные жалобы: к ним относятся повышение температуры тела, потливость, общая слабость, снижение аппетита и т.п.

Шаг второй: В анамнезе у больных с заболеваниями легких необходимо выявить начало заболевания (острое - при крупозной пневмонии, постепенное - при экссудативном плеврите, туберкулезе, раке легких), легочные заболевания, предшествовавшие данному, степень выздоровления после них, контакт с легочными больными; охлаждение перед заболеванием и эпидемиологические условия во время заболевания (гриппозные пневмонии), условия работы и быта; профессиональные вредности; наклонность к легочным заболеваниям в семье (туберкулез, бронхиальная астма).

Шаг третий: Большое число симптомов, указывающих на патологию органов дыхания, можно выявить уже при общем осмотре. Нередко выявляется вынужденное положение больного (например, ортопное - во время приступа бронхиальной астмы).

Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза, особенно заметного на лице, верхней половине туловища, конечностях.

У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто выявляется утолщение концевых фаланг рук и ног (симптом барабанных палочек) с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стекол.

Осмотр грудной клетки. Схема осмотра грудной клетки: оценку формы грудной клетки, оценку симметричности грудной клетки, характеристику дыхания, измерение окружности грудной клетки.

Форма грудной клетки определяется по ряду признаков:состояние над и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднее-заднего и бокового размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке.

-эмфизематозная - укороченная, резко расширенная, бочковидная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, высоко поднятыми плечами, короткой шеей. Такая форма грудной клетки встречается при приступе бронхиальной астмы, при эмфиземе легких.

Симметричность грудной клетки:

- оценивают вначале при спокойном дыхании спереди и сзади при прямом и боковом освещении;

- отмечают наличие выбухания или западения одной из половин грудной клетки.

Шаг четвертый: Оценки частоты, ритма, типа и глубины дыхания. Тип дыхания. Частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 16-20 в минуту, у новорожденного 40-45 в минуту. С возрастом частота дыхательных движений урежается.

- Дыхание Куссмауля (глубокое дыхание с частым ритмом)

- Периодическое дыхание Биота (ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются через равные отрезки времени с дыхательными паузами)

- Периодическое дыхание Чейн - Стокса (при этом типе дыхания после продолжительной (до1мин) дыхательной паузы сначала появляется поверхностное дыхание, которое, постепенно углубляясь, становится шумным, достигает максимума на 5-7 вдохе, затем снова убывает до паузы).

- Дыхание Грокка (волнообразное дыхание без дыхательных пауз).

Шаг пятый: При проведении пальпации следует неукоснительно соблюдать следующие правила. Врач сидит справа от больного лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки врача должны быть теплыми, сухими с остриженными ногтями, движения рук - плавными, всякое усиление давления - постепенным.

Определение болезненности грудной клетки:проводится в положении больного сидя или стоя. Пальпацию проводят двумя руками, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Последовательно пальпируют надключичные области. Пальпируют ключицы. Затем пальпируют подключичные области. Пальпируют грудину. Пальпируют ребра и межреберные промежутки. Затем боковые отделы грудной клетки. Далее пальпируют надлопаточные области. Пальпируют межлопаточные области. Пальпируют подлопаточные области. При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста обломков ребер, крепитации и т.д.), при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленный поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами. Определение болезненности остистых отростков и паравертебральных областей лучше проводить большим пальцем правой руки.

Определение эластичности грудной клетки: Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Производят надавливание преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер. Далее проводят сдавление в боковом направлении.

Определение голосового дрожания - это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук "р" на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют ладонями обеих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных областях. Просят больного произнести слово "тридцать три", "трактор". Затем располагают руки в подключичных областях и больной также произносит слово "тридцать три". Далее руки ставят на боковые отделы грудной клетки. После чего пальпируют надлопаточные, межлопаточные, подлопаточные области и во всех случаях просят больного произнести слово содержащее звук "р" ("тридцать три""трактор"). В норме голосовое дрожание, возникающее в результате колебаний голосовых связок, проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки справа и слева. Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе.

Голосовое дрожание усиливается с одной стороны при долевом, часто при очаговом воспалительном уплотнении, полости в легком, соединенной с бронхом, и компрессионном ателектазе (выше уровня жидкости).

При повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) наблюдается двухсторонее (одинаковое) ослабление голосового дрожания. При сужении бронхов (без сопутствую щей эмфиземы легких или воспалительного уплотнения легочной ткани) голосовое дрожание не изменено.

Шаг шестой: Перкуссия – это нанесение перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

В основе перкуссии лежат физические явления. Известно, что при нанесении удара по любому предмету, последний, выходит из равновесия, при этом возникают колебания, которые могут быть зарегистрированы в виде звуковых волн различной амплитуды, частоты и продолжительности. Различают перкуссию сильную (глубокую), тихую и тишайшую (поверхностную), соразмеримую с силой наносимого перкуторного удара и проводимостью пальца-плессиметра.

Продолжительность перкуторного звука стоит в зависимости от следующих условий:

1. от амплитуды звуковых колебаний, возникших в начале перкуссии;

2. от плотности и напряжения перкутируемого органа.