Протромбиновый индекс (ПИ), Международное Нормализованное отношение (МНО)

Определяется по методу Quick и в норме составляет 80-100%. ПИ уменьшается при снижении уровня фибриногена, протромбина и некоторых других факторов свертывания, при дефиците витамина К, при лечении антикоагулянтами, при тяжелых заболеваниях печени (т.к. протромбин синтезируется в печени), при механической желтухе (когда нарушается всасывание витамина К). ПИ увеличивается при обезвоживании, полицитемии, тромбоэмболических состояниях, при ряде онкологических заболеваний, при лечении антигистаминными препаратами, кортикостероидами. Нормальный ПИ может определяться и при выраженной коагулопатии.

ПИ используется для контроля лечения непрямыми антикоагулянтами, для получения данных о синтетической функции печени, для диагностики ДВС-синдрома (вместе с определением уровня фибриногена и других показателей).

В настоящее время для контроля за антикоагулянтной терапией расчитывается Международное Нормализованное отношение (МНО), представляющее собой отношение протромбинового времени исследуемой плазмы к протромбиновому времени стандартной плазмы плазмы с учетом международного индекса чувствительности. Величина МНО прямо пропорциональна степени достигнутой антикоагуляции. Терапевтический уровень антикоагуляции, при которой имеет место оптимальной соотношение эффективности лечения и риска кровотечений, достигается при МНО = 2,0-3,0.

ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СОСУДИСТО- ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА

Время кровотечения (ВК)

Данный показатель зависит от числа и функции тромбоцитов и от проницаемости капилляров. По методу Дьюка (укол в мочку уха) норма составляет 2-3 минуты.

Удлинение В К наблюдается при:

· тромбоцитопении (особенно, когда количество тромбоцитов меньше 60х10⁹/л);

· наследственных нарушениях функции тромбоцитов;

· приобретенных нарушениях функции факторов плазмы вследствие назначения антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), антибиотиков и антимикробных средств (пенициллины, цефалоспорины, нитрофураны), анестетиков и др.;

· уремии;

· ДВС-синдроме;

· болезнях паренхимы печени;

· лейкозах, гипоплазии костного мозга.

Ретракция (сокращение) кровяного сгустка

Благодаря контрактильному белку тромбостенину и АТФ происходит уплотнение фибриновых нитей и выдавливание, сыворотки из сгустка. Ретракция начинается через 30-60 минут после начала образования сгустка и полностью завершается через 24 часа. Отношение объема выделенной сыворотки к объему взятой на исследование крови является индексом ретракции и в норме составляет 0,3 - 0,5. Снижение ретракции наблюдается при тромбоцитопении.

Исследование костного мозга

Морфологический состав крови не всегда в достаточной мере отражает изменения, происходящие в кроветворных органах. Более информативным в таких случаях является исследование костного мозга. С целью прижизненного исследования костного мозга в 1928 году М.И. Аринкин предложил стернальную пункцию. Благодаря технической простоте и малой травматичности этот метод применяется почти при всех гематологических заболеваниях. Для этой цели пользуются иглой Кассирского. Короткая толстостенная игла с мандреном и щитком-ограничителем, предохраняющим от глубокого проникновения.

Техника проведения стернальной пункции:

1. собирают иглу Кассирского, поставив щиток на расстояние 0,5-1 см от поверхности кожи (в зависимости от возраста пациента и толщины подкожной жировой клетчатки);

2. после обработки кожи и анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,5% раствором новокаина производят прокол мягких тканей над телом грудины на уровне II—III межреберья (или над ее рукояткой), прокалывают наружную пластинку грудины до ощущения провал иглы;

3. вынимают мандрен, к игле присоединяют сухой 10-20 г шприц с тугим поршнем, насасывают в него примерно 0,5-1 мл костного мозга (при аспирации, даже после анестезии, пациент испытывает кратковременную боль — косвенный признак удачного прокола);

4. шприц вместе с иглой Кассирского вынимают из грудины, место прокола фиксируют спиртовым шариком;

5. пунктат из шприца выдавливают на часовое стекло, отыскав мелкие крупинки костного мозга, осторожным раздавливанием и размазыванием их приготавливают мазки.

В лаборатории мазки фиксируют и окрашивают. Подсчет ведут на 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму. Миелограмма может выявить нарушение созревания клеток: нарушение созревания красного, белого ростков, тромбоцитарного ростка, появление патологических форм (таблица 1)

Таблица 1. Морфологическая картина стернального пунктата

Клеточные элементы	Пределы нормальных колебаний,%
Недифференцированные бласты	0,1-1,1
Миелобласты	0,2 -1,7
Нейтрофильные:
промиелоциты	1,0 -4,1
миелоциты	7,0 - 12,2
метамиелоциты	8,0-15,0
палочкоядерные	12,8-23,7
сегментоядерные	13,1-24,1
Все нейтрофильные элементы	52,7 - 68,9
Эозинофилы всех генераций	0,5 - 5,8
Базофилы всех генераций	0-0,5
Все эритрокариоциты	14,5-26,5
Эритробласты	0,2- 1,1
Пронормобласгы (пронормоциты)	0,1 - 1,2
Нормобласты (нормоциты):
базофильные	1,4-4,6
полихроматофильные	8,9-16,9
оксифильные	0,8 - 5,6
Моноциты	0,7-3,1
Лимфоциты	4,3 - 13,7
Плазматические клетки	0,1-1,8
Ретикулярные клетки	0,1-1,6
Мегакариоциты	0-0,6
Число миелокариоцитов (тыс. в 1 мкл.)	41,6-195,2
Число мегакариоцитов (тыс. в 1 мкл.)	20-100
Лейкоэритробластическое соотношение	2,1-4,5
Индекс созревания:
эритроцитов	0,7 - 0,9
нейтрофилов	0,5-0,9

Помимо грудины костный мозг можно извлечь из подвздошной кости. Кроме того, в гематологии достаточно широко используется метод трепанобиопсии, который дает более точные сведения о составе костного мозга. Специальную иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вырезают столбик с костномозговой тканью, из которой делают гистологические препараты. В них сохраняется структура костного мозга, а отсутствие примеси крови позволяет оценить его клеточность и выявить очаговые и диффузные изменения в нем.

В диагностике заболеваний системы крови большое значение имеет также биопсия лимфоузлов, которая показана при стойком выраженном увеличении лимфоузлов. Биопсия лимфоузлов производится с соблюдение правил асептики и антисептики при помощи инъекционной иглы, надетой на 10-граммовый шприц. Из полученного пунктата готовят мазки, в которых определяют характер изменений клеточного состава, что позволяет уточнить диагноз ряда заболеваний - хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастазы опухоли и т.д.

Наряду с указанными методами исследований в диагностике, диф ференциальной диагностике и классификации гемобластозов (опухо­левых заболеваний кроветворной системы) должное место отводится цитохимическим исследованиям и методам иммунофенотипирования.

Цитохимические методы диагностики предполагают проведение спе­цифических реакций на активность тех или иных клеточных фермен­тов (пероксидаза, щелочная и кислая фосфатазы и др.), обнаружение липидов, гликогена и др. метаболитов с использованием определен­ных реактивов и красителей. В качестве материала для исследований служат фиксированные мазки кро­ви и костного мозга. Использование этих методов особенно важно при определении принадлежности незрелых (бластных) клеток к той или иной клеточной линии, когда морфологическая идентификация клеток затруднена.

Цитохимические методы исследования:

u 1. Реакция на пероксидазу

u 2. Реакция на кислую фосфатазу

u 3. Реакция на неспецифические эстеразы

u 4. Реакция на липиды

u 5. Реакция на сложные углеводы

Под иммунофенотипированием подразумевается определение диф- ференцировочных антигенов — CD-антигенов (от cluster differentiation— кластер дифференцировки) на поверхности и в цитоплазме опухоле­вых клеток с помощью моноклональных антител (МКА).

Глава III ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Анемия (в переводе с греческого означает «бескровие») - это уменьшение количества эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови, ведущее к нарушению доставки крови к тканям (гипоксии).

Многие анемии характеризуются не только количественными изменениями состава красной крови. Нередко им сопутствует ряд качественных изменений в структуре эритроцитов и строении молекул гемоглобина, что еще больше отражается на транспортной функции крови и состоянии тканевого дыхания.

При анемиях, независимо от причины, развивается та или иная степень гипоксии тканей, что и обуславливает общую для них симптоматику: жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, головные боли, нарушение сна, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышку, сердцебиение, боли в области сердца.

При объективном исследовании больного выявляют бледность кожных покровов и слизистых, тахикардию, нарушения ритма, систолический шум на верхушке сердца и сосудах, глухость тонов, расширение границ относительной тупости сердца влево.

Однако эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться и при других заболеваниях.

При анемии любого происхождения наблюдается ряд компенсаторных процессов в организме, которые частично устраняют или облегчают ее

последствия:

· возрастает интенсивность кровообращения - увеличивается ударный и минутный объем крови, возникает тахикардия, нарастает скорость кровотока;

· происходит перераспределение крови, мобилизация ее из «депо» (печень, селезенка, мышцы), ограничивается кровоснабжение периферических тканей, за счет чего увеличивается кровоснабжение жизненно важных органов;

· усиливается утилизация кислорода тканями, возрастает роль анаэробных процессов в тканевом дыхании.