Глава II Методы исследования в клинической 11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

Государственный медицинский университет г.Семей

Жумадилова З.К.

Каскабаева А.Ш.

Хайбуллина А.И.

Петрова Ю.В.

Кусаинова А.А.

Алгоритмы диагностики и лечения гематологических заболеваний с позиции доказательной медицины.

Учебно-методические пособие

Семей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

Государственный медицинский университет г.Семей

Жумадилова З.К.

Каскабаева А.Ш.

Хайбуллина А.И.

Петрова Ю.В.

Кусаинова А.А.

Алгоритмы диагностики и лечения гематологических заболеваний с позиции доказательной медицины.

Учебно-методические пособие

Семей

УДК 616.15-07-08(075.8)

ББК 54.11

А45

Рецензенты:

Л.К.Каражанова–зав.кафедрой интернатуры по терапии ГМУ г.Семей, д.м.н., профессор.

А.К.Ахметова-доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины ГМУ г.Семей, к.м.н.

А45Алгоритмы диагностики и лечения гематологических заболеваний с позиции доказательной медицины. Учебно-методическое пособие/ З.К.Жумадилова, А.Ш.Каскабаева, А.И.Хайбуллина, Ю.В.Петрова, А.А.Кусаинова. – Семей. – 2015год. – (5 печатных листов)78с.

ISBN 978-601-248-690-2

Учебно-методическое пособие по дисциплине «Внутренние болезни», посвящено вопросам этиологии, патогенеза, клинической симптоматики и лечения гематологических больных с позиции доказательной медицины. Пособие предназначено для студентов 4 курса общемедицинского факультета.

УДК 616.15-07-08(075.8)

ББК 54.11

Утверждено и разрешено к печати решением Учебно-методического совета Государственного медицинского университета г.Семей.

Протокол №5 от 28.05.2015г.

ISBN 978-601-248-690-2© З.К.Жумадилова, 2015год.

Перечень сокращений

ОПН острая почечная недостаточность

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

РНК рибонуклеиновая кислота

МКА моноклональные антитела

ЦП цветной показатель

АД артериальное давление

СОЭ скорость оседания эритроцитов

ЦНС центральная нервная система

КСФ	колониестимулирующие факторы
ЭП	эритропоэтин
ОЖСС	общая железосвязывающая способность плазмы
ГА	гемолитические анемии
РЭС	ретикулоэндотелиальная система
Г-6-ФДГ	глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
АИГА	аутоиммунная гемолитическая анемия
ОЛЛ	острый лимфобластный лейкоз
ТКМ	трансплантация костного мозга
ДВС	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ВС	время свертывания
ВК	время кровотечения
ПИ	протромбиновый индекс
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ПИ	протромбиновый индекс
МНО	Международное Нормализованное отношение

ОГЛАВЛЕНИЕ

Перечень сокращений 4

Введение 6

Глава I Кроветворение 8

Глава II Методы исследования в клинической 11

Гематологии

Глава III Основные клинические синдромы 31

1. Анемический синдром 31

Мелопролиферативный синдром и лимфопролиферативный синдром 32

Геморрагический синдром 33

Глава IV Основы частной патологии системы крови 34

1. Анемии 34

1.1. Железодефицитная анемия 36

Мегалобластная анемия 43

Апластическая анемия 46

Гемолитическая анемия 47

Лейкозы 51

Острый лейкоз 51

Хронический миелолейкоз 58

Хронический лимфолейкоз 60

Ситуационные задачи по гематологии 64

Ответы к ситуационным задачам по гематологии 67

Тестовые задания по гематологии 69

Эталоны ответов к тестовым заданиям 75

Рекомендуемая литература 76

Введение

Распознавание характера заболеваний кроветворной системы основы­вается не только на знании конкретных нозологических форм пораже­ния этой системы, но и глубоком понимании патофизиологических механизмов заболеваний внутренних органов. Особенно это важно на раннем этапе диагностики для определения объема необходимых ис­следований и определения тактики лечения.

Не так уж много симптомов, характерных для заболеваний крове­творной системы. Это, в первую очередь, малокровие, повышенная кро­воточивость, увеличение лимфатических узлов, селезенки, а иногда и печени. Решающими в диагностике все же являются изменения, вы­являемые при исследовании периферической крови и костного мозга. Каждый симптом подлежит тщательному анализу.

Малокровие может быть проявлением не только поражения кост­ного мозга, но и целого ряда заболеваний внутренних органов. При­чиной малокровия могут быть кровотечения, злокачественные ново­образования, хронические заболевания почек, сопровождающиеся нарушением выработки эритропоэтина, хронические инфекции, голо­дание. Кровотечениями осложняются такие заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертрофический га­стрит Менетрие, неспецифический язвенный колит, геморрой, злока­чественные заболевания желудочно-кишечного тракта. Частой причи­ной анемии являются маточные кровотечения. Только полноценный анализ состояния больного малокровием позволит установить истин­ную причину этого состояния.

Нередко первичным признаком развивающегося заболевания бы­вает повышенная кровоточивость, которая может являться следствием поражения костного мозга с нарушением функции его мегакариоци- тарного ростка, что имеет место при лейкозах, апластической анемии, лучевой болезни, аутоиммунных процессах. В других случаях кровото­чивость обусловлена поражением сосудистой системы (геморрагичес­кий васкулит, болезнь Рандю-Ослера) или же нарушением процесса свертывания крови, что характерно для гемофилии и диссеминирован­ного внутрисосудистого свертывания.

Лимфатические узлы увеличиваются не только при хроническом лимфолейкозе и лимфогранулематозе, но и при туберкулезе, метаста­зах злокачественной опухоли желудка, легких, при саркоидозе Бека, лимфомах. Решающим в распознавании сущности поражения лимфа­тических узлов является их биопсия.

Увеличение селезенки характерно как для лейкозов, так и для пор­тальной гипертонии, малярии, септических состояний.

Распознавание характера поражения кроветворной системы значи­тельно облегчается при анализе изменений, выявляемых при исследо­вании периферической крови и костного мозга. Следует обращать вни­мание не только на количественное изменение этих показателей, что само по себе очень важно, но и на качественные изменения формен­ных элементов крови.

При оценке состояния эритропоэза важен не только сам факт на­личия малокровия, но и изменения цветового показателя, величины и формы эритроцитов. Так, гипохромия характерна для железодефи­цитных состояний, а макро- и мегалоцитоз — для дефицита витамина В₁₂, микросфероцитоз — для гемолитической анемии, серповидные эритроциты — для гемоглобинозов.

Появление в периферической крови незрелых форм гранулоцитар- ного ряда (метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) или даже бластных форм свойственно лейкозам. Диагностическое значение имеет также абсолютное преобладание лимфоидных элементов или же появ­ление атипичных форм.

При анализе миелограммы оценивается общее количество миело- кариоцитов и мегакариоцитов, а также соотношение между клетками миелоидного и эритроидного рядов, количество лимфоидных элемен­тов. Производится оценка созревания клеток миелоидного и эритроид­ного рядов. Детали этих изменений будут приведены при описании нозологических форм. В учебном пособии изложены клиника, диа­гностика и принципы лечения с позиции доказательной медицины наиболее часто встречающихся заболе­ваний крови в соответствии с рабочей программой обучения по дисциплине внутренние болезни для студентов 4 курса.

Глава I. Кроветворение

Кровь – жидкая ткань организма, выполняющая жизненно важные функции:

· транспорт кислорода, необходимого для осуществления окислительно-восстановительных, энергетических процессов,

· транспорт пластических и биологически активных веществ,

· выведение углекислого газа и других метаболитов,

· защитную функцию,

· гемостатическую функцию (тромбообразование) и ряд других.

Кровь способствует интеграции отдельных органов и систем в единую систему. Состоит кровь из жидкой части (плазмы) и клеточных (форменных) элементов, на которые приходится 35-45% ее объема. Количество крови у мужчин составляет в среднем 5200 мл, у женщин 3900 мл. Увеличение объема крови носит название общей гиперволемии, уменьшение – общей гиповолемии. Клетки крови постоянно обновляются в течение всей жизни. Так, обновление эритроцитов происходит в течение 4 месяцев, тромбоцитов – в течение недели, гранулоцитов – в течение нескольких часов.

Рисунок 1. Кроветворные органы и ткани человека

Центральные

1.красный костный мозг

2.тимус

Периферические

3А нёбные миндалины

3Б трубные миндалины

3В пейеровы бляшки

3Г в стенке червеобразного отростка - лимф.узелки

4.лимфатические узлы

5.селезенка

У взрослых кроветворение (гемопоэз) происходит в основном в полости всех трубчатых и плоских костей, в так называемом стромальном микроокружении. Стромальное микроокружение образуют клетки: эндотелиальные, адвентициальные, ретикулярные, макрофаги, жировые, остеокласты, остеоциты. Внеклеточный матрикс стромального микроокружения образуют различные нерастворимые белки: глюкозоаминогликаны, протеогликаны, фибронектин, гликопротеины, а также коллагеновые и эластичные волокна, образующие пространство, в котором располагаются тяжи кроветворных клеток.

Родоначальные стволовые кроветворные клетки находятся в костном мозге. Именно они, согласно унитарной теории кроветворения, дают начало всем форменным элементам путем последовательной дифференцировки. Стволовая клетка - понятие не морфологическое, а функциональное. Основным признаком стволовой клетки считают пролиферативный потенциал, достаточный для полного восстановления собственного кроветворения после его депрессии.

Конечными элементами основных 8 линий гемопоэза являются эритроциты, базофилы, эозинофилы, нейтрофильные гранулоциты, мегакариоциты, моноциты и лимфоциты Т и В.

Клетки-предшественники Т- и В-лимфоцитов вначале образуются в костном мозге, а окончательно дифференцируются в тимусе (Т- лимфоциты) и селезенке, лимфатических узлах, Пейеровых бляшках ( В-лимфоциты).

Регуляция эритропоэза осуществляется:

· стволовыми кроветворными клетками;

· гемопоэтическим стромальным микроокружением, синтезирующим так называемые колониестимулирующие факторы (КСФ), необходимые для деления и дифференцировки кроветворных клеток.

· Эритропоэтином (ЭП), образующимся в перитубулярных клетках почек. Синтез ЭП связан с уровнем оксигенации, при гипоксии активируется система, стимулирующая синтез ЭП.

Основным элементом, обеспечивающим физиологический гемопоэз, является железо. Обмен железа в организме происходит в условиях динамического равновесия между процессами синтеза эритроцитов (эритропоэз) и физиологического их распада (эритродиерез). (Схема 1.) Всего в организме взрослого человека содержится 2-5 г железа, в расчете на 1 кг массы тела в среднем 55 мг/кг у мужчин и 45 мг/кг у женщин. Распределено железо в составе: гемоглобина – около 70%, миоглобина – 5-10%, железосодержащих ферментов – 0,05%, транспортное железо 0,1- 0,2%, остальное – примерно одна треть – приходится на запасное (депонированное) железо (ферритин, гемосидерин).

Эритроциты

У здорового человека содержание эритроцитов в периферической крови колеблется от 4 до 5х10¹²/л. Минимальным (когда человек еще может жить) является количество эритроцитов около 1 х 10^|2/л. Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней.

Эритроцитоз

Эритроцитозом называется увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Эритроцитоз может быть:

абсолютным, когда вследствие активизации эритропоэза увеличивается масса циркулирующих эритроцитов;

относительным, когда вследствие уменьшения объема плазмы происходит сгущение крови.

Абсолютный эритроцитоз может быть:

первичным, при истинной полицитемии (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза-Ослера), характеризующейся гиперплазией костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка. Данное заболевание относится к группе доброкачественных миелопролиферативных заболеваний;

вторичным:

- на почве гипоксии (гипоксический эритроцитоз жителей высокогорья; гипоксический эритроцитоз больных с тяжелыми заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы);

- опухолевые эритроцитозы (опухоли почек, сосудистые опухоли, опухоли желез внутренней секреции).

- к вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина, приводят: рак паренхимы почки, гидронефроз, поликистоз почек, рак паренхимы печени. Повышенной продукцией эритропоэтина объясняют и доброкачественный семейный (наследственный) эритроцитоз.

- вторичный эритроцитоз, связанный с избытком андрогенов в организме, возникает при феохромоцитоме, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга.

К относительному эритроцитозу приводят: потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм.

Лейкоциты

У здорового человека в периферической крови содержится 4-9x10⁹ /л лейкоцитов. Физиологически число лейкоцитов минимально утром и увеличивается к вечеру. Лейкоциты являются элементом крови, быстро реагирующим на различные внешние воздействия и изменения внутри организма.

Лейкоцитозом называется увеличение числа лейкоцитов в периферической крови выше нормального уровня. Лейкоцитоз редко характеризуется пропорциональным увеличением числа лейкоцитов всех видов (например, лейкоцитоз при сгущении крови). В большинстве случаев имеется увеличение числа какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины "нейтрофилез", "лимфоцитоз" "эозинофилия", "моноцитоз", "базофилия".

Физиологический лейкоцитоз наблюдается:

· После приема пищи. Данную закономерность необходимо учитывать при взятии крови на анализ.

· Во второй половине дня, что объясняется нормальным биоритмом.

· При физической нагрузке. Нормализация количества лейкоцитов происходит через несколько часов после окончания нагрузки.

· При беременности.

· При эмоциональных напряжениях.

· После ультрафиолетового облучения.

Патологический лейкоцитоз может быть:

1.Бластоматозным - за счет стойкой, бластоматозной гиперплазии лейкопоэтического аппарата костного мозга или лимфатических узлов. Она характеризуется омоложением белых клеток и неуклонным ростом числа патологических лейкоцитов в периферической крови. Наблюдается при лейкозах.

2.Реактивный лейкоцитоз. Наблюдается ответная реактивная гиперплазия лейкопоэтической части кроветворной системы с выделением в периферическую кровь молодых лейкоцитов. Подобная гиперплазия носит временный характер, исчезает после ликвидации причины. Реактивный лейкоцитоз характерен для:

· инфекционно-воспалительных заболеваний (аппендицит, холецистит, пневмония и т.д.);

· септических процессов;

· инфаркта миокарда;

· коллагенозов (ревматизм);

· инфекционного мононуклеоза;

· последствий воздействия токсических веществ при отравлении мышьяковистым водородом, нитробензолом, угарным газом;

· воздействия ионизирующей радиации в первой его стадии (большие дозы) и при длительном влиянии (малые дозы).

Высокие степени лейкоцитоза с омоложением состава лейкоцитов называются лейкемоидныими реакциями.

Лейкопения(уменьшение количества лейкоцитов) может быть физиологической и патологической.

Физиологическая лейкопения наблюдается при преобладании тонуса блуждающего нерва, что наблюдается во время сна, при гипнотических состояниях, упадке общего тонуса, голодании, у лиц с повышенной чувствительностью простой укол кожи пальца может вызвать лейкопению.

Патологическая лейкопения наблюдается при: угнетающем действии токсинов (брюшной тиф, бруцеллез); вирусных инфекциях (грипп, корь, краснуха, вирусные гепатиты); коллагенозах (системная красная волчанка); поражении селезенки, в частности, при синдроме гиперспленизма; при инфекционных заболеваниях, для которых характерен лейкоцитоз, лейкопения может служить показателем наступившего угнетения кроветворения, что в свою очередь является критерием пониженной реактивности организма; воздействии на кроветворные органы лекарственных препаратов - амидопирина, сульфаниламидов.

Все перечисленные формы лейкопении относятся к группе функциональных лейкопений, когда костный мозг по своему клеточному составу полноценен, но функционально угнетен.

Лейкопения органического происхождения наблюдается при гипоплазии или; аплазии гранулоцитарного ростка костного мозга. Такая лейкопения выявляется при гематологических заболеваниях (агранулоцитозе, гипопластической или апластической анемии), характеризуется жировым перерождением костного мозга. Гипоплазия или аплазия костного мозга возникает также в результате токсического действия ядов или ионизирующей радиации.

Лейкоцитарная формула

Процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой.

Нейтрофилы

Наибольший процент (50-70 %) составляют нейтрофильные гранулоциты, среди которых выделяют сегментоядерные нейтрофилы (47-72 %) и палочкоядерные (1-6 %).

Гранулоциты живут от 3 до 9 суток. 60 % общего числа нейтрофилов находятся в костном мозге, составляя костномозговой резерв, около 40% -в других тканях и лишь менее 1%-в периферической крови. Нейтрофильные гранулоциты являются фагоцитами, способными переваривать бактерии и грибы. Кроме того, эти клетки продуцируют белок, связывающий витамин В₁₂.Именно поэтому при заболеваниях с высоким содержанием нейтрофилов (например, при хроническом миелолейкозе) в сыворотке крови значительно повышено содержание витамина В₁₂.

Нейтрофилез - это увеличение содержания нейтрофилов выше 6х10⁹/л.

Нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается при:

1.Острых бактериальных инфекциях:

· локализованных (абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония (особенно крупозная), острый пиелонефрит, менингиты, ангины, острый холецистит и др.);

· генерализованных (септицемия, перитонит, холера и др.).

2.Воспалениях или некрозе тканей (инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, злокачественная опухоль с распадом, острая атака ревматизма).

3.Интоксикациях:

· экзогенных (свинец, змеиный яд, вакцины - чужеродный белок);

· эндогенных (диабетический ацидоз, уремия).

4.Лекарственных воздействиях (кортикостероиды, препараты лития, камфора).

5.Миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз, истинная эритремия, остеомиелофиброз).

6.Злокачественных опухолях (желудка, бронхогенный рак)

7.Острых геморрагиях.

Нейтрофилъный сдвиг влево — это омоложение состава нейтрофилов, появление незрелых форм: увеличение процента палочкоядерных клеток, появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов, промиелоцитов, а иногда даже миелобластов.

Нейтрофилъный сдвиг вправо характеризуется преобладанием зрелых форм нейтрофилов (сегментоядерных) с пятью-шестью сегментами.

Нейтрофилез большое диагностическое значение:

· небольшой нейтрофилез с небольшим сдвигом влево указывает на легкую форму инфекционного или гнойно-воспалительного заболевания (чаще ограниченного);

· значительный нейтрофилез с резким сдвигом влево (до миелоцитов) указывает на тяжелую инфекцию (перитонит, сепсис);

· значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом говорит о тяжелой септической инфекции или гнойно-воспалительном процессе при хорошей сопротивляемости организма;

· резкий нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелой септической инфекции при ослабленной сопротивляемости организма;

· высокий нейтрофилез при лейкопении является показателем тяжелой инфекции и плохой иммунной сопротивляемости организмы.

Нейтропения- это снижение содержания нейтрофилов менее 2,0х10⁹/л. Нейтропения часто служит признаком функционального угнетения костного мозга.

Кроме того нейтропения наблюдается при

· Инфекциях: бактериальных (брюшной тиф, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, туберкулез); вирусных (инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха).

· Токсическом влиянии на костный мозг с угнетением гранулоцитопоэза ионизирующей радиации, химических агентов - бензол, анилин.

· Недостатке витамина В₁₂ и фолиевой кислоты - необходимых компонентов биосинтеза тимидина в клетках костного мозга.

· Остром лейкозе (алейкемический вариант), апластической анемий.

· Спленомегалии (увеличение селезенки различного генеза) с гиперспленизмом

· Аутоиммунных процессах — системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

· После воздействия некоторых лекарственных препаратов: анальгетиков и противовоспалительных; антиаритмических (хинидин, прокаинамид); антималярийных; гипотензивных (каптоприл, эналаприл, представители нифедипинов); антибактериальных (сульфаниламиды, пенициллины, цефалоспорины).

Лимфоциты

В норме лимфоциты составляют 19-37% всех лейкоцитов в периферической крови (1,2-3,0х10⁹/л). 75% циркулирующих лимфоцитов составляют Т-лимфоциты (ответственны за клеточный иммунитет). Большую часть оставшихся лимфоцитов составляют В-лимфоциты (ответственны за синтез иммуноглобулинов).

Лимфоцитоз - это увеличение содержания абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови выше 4,0x10⁷л или свыше 37% всех лейкоцитов. Различают относительный и абсолютный лимфоцитоз.

Абсолютный лимфоцитоз сопровождает:

· вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, корь, краснуха, острый вирусный гепатит);

· хронические бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез);

· некоторые гемобластозы (хронический лимфолейкоз, лейкемические формы лимфом);

· некоторые другие заболевания (тиреотоксикоз).

Относительный лимфоцитоз возникает в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний и связан с уменьшением числа нейтрофилов в период выздоровления.

Лимфоцитопения - уменьшение количества лимфоцитов менее 19 % всех лейкоцитов в периферической крови, Лимфоцитопения наблюдается при: СПИДе, лимфогранулематозе; милиарном туберкулезе и распространенном туберкулезе лимфатических узлов; системной красной волчанке (наряду с нейтропенией); в терминальной стадии почечной недостаточности; при лечении цитотоксическими препаратами, кортикостероидами, после лучевой терапии.

Эозинофилы

В норме эозинофилы составляют 0,5-5% всех лейкоцитов в периферической крови (менее 0,4x10⁹/л). Эозинофилы живут до 2 недель. Эозинофилы способны активно фагоцитировать. Они активно перемещаются в места скопления антигенов, способны их поглощать и переносить. Эозинофилы в своих гранулах содержат вещества антигистаминного действия и с этим связано их антитоксическое действие при аллергических процессах.

Эозинофилией называется повышение содержания эозинофилов в крови выше 5%. Гиперэозинофилия характеризуется цифрами в 20-30 % и выше.

Эозинофилия наблюдается при следующих состояниях:

· При аллергии

· При глистной инвазии

· При заболеваниях, протекающих с образованием гранулем (лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, ревматизме).

· При опухолях: гемобластозах (хронический миелолейкоз, эритремия), при раке печени, опухоли яичников, матки.

· При некоторых системных заболеваниях, например, при системной красной волчанке.

· При кожных заболеваниях (экзема, псориаз).

Базофилы

В норме базофилы составляют 0-1% всех лейкоцитов в периферической крови. Базофильные лейкоциты участвуют в процессах воспаления и в аллергических реакциях

Базофилия - это увеличение содержания базофилов в периферической крови выше 1 %. Она наблюдается при хроническом миелолейкозе, эритремии, хроническом неспецифическом язвенном колите, при гипофункции щитовидной железы, злокачественных опухолях, при гриппе, ветряной оспе, туберкулезе.

Моноциты

В норме моноциты составляют 3-11% всех лейкоцитов в периферической крови.

Моноцитоз - это увеличение числа моноцитов свыше 11%. Моноцитоз является показателем развития иммунных процессов в организме, т.к. моноциты крови, мигрируя в ткани, превращаются в различные макрофаги (тканевые макрофаги, остеокласты, Купферовские клетки) и формируют систему мононуклеарных фагоцитов. Моноциты осуществляют фагоцитарную функцию.

Моноцитоз наблюдается при:

· При наличии подострой или хронической бактериальной инфекции: бактериальном эндокардите, легочном туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе;

· наличии паразитарной инфекции: малярии, лейшманиозе;

· гемобластозах: хроническом моноцитарном лейкозе, лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина), лимфоме;

· других состояниях: неспецифическом язвенном колите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, инфекционном мононуклеозе, после спленэктомии

Моноцитопения наблюдается при тяжелых септических заболеваниях, гипертоксической форме брюшного тифа.

Особое диагностическое значение имеет оценка лимфоцитарно - моноцитарного соотношения, повышающегося при легочном туберкулезе.

Тромбоциты

В норме в периферической крови содержится 180-320x10 /л тромбоцитов. Тромбоциты играют важную роль в свертывании крови. Тромбоцитопения может быть связана с нарушением процесса тромбообразования или с повышенным разрушением тромбоцитов. Опасной является тробоцитопения ниже 20 х10⁹/л.

Снижение продукции тромбоцитов может быть связано с воздействием ионизирующей радиации, химических агентов, обладающих депрессивным воздействием на костный мозг: бензола, инсектицидов (ДДТ), цитостатиков, антибиотиков (левомицетин, стрептомицин). Данные вещества угнетают синтез ДНК с нарушением процессов клеточного деления.

Кроме того, тромбоцитопения возникает при:

· лейкозах в результате глубокой опухолевой трансформации кроветворения,

· метастазировании злокачественных опухолей в костный мозг, за счет вытеснения ими мегакариоцитарного ростка,

· сепсисе и вирусемии из-за прямого токсического влияния и через иммунные механизмы,

· дефиците витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, что ведет к развитию неэффективного тромбоцитопоэза,

· повышенном потреблении тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания - ДВС-синдром).

Причины повышенной деструкции тромбоцитов:

· аутоиммунная (болезнь Верльгофа);

· вторичная: при СКВ, хроническом активном гепатите, и др.

· у новорожденных в связи с проникновением материнских аутоантител

· при гиперчувствительности к определенным лекарствам;

· под влиянием вирусной инфекции

· при алкоголизме как следствие дефицита фолиевой кислоты или гиперспленизма в результате прямого токсического действия на тромбоциты;

· при экстракорпоральном кровообращении из-за механического повреждения тромбоцитов и прилипания пластинок к поверхности искусственных клапанов;

· при болезни Маркиафавы-Микели тромбоциты имеют неполноценную мембрану и легко разрушаются в периферической крови;

· при их разрушении в увеличенной селезенке (гиперспленизм).

Тромбоцитоз - увеличение числа тромбоцитов выше 320х10⁹/ л.

Различают первичный и вторичный тромбоцитоз.

Первичный-является результатом первичной пролиферации мегакариоцитов, возникает в результате миелоидной метаплазии костного мозга, наблюдается при эритремии, хроническом миелолейкозе, миелофиброзе

Вторичный - возникает на фоне многих заболеваний: остром ревматизме, ревматоидном артрите, язвенном колите, туберкулезе, циррозе печени, остеомиелите, амилоидозе, остром кровотечении, карциноме, лимфогранулематозе, лимфоме, после спленэктомии, больших хирургических операций.

Свертывание крови

Свертывание крови представляет собой сложный ферментативный процесс, в котором кроме сосудисто-тромбоцитарного звена принимают участие так же плазменные факторы свертывающей системы:

I. - фибриноген;

II. - синтезируется в печени в присутствии витамина К;

IIа- тромбин (способствует превращению фибриногена в фибрин и агрегации тромбоцитов;

III. - тромбопластин (тромбокиназа);

IV. - катион кальция, который активирует почти все фазы свертывания;

V. - проакцелерин;

VI. или Va - акцелерин - активная форма V фактора свертывания крови;

VII. - проконвертин (образуется в печени в присутствии витамина К);

VIII. - антигемофильный глобулин А;

IX. - антигемофильный глобулин В;

X. - фактор Стюарта-Прауэра (один из основных в образовании протромбиназы крови);

XI. - фактор Розенталя (предшественник тромбопластина плазмы);

XII. - фактор Хагемана (инициатор внутрисосудистого свертывания);

XIII. - фибринстабилизирующий фактор (превращает растворимый мономер фибрина в нерастворимый полимер).

Наряду с факторами, способствующими коагуляции крови, в ней находятся и антикоагулянты или ингибиторы свертывания крови, обеспечивающие ее жидкую консистенцию. Каждому из компонентов свертывающей системы существует соответствующий ингибитор. Наиболее мощным из антикоагулянтов является гепарин. Нарушения свертывания крови могут проявляться гипокоагуляцией или гиперкоагуляцией

Усиление функций тромбоцитов предрасполагает к развитию тромбозов. Гиперкоагуляция может быть общей, как это наблюдается при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), или местной, когда развивается местный тромбоз.

Представление о состоянии свертывания крови дает коагулограмма.

Для выявления нарушений коагуляционного гемостаза используют время свертывания (ВС), протромбиновый индекс (ПИ), определение количества фибриногена и некоторые другие тесты.

Для выявления нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза используют время кровотечения (ВК), определение количества тромбоцитов и ретракцию кровяного сгустка.

Для предварительного подтверждения наличия патологии стенки кровеносных сосудов (вазопатии) используют симптом жгута Румпеля- Лееде-Кончаловского и симптом щипка Кожевникова.

ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

Время свертывания (ВС)

Это время спонтанного свертывания крови с момента взятия крови до образования сгустка. Норма (по методу Lee-White - методу стеклянных пробирок) -5-8 мин. Данный показатель недостаточно чувствителен для диагностики легких и умеренных нарушений свертывания, поэтому для предоперационного скрининга значения не имеет. ВС увеличивается при выраженном дефиците большинства факторов свертывания плазмы, при лечении гепарином, антикоагулянтами, тетрациклинами. Кортикостероиды вызывают уменьшение показателя. ВС может использоваться для контроля гепариновой терапии, однако более точную информацию в данном случае дает другой, широко используемый в современной клинике, показатель - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Норма АЧТВ составляет 28-38 с. Показатель следует определять за 1 час до очередного введения гепарина. Если АЧТВ оказывается удлиненным по сравнению с нормой более чем в 2,5 раза, следует уменьшить дозу гепарина или увеличить интервал между его введением.

Таблица 1. Морфологическая картина стернального пунктата

Клеточные элементы	Пределы нормальных колебаний,%
Недифференцированные бласты	0,1-1,1
Миелобласты	0,2 -1,7
Нейтрофильные:
промиелоциты	1,0 -4,1
миелоциты	7,0 - 12,2
метамиелоциты	8,0-15,0
палочкоядерные	12,8-23,7
сегментоядерные	13,1-24,1
Все нейтрофильные элементы	52,7 - 68,9
Эозинофилы всех генераций	0,5 - 5,8
Базофилы всех генераций	0-0,5
Все эритрокариоциты	14,5-26,5
Эритробласты	0,2- 1,1
Пронормобласгы (пронормоциты)	0,1 - 1,2
Нормобласты (нормоциты):
базофильные	1,4-4,6
полихроматофильные	8,9-16,9
оксифильные	0,8 - 5,6
Моноциты	0,7-3,1
Лимфоциты	4,3 - 13,7
Плазматические клетки	0,1-1,8
Ретикулярные клетки	0,1-1,6
Мегакариоциты	0-0,6
Число миелокариоцитов (тыс. в 1 мкл.)	41,6-195,2
Число мегакариоцитов (тыс. в 1 мкл.)	20-100
Лейкоэритробластическое соотношение	2,1-4,5
Индекс созревания:
эритроцитов	0,7 - 0,9
нейтрофилов	0,5-0,9

Помимо грудины костный мозг можно извлечь из подвздошной кости. Кроме того, в гематологии достаточно широко используется метод трепанобиопсии, который дает более точные сведения о составе костного мозга. Специальную иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вырезают столбик с костномозговой тканью, из которой делают гистологические препараты. В них сохраняется структура костного мозга, а отсутствие примеси крови позволяет оценить его клеточность и выявить очаговые и диффузные изменения в нем.

В диагностике заболеваний системы крови большое значение имеет также биопсия лимфоузлов, которая показана при стойком выраженном увеличении лимфоузлов. Биопсия лимфоузлов производится с соблюдение правил асептики и антисептики при помощи инъекционной иглы, надетой на 10-граммовый шприц. Из полученного пунктата готовят мазки, в которых определяют характер изменений клеточного состава, что позволяет уточнить диагноз ряда заболеваний - хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастазы опухоли и т.д.

Наряду с указанными методами исследований в диагностике, диф ференциальной диагностике и классификации гемобластозов (опухо­левых заболеваний кроветворной системы) должное место отводится цитохимическим исследованиям и методам иммунофенотипирования.

Цитохимические методы диагностики предполагают проведение спе­цифических реакций на активность тех или иных клеточных фермен­тов (пероксидаза, щелочная и кислая фосфатазы и др.), обнаружение липидов, гликогена и др. метаболитов с использованием определен­ных реактивов и красителей. В качестве материала для исследований служат фиксированные мазки кро­ви и костного мозга. Использование этих методов особенно важно при определении принадлежности <