Противопоказания к использованию

1) все заболевания в острой стадии и хронические заболевания в стадии обострения

2) тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации

3)сахарный диабет в стадии декомпенсации;

4) обширные трофические язвы и пролежни;

5)острые и хронические инфекционные заболевания, в т.ч. туберкулез, СПИД и др.

6) тяжелые формы эпилепсии и эписиндромы

7) больные с психическими заболеваниями;

8) больные острыми инфекционными и хроническими кожными заболеваниями, в том числе экзема, нейродермит, чесотка и др.;

9) больные с венерическими заболеваниями.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Метод не требует дорогостоящих средств оборудования, используется:

1. Гимнастические стулья, скамейки.

2. Сенсорные мячи.

3. Дидактический материал.

4. Магнитофонная запись с аутотренингом.

5. Наборы по бытовым и трудовым навыкам.

6. Кукольный театр, арт-студия.

7. Предметы самообслуживания.

8. Музыкальные альбомы.

9. Музыкально-световая дорожка.

2.1. ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

В основе медицинской технологии метода кондуктивной терапии лежит система последовательных реабилитационных мероприятий, который содержит нейропсихологическое тестирование пациента, исследования функциональных нарушений в двигательной сфере, прогноз реабилитации реабилитационный потенциал и разрабатывается индивидуальная программа реабилитации при участии специалистов центра (отделения) Реабилитационные мероприятия фиксируются в картах кондуктивной терапии, которые сопровождают на протяжении курса реабилитации специалисты каждый по своему по профилю. В них отражается динамика реабилитационного процесса, результативность, при необходимости вносятся дополнительные изменения, а также даются рекомендации по дальнейшему маршруту инвалида на последующих этапах реабилитации.

Таким образом, в рамках кондуктивной терапии проводится:

2.1.1. Нейропсихологическое исследование пациента.

Прежде всего обращаете внимание на общее состояние пациента, внешность, физическое состояние, поведение, коммуникабельность.

Исследование начинается с изучения движения. У ребенка (а также у взрослого) исследуется мышечный тонус, мышечная сила, активные движения в конечностях, сухожильные рефлексы, координации движений, способность ходить, держать позу. Затем переходит к исследованию различных видов праксиса:

- Кинестетического

- Пространственного

- Динамического

- Бимануально-реципрокной координации

Кинестетический праксис – исследование сохранности проприоцептивной афферентации двигательного акта. Ребенку предлагаются пробы на “праксис поза”: сложение по подражанию I и II пальцев в кольцо; вытягивание I и III, либо II и IV пальцев. При этом может использоваться игровая форма задания: вытягивание II и V пальцев “сделай козу рогатую” или “забодай медвежонка”, поза II и III пальцев – “сделай зайчика”, поза сложения I и II пальцев в кольцо – “сделай “кольцо” и посмотри через него на меня”. Кроме воспроизведения положения пальцев руки по предлагаемому зрительному образцу, т.е. по подражанию, используется возможность воспроизведения позы руки по тактильному образцу и переменой поз. Ребенок сидит с закрытыми глазами. Врач придает руке ребенка определенную позу (например, пальцы сжаты в кулак, II и III пальцы вытянуты), а затем снимает ее.

Ребенок должен воспроизвести позу той же рукой. В пробах поз врач придает руке ребенка определенную позу, ребенок должен воспроизвести ее другой рукой.

Пространственный праксис – используется в пробах на зрительно-пространственную организацию движения. Предварительно выявляется, усвоено ли понятие “левой” и “правой” руки. Затем врач садится напротив ребенка и предлагает воспроизвести положение своей руки: “голосование” – рука согнута в локте и поднята вверх, рука горизонтально перед грудью ладонью вниз и т.д.

К этим пробам относятся и пробы Хеда – воспроизведение положения руки исследующего, сидящего напротив испытуемого.

Динамический праксис – оценивается при выполнении серии движений. Ребенку предлагается последовательно сменить три положения кисти – положение кулака, распрямленной кисти, расположенной “ребром”, и ладони, ударяющей по столу плашмя. Можно использовать пробу на “перебор пальцев” – поочередное прикосновение больших пальцев ко II, III, IV, V пальцам, которые должны производиться одновременно обеими руками.

Сюда же относится графическая проба, при которой предлагается как можно быстрее рисовать узор, состоящий из двух последовательных звеньев.

Бимануально-реципрокная координация (пробы Озерецкого) – исследуется динамическая организация двигательного акта. Ребенку предлагают положить перед собой руки, одна из которых сжата в кулак, а другая выпрямлена. Затем предлагается одновременно менять положение обеих кистей, поочередно сжимая и разжимая их.

Исследование слухового гнозиса включает в себя исследование возможности узнавания и повторения мелодий, определение звуков в пространстве, изучение возможностей оценки ритмичных структур.

При проведении проб на слухо–моторные координации проверяется возможность оценки предложенных ритмических групп на слух и по речевой инструкции. Врач стучит по столу и предлагает ребенку определить, сколько раз он стучит. Затем предлагается воспроизвести ритмы по образцу и выполнить задание по речевой инструкции: стучать по два раза, по три раза и т.д.

Исследование сомато-сенсорного гнозиса. Включает в себя исследование простых и сложных форм чувствительности.

Проводятся пробы на локализацию прикосновения: ребенку предлагается показать точку на руке, к которой прикасался врач, а также соответствующую точку на противоположной руке.

Используя возможность различения геометрических фигур и цифр, которые исследователь чертит на коже ребенка.

Проводится оценка сохранности стереотаксического чувства – при закрытых глазах ребенка врач вкладывает предмет в его руку, ребенок должен на ощупь узнавать.

Исследование зрительного гнозиса – в пробах по исследованию зрительного гнозиса изучается возможность узнавания реальных объектов, знаменитых изображений, узнавание контурных и перечеркнутых изображений, а также наложенных друг на друга изображений – прием Поппельрейтера.

Затем ребенку предлагаются серии последовательных картинок, содержание которых надо оценить.

Исследование зрительной памяти включает в себя возможность запоминания нарисованных фигур и букв. Ребенку предлагается срисовать образец из 5 фигур (или букв), после чего образец убирается и он должен воспроизвести его по памяти. Образец может показаться повторно при невозможности воспроизведения, но не более 5 раз.

Исследование оптико-пространственного гнозиса – анализируется понимание сложно-геометрических конструкций (например, крест над кругом, точку внутри квадрата и т.д.). Проверяется возможность построения пространственно-ориентировочных фигур: срисовывание и зеркальное изображение фигур, выполнение из кубиков и т.д.

Исследование речевых функций и слухоречевой памяти. Исследование данных функций начинается с изучения состояния мышечного аппарата языка, губ и лица. Затем предлагаются пробы на оральный праксис – простые (высунуть язык, надувать щеки) и сложные (посвистеть, пощелкать языком, задуть свечу и т.д.) движения губ и языка.

Исследование сенсорной функции речи включает в себя возможность понимания команд, речи, а также показа называемого врачом объекта.

Моторная функция речи исследуется в пробах на повторение отдельных звуков, слогов, слов и фраз.

Фонематический слух исследуется в текстах на повторение парных фонем: дизъюнктивные пары (б-н, к-с, м-р), оппозиционные (б-п, д-т), коррелирующие (г-к, к-г, р-л, л-р); а также серий из трех звуков (б-п-б, д-т-д), или простых слогов (би-ба-бо, ба-би-бо и т.д.).

Вслед за этим изучается возможность названия предметных изображений – функция речи. .

Анализируется также понимание логико–грамматических конструкций: флективных (“покажи ключом карандаш”), сравнительных (“Оля выше Кати, но ниже Лены. Как их поставить по росту?”), выражений со страдательным залогом (“Катю ударил Петя. Кто драчун?”).

Исследование слухо-речевой памяти включает возможность непосредственного воспроизведения и прочности удержания речевого материала. Ребенку предлагается повторить 2 серии слов по 3 слова, редко из 10 слов при пятикратном предъявлении, 2 предложения (“За высоким забором в саду росли яблони”, “На опушке леса охотник убил волка”), 2 коротких рассказа (“Муравей и голубка”, “Ворона и голуби”). Исследуется непосредственное воспроизведение и воспроизведение в условиях интерференции (ребенка просят назвать домашний адрес или посчитать от 1 до 10 и обратно, а затем снова повторить только что заученное.

Чтение исследуется в текстах на возможность названия отдельных букв, ребенку предлагается прочесть отдельные слова, короткие фразы.

Навыки письма исследуются в заданиях на списывание и написание под диктовку.

Счет исследуется в следующих заданиях: ребенка просят посчитать от 1 до 10 и обратно, сравнить равные и неравные по численности множества (“Сколько палочек в первой коробочке? Сколько в другой? Одинаково? Где больше? На сколько?); выполнить счетные операции устно и письменно, решить предложенные задачи.

Исследование мышления – проводится на протяжении всего нейропсихологического исследования, например, при изучении последовательных сюжетных картин, при составлении рассказа по картинкам и пр. Могут предлагаться специальные тесты – понимание переносного смысла фразы, пословицы, поговорки, методика “четвертый лишний” (ребенку предлагается выделить один предмет из 4, а 3 остальных назвать обобщающим словом).

Специальное место занимает исследование внимания и динамики психических процессов, которые оцениваются при исследовании любой функции (движения, речи, памяти).

Нейропсихологическая оценка становится исходным пунктом действий во имя ребенка (взрослого).

Оформляется кондуктивная документация, отражающая алгоритм сотрудничества с пациентом.

2.1.2. Кондуктивная терапия и ее документация.

· Кондуктивный статус

· Кондуктивные карты

Индивидуальная программа реабилитации пациента по кондуктивной терапии составляется на основе кондуктивного статуса пациента.

·Кондуктивный статус пациента включает обследование ког­нитивных функций (память, мышление, гинозис, праксис и т.д., см. приложение), состояние двигательной сферы, бы­товых и профессиональных навыков.

Программа индивидуальной реабилитации, ее содержание зависят от полученных данных обследования пациента (воспитанника).

· Алгоритм сотрудничества пациента (воспитанника) и кондуктора (педагога, инструктора ЛФК, по труду, социального работника, воспитателя, психолога) отражены, в так называемых, картах кондуктивной терапии.

Карты кондуктивной терапии являются документом, который содержит данные нарушенных функций и социальной недостаточности пациента.

В картах кондуктивной терапии отмечается результативность реабилитационных мероприятий, динамика освоения пациентом познавательных, бытовых и профессиональных навыков.

Каждая кондуктивная карта имеет свою специфическую направленность.

Карта №1 по образовательной программе. Содержание программы направлено на развитие познавательных и образовательных навыков у пациента (воспитанника).

Кондуктор-педагог (а им может быть врач, психотерапевт, социальный работник, педагог-дефектолог и т.д.), разрабатывает обучающие занятия, которые проводятся в сюжетно-игровой, опосредованной форме. Кондуктор-пе­дагог развивает и улучшает у пациента (воспитанника) память, речь, мышление, от которых зависит его дальнейшая способность к обу­чению в тех или иных образовательных учреждениях, его соци­альная адаптация.

Карта №2 по физической реабилитации. Содержит задачи и методики на развитие координированных движений, восстановление ходьбы, развитие ловкости, умелости, физического восстановления здоровья, которые, в свою очередь, ускоряют развитие познавательных способностей пациента, улучшают общую динамику реабилитации.

В этих целях используются нейродинамические методики кинезиотерапии (аналог PNF), а также элементы лечебной гимнастике по Бобат, Войта, как наиболее эффективные методы восстановления нарушенных двигательных функций у неврологических больных (взрослых и детей).

Карта №З по развитию бытовых навыков. Эта карта содержит алгоритм опосредованных занятий на бытовые темы: обучение этике поведения, приема пищи, умению сервировать стол, ухаживанию за жилищем, комнатой, навыками домоводства и т.д.

Занятия могут сопровождаться выездами в общественно зна­чимые учреждения (почта, вокзал, музей, кафе, магазины и т.д.). У пациента формируется независимость в быту и социуме.

Карта№4 по развитию профессиональных навыков. Опреде­ляет высшую степень реабилитации, ее конечную цель, социальную адаптацию инвалида, приобщение его к общественно-полезному труду, направлена на освоение профессиональных навыков и обу­чение профессии.

Профессиональная реабилитация для нашего контингента пациентов на ближайшем этапе оптимальна по следующим на­правлениям:

- кулинария;

- швейное дело;

- прикладное искусство (художественная роспись по дереву, дым­ковская игрушка и т.д.);

- рисование;

- вязание;

- ЭВМ;

- картонно - бумажное дело;

- сельское хозяйство;

- социальный работник.

· Кондуктор по кондуктивной терапии создает психотерапевтические условия пациенту для его мотивации в реабилитационном процессе. Мотивационная ситуация меняется по мере достижения поставленной цели.

Усложняющиеся занятия развивают у пациента способность к его возрастающей деятельности, где важным фактом в реабилитационном процессе является осознание себя личностью, который делает полезное дело. Пациенту всегда наиболее интересны занятия, приносящие наибольшую практическую пользу. Это побуждает его к освоению различных навыков по общественно-полезному труду в рамках его притязаний.

Таким образом, обучение произвольной двигательной активности и коммуникабельности происходит в рамках активной повседневной жизнедеятельности, т.е. составляет часть жизни самого пациента.

Пример обзорного, нейропсихологического, кондуктивного обследования пациента и составление индивидуальной реабилитационной программы.

Пациент В. - 15 лет.

Диагноз: ДЦП, спастико-ригидная форма, смешанная дизар­трия, пограничная интеллектуальная недостаточность, двигатель­ная активность №1 - ходит самостоятельно на расстояние до 3ОО м.

Краткое описание кондуктивного обследования:

Пациент удерживает позу, но статико-динамическое равновесие нарушено. Передвигается на небольшие расстояния с затруднени­ем. В ходьбе опирается на наружную поверхность стоп с большой площадью опоры на пальцы стопы. Предметы в руках удерживает уверенно. Разделся самостоятельно, действия были последователь­ны. Повороты туловища на 180-90° выполнил с затруднением. Про­бу нарисовать человечка на бумаге выполнил, но с нарушением про­порций тела. Фигуру из отдельных фрагментов собрал с трудом. Речь смазана, невнятна, растянута. Механическая память хорошая, рассказ по картинкам составил последовательно. Словарный запас ограничен, имеет затруднение в пояснении некоторых пословиц и метафор. Быстро утомляется. В успех реабилитации не верит. К сво­ему состоянию относится критически, не преувеличивает свои воз­можности.

Самостоятельно может пришивать пуговицу, обслуживать себя, но готовить пищу не умеет. Имеет склонность к рисованию, про­фессиональными навыками не владеет.

Задачи и методы реабилитации по данным кондуктивного об­следования пациента В., 15 лет:

1.) работать на статико-динамическое равновесие, координацию движений, развитие кинестетического аппарата. Тренировать про­странственный праксис;

Методы: PNF, М. Монтессори, сюжетно-игровая композиция на координацию, ловкость, танцевальные фрагменты на музыкаль­ной световой дорожке (кондуктивная карта по физической про­грамме №2);

2.) работать над развитием познавательных функций, трениро­вать ассоциативно-логическую память, развивать речь, обогащать словарный запас, обсуждать рассказы, рисунки, дифференцировать акустические и артикуляторно близкие речевые звуки, производить фонематический анализ слов, рядоговорение. Развивать динамический и пространственный праксис.

3.) развивать бытовые навыки по схеме «Приготовь пищу сам» (кондуктивная карта №3);

4.) развивать профессиональные навыки. Обучение рисованию (кондуктивная карта №4).

Кондуктивный статус (ОБРАЗЕЦ)

Ф. И. О. В. Возраст 15 лет Диагноз ДЦП, Спастико-ригидная форма, смешанная дизартрия, пограничная интеллектуальная недостаточность

Лечащий врач_____________________ Кондуктор-педагог__________________ Группа двигательной активности 1-я – ходит самостоятельно 2-я – с поддержкой 3-я – с помощью технических средств 4-я – не может ходить(коляска)

№ п/п	Кондуктивный статус	Данные исследования	Карта кондуктивной терапии по программе реабилитации(№ 1,2,3,4)
1.	Уровень умственной работоспособности (память, внимание, мышление, утомляемость)	Умственная работоспособность снижена, механическая память хорошая. Не смог объяснить метафоры и пословицы. Быстро утомляется, концентрация внимания нарушена.	Кондуктивная карта №1 образовательная программа.
2.	Речь (дизартрия, афазия и т.д.)	Смешанная дизартрия, словарный запас ограничен.	Кондуктивная карта №1 образовательная программа. Занятие с логопедом.
	Зрение	Зрение сохранно.
	Слух	Слух сохранный.
3.	Гнозис (слуховой, зрительный, соматосенсорный)	Умеренное нарушение зрительного гнозиса, а также наложенного друг на друга изображения: в силу ограниченных познавательных навыков, не смог узнать контуры известных архитектурных памятников (Московский и Казанский Кремль)	Кондуктивная карта №1 образовательная программа. Кондуктивная карта №2 физическую программу.
4.	Праксис (кинестатетический, бытовой, предметный, пространственный)	Пространственный праксис нарушен, тест на кинестетический праксис выполняет с трудом.	Кондуктивная карта №1 образовательная программа. Кондуктивная карта №2 физическую программу. Кондуктивная карта №3 бытовая прграмма.
8.	Двигательная активность	Отмечает утомление в позе стоя, Нарушена координация в ходьбе Способен передвигаться самостоятельно на небольшие расстояния до 300м.	См. программы №2, №3.
9.	Владение бытовыми навыками (самообслуживание в быту, социально-бытовая активность)	Не владеет навыками приготовления пищи.	Кондуктивная карта №3 бытовая программа. «Приготовь пищу сам» (См. прилождение)
10.	Профессиональные навыки:а) шитье	Не владеет. Имеет желание научиться навыкам шитья. (Мелкий ремонт одежды)	Кондуктивная карта №4(трудовые навыки ремонта одежды)
	б )рисование	Не владеет, мотивация к профессиональному обучению отсутствует	Обучение в рамках урока рисования
	в )оператор ЭВМ	Не владеет. Имеет желание к обучению.
.	Реабилитационная активность высокая средняя низкая	Низкая	Создать адекватную психотерапевт. среду мотивацию к сотрудничеству
	Результаты реабилитации	Заполняется после курса проведенных реабилитационных мероприятий.

Лечащий врач Подпись__________

Кондуктор-педагог Подпись____________

Карта кондуктивной терапии

Физическая программа №2

Ф. И. О. В.	Лечащий врач____________________
Возраст 15 лет	Кондуктор-педагог________________
Диагноз ДЦП,	Группа двигательной активности
спастико-регидная форма, смешанная дизартрия, пограничная интеллектуальная недостаточность	1-я – ходит самостоятельно
	2-я – с поддержкой
	3-я – с подручными техническими средствами
	4-я – не может ходить

Задачи:	Методика:
Улучшить координацию, устойчивость в ходьбе ,симметричность шага, опору на полную стопу, способность ходить на расстояния до 500м и более. Тренировать кинестетический праксис	Проприоцептивная лечебная гимнастика «Виктория» Кинезотерапия (аналог PNF),30 мин.спирально-диагональные паттерны для н/конечностей в и.п.лежа на спине,на боку,на четвереньках Сюжетно-игровая тема на координацию движений в группе из 8- 10 пациентов (воспитанников) Кукольный театр.(мультидисциплинарное занятие)-1 в неделю
Результаты реабилитации	Заполняется по окончанию этапа реабилитационных мероприятий по квартально.

Лечащий врач Подпись ___________ Инструктор ЛФК (кондуктор) Подпись______________