Реактивность мозгового кровообращения у пациентов с опухолями задней черепной ямки

На наш взгляд развитие нарушений мозгового кровообращения в стволовых структурах головного мозга в течении периоперационного периода обусловлено не только хирургическими манипуляциями, но и патологической реакцией сосудов на удаление опухоли, что может быть связано с морфофункциональными особенностями позвоночных и основной артерий. В этой связи большой интерес представляет изучение нюансов ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с парастволовыми новообразованиями.

По мнению В.Б. Семенютина (2008) ауторегуляция – одно из фундаментальных свойств мозгового кровотока. Она имеет принципиальное значение для адекватного кровоснабжения головного мозга и характеризуется способностью мозговых сосудов сохранять относительно неизменной объемную скорость мозгового кровотока при изменении перфузионного давления.

В своей работе Д.В. Свистов (2003) указывает на то, что ауторегуляция мозгового кровотока нарушается при ишемических и геморрагических инсультах, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, составляя основное звено патогенеза нарушений мозгового кровообращения.

Установлено, что количественной характеристикой ауторегуляции мозгового кровообращения являются показатели реактивности мозговых сосудов, их способность реагировать на изменения условий функционирования, что отражает адаптационные возможности системы мозгового кровообращения (Гайдар Б.В., с соавт., 1998).

56 пациентам с ВШ и 52 пациентам с менингиомами основания задней черепной ямки в дооперационном периоде проводилось дуплексное сканирование интракраниальных сегментов позвоночных артерий и базиллярной артерии. Оценивались скоростные характеристики кровотока. Исследование выполнялось на аппарате Acuson 128XP/10с в режиме сочетания цветного допплеровского изображения с В-режимом и импульсной допплерографии. Оценивали усредненные максимальные скорости кровотока (ЛСК) по интракраниальным сегментам позвоночных (ПА) и базилярной (БА) артерий в состоянии покоя. Пациенты, у которых имелись проявления патологии позвоночных артерий на экстракраниальном уровне, были исключены из исследования.

Реактивность мозгового кровотока исследовали посредством проведения гипер- и гипокапнических тестов (пробы с произвольной задержкой дыхания и гипервентиляцией). Пробы на реактивность проводились на 20 секунде задержки дыхания или учащенного дыхания, вне зависимости от частоты сердечных сокращений после прекращения пробы.

Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку (КР⁺) вычисляли по формуле K.F. Lindegaard (1986): КР⁺ = (V⁺/V⁰-1)х100%; где V⁰ – средняя максимальная ЛСК в состоянии покоя в см/с, а V⁺ – средняя максимальная ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки в см/с. Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку (КР^-) высчитывали по формуле K.F. Lindegaard (1986): КР^- = (1 – V^-/V⁰)х100%; где V⁰ – средняя максимальная ЛСК в состоянии покоя в см/с, а V^- – средняя максимальная ЛСК на фоне гипокапнической нагрузки в см/с. Индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) вычисляли по формуле E.B. Ringelstein et al. (1988): ИВМР = ((V⁺ – V^-)/V⁰)х100%; где V⁰ – средняя максимальная ЛСК в состоянии покоя в см/с, V⁺ – средняя максимальная ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки в см/с, V^- – средняя максимальная ЛСК на фоне гипокапнической нагрузки в см/с .

Результаты (таблицы 6-9) сравнивали с аналогичными показателями, выявленными при обследовании 50 людей, без патологии головного мозга (группа сравнения), сопоставимого возраста. Достоверность различий в выборках оценивали по критерию Стьюдента (достоверным считали отличие при р<0,05).

Анализируя полученные данные, мы отметили увеличение скоростей кровотока у пациентов с ВШ и МОЗЧЯ по сравнению с пациентами без патологии головного мозга. ЛСК в интракраниальных сегментах позвоночных артерий у практически здоровых людей составляла 37,82±1,13 см/с. Линейные скорости кровотока в интракраниальных сегментах позвоночных артерий у пациентов с ВШ и МОЗЧЯ были достоверно выше, как на стороне опухоли, так и на противоположной стороне. Кроме того, у пациентов с парастволовыми новообразованиями, по сравнению с практически здоровыми людьми, выявлено увеличение скоростей кровотока и в основной артерии. У больных с МОЗЧЯ данные различия были статистически значимы, а с ВШ носили характер тенденции.

Таблица 6

Линейные скорости кровотока и коэффициенты реактивности в позвоночных артериях в группе пациентов с вестибулярными шванномами и в группе сравнения

	ПА на стороне опухоли. M±m	ПА на здоровой стороне. M±m	Группа сравнения. ПА. M±m	Достоверность различий
ЛСК (см/с)	42,38±1,33	41,63±1,33	37,82±1,13	p1-3<0,05 p2-3<0,05
КР+ (%)	16,73±1,98	24,13±2,11	37,77±1,1	p1,2-3<0,001 p1-2<0,05
КР- (%)	21,51±2,13	26,93±2,01	32,63±1,0	p1-3<0,001 p2-3<0,05
ИВМР (%)	41,04±2,82	52,01±3,37	70,41±1,88	p1,2-3<0,001 p1-2<0,05

Таблица 7

Линейные скорости кровотока и коэффициенты реактивности в базилярной артерии в группе пациентов с вестибулярными шванномами и в группе сравнения

	Основная группа. БА. M±m	Группа сравнения. БА. M±m	Достоверность различий
ЛСК (см/с)	53,51±1,94	48,84±1,53	p1-2<0,1
КР+ (%)	21,59±1,8	34,05±0,97	p1-2<0,001
КР- (%)	22,26±2,47	30,28±0,93	p1-2<0,01
ИВМР (%)	45,36±3,22	64,34±1,68	p1-2<0,001

Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку в интракраниальных сегментах позвоночных артерий на стороне опухоли, у больных с парастволовыми новообразованиями варьировал от 0 до 45%, составляя в среднем 16,73% у пациентов с ВШ и 20,99% у пациентов с МОЗЧЯ. В группе сравнения реактивность позвоночных артерий была достоверно выше, а аналогичные показатели располагались в диапазоне 12,3-58,33%, составляя в среднем 37,77%.

Таблица 8

Линейные скорости кровотока и коэффициенты реактивности в позвоночных артериях в группе пациентов с менингиомами задней черепной ямки и группе сравнения

	ПА на стороне опухоли. M±m	ПА на здоровой стороне. M±m	Группа сравнения. ПА. M±m	Достоверность различий
ЛСК (см/с)	52,53±1,95	49,21±1,62	37,82±1,13	p1-3<0,001 p2-3<0,001
КР+ (%)	20,99±2,24	26,93±2,27	37,77±1,1	p1-3<0,001 p2-3<0,001
КР- (%)	23,27±1,68	26,53±1,99	32,63±1,0	p1-3<0,001
ИВМР (%)	44,27±3,66	53,53±3,99	70,41±1,88	p1-3<0,001 p2-3<0,001

Таблица 9

Линейные скорости кровотока и коэффициенты реактивности в базилярной артерии в группе пациентов с менингиомами задней черепной ямки и группе сравнения

	Основная группа. БА. M±m	Группа сравнения. БА. M±m	Достоверность различий
ЛСК (см/с)	63,59±2,14	48,84±1,53	p1-2<0,001
КР+ (%)	23,57±2,17	34,05±0,97	p1-2<0,001
КР- (%)	25,6±1.84	30,28±0,93	p1-2<0,05
ИВМР (%)	48,84±3,66	64,34±1,68	p1-2<0,001

Коэффициент реактивности ипсилатеральной позвоночной артерии на гиперкапническую нагрузку у большинства пациентов с ВШ (62,5%) и МОЗЧЯ (53,8%) был 20% и ниже, что указывает на низкий цереброваскулярный резерв и функциональную неустойчивость сосудов.

Более того, у 5 (8,92%) пациентов с ВШ и 2 (3,84%) с МОЗЧЯ на стороне опухоли зарегистрирована ареактивность позвоночной артерии, а у 3 (5,35%) больных с ВШ и 3 (5,76%) с МОЗЧЯ – парадоксальная реакция, в виде снижения скорости кровотока при задержке дыхания. Выявленные нюансы свидетельствуют о непредсказуемости реакции мозгового кровотока в бассейне позвоночных артерий при опухолевом процессе.

В группе сравнения ни у одного человека при выполнении функциональных тестов не было выявлено ареактивности или парадоксальной реактивности позвоночных артерий.

При выполнении гипокапнических тестов у пациентов с ВШ и МОЗЧЯ коэффициент реактивности позвоночной артерии на стороне опухоли составил в среднем 21,51±2,13% и 23,27±1,68% соответственно, что достоверно ниже, чем у людей без церебральной патологии. В единичных случаях была зарегистрирована парадоксальная реакция и при выполнении теста с гипервентиляцией.

Сходные данные получены и при исследовании реактивности базилярной артерии. Коэффициенты реактивности на гиперкапническую и гипокапническую нагрузку, также как и индекс вазомоторной реактивности были достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения.

Представляются интересными данные о том, что коэффициент реактивности базилярной артерии менее 20% при выполнении гиперкапнического теста был выявлен почти у половины (46,42%) пациентов с ВШ и лишь у 3 (6%) людей группы сравнения.

Какой-либо зависимости состояния реактивности позвоночных и основной артерий от размера опухоли мы не отметили.

Весьма показательным является клинический пример№2.

Пациентка Б., 45 лет поступила в НХО КГБУЗ ККБ с жалобами на глухоту на правое ухо, периодическую шаткость при ходьбе, головокружения не системного характера, периодическую головную боль.

По результатам МРТ (рис. 55) у пациентки диагностирована большая вестибулярная шваннома справа, с компрессией правого полушария мозжечка, моста и IV желудочка.

Рис.55. МРТ-снимок пациентки Б. 45 лет в аксиальной проекции, режим Т1 с парамагнетиком. Визуализирована большая вестибулярная шваннома справа.

По результатам импульсной допплерографии в режиме сочетания цветного допплеровского изображения с В-режимом (рис. 56 и 57) усредненные максимальные скорости кровотока в состоянии покоя в позвоночной артерии на стороне опухоли и базилярной артерии составили 40 и 56 см/с. Исследование реактивности ипсилатеральной позвоночной артерии (рис. 58-59) выявило снижение скорости кровотока во время пробы с задержкой дыхания (парадоксальная реакция) и нормальную реактивность (КР- составил 32,5%) при проведении пробы с гипервентиляцией. При определении реактивности базилярной артерии (рис. 60-61) отсутствовало изменение скорости кровотока (ареактивность) во время пробы с задержкой дыхания, также была выявлена низкая реактивность (КР- составил 11,2%) при проведении пробы с гипервентиляцией.

Рис.56. Снимок допплерографии интракраниального сегмента правой позвоночной артерии в состоянии покоя у пациентки Б. Усредненная максимальная ЛСК 40 см/с.

Рис. 57. Снимок допплерографии интракраниального сегмента правой позвоночной артерии при проведении пробы с задержкой дыхания (гиперкапнический тест) у пациентки Б. Усредненная максимальная ЛСК 38 см/с.

Рис. 58. Снимок допплерографии интракраниального сегмента правой позвоночной артерии при проведении пробы с гипервентиляцией (гипокапнический тест) у пациентки Б. Усредненная максимальная ЛСК 27 см/с.

Рис. 59. Снимок допплерографии базилярной артерии в состоянии покоя у пациентки Б. Усредненная максимальная ЛСК 56 см/с.

Рис. 60. Снимок допплерографии базилярной артерии при проведении пробы с задержкой дыхания (гиперкапнический тест) у пациентки Б. Усредненная максимальная ЛСК 56 см/с.

Рис. 61. Снимок допплерографии базилярной артерии при проведении пробы с гипервентиляцией (гипокапнический тест) у пациентки Б. Усредненная максимальная ЛСК 50 см/с.

Результаты проб свидетельствуют о грубом истощении цереброваскулярного резерва в бассейне позвоночной артерии на стороне опухоли и базилярной артерии у данной пациентки.

Таким образом, результаты нашего исследования продемонстрировали тот факт, что и для пациентов с вестибулярными шванномами и для больных с менингиомами основания задней черепной ямки характерна гипореактивность, а в ряде случаев парадоксальная и ареактивность позвоночных и базилярной артерий. Выявленные особенности могут свидетельствовать о риске развития патологических сосудистых реакций и нарушений мозгового кровотока в послеоперационном периоде.

Результаты перфузионной МСКТ у пациентов с новообразованиями основания задней черепной ямки

Церебральную гемодинамику на капиллярном уровне оценивали посредством перфузионной МСКТ, выполнявшейся на компьютерном томографе GE Light Speed. Контрастный препарат в концентрации I2 350—370мг/мл объемом 40мл вводили болюсно, со скоростью 4 мл/сек, с помощью автоматического инжектора в локтевую вену. Построение перфузионных карт осуществляли в режиме «off-line». На основании оценки полученных данных, по кривой «концентрация-время», рассчитывались гемодинамические тканевые параметры: объем мозгового кровотока (CBV), мозговой кровоток (CBF) и среднее время прохождения крови (MTT). После проведенного исследования составлялись перфузионные карты по избранным перфузионным параметрам.

Изучались такие параметры, как:

1. Средний объем мозгового кровотока (CBV) – общий объем крови в выбранном участке мозговой или опухолевой ткани (измеряется в мл крови на 100 г мозгового вещества) мл/100г

2. Средняя скорость мозгового кровотока (CBF) – скорость прохождения определенного объема крови через заданный объем ткани мозга или опухоли за единицу времени (измеряется в мл крови на 100г мозгового вещества в минуту) мл/100г/мин

3. Среднее время прохождения крови (MTT) – среднее время, за которое кровь проходит по сосудистому руслу в выбранном участке мозговой или опухолевой ткани (измеряется в секундах).

Всего обследовано 8 пациентов (5 с ВШ и 3 с МОЗЧЯ). Для количественного анализа были выбраны следующие зоны интереса: центральная часть опухоли, область моста, прилегающие к опухоли отделы полушария мозжечка (ПМ), симметричные участки контралатерального полушария мозжечка (КПМ). Рассчитываемые параметры позволяли количественно оценить кровоток в опухоли и мозговой ткани.

Полученные результаты сравнивали с нормальными значениями перфузионных индексов, опубликованными в работе S.H. Shetty с соавт. (2006). Анализируемые данные представлены в таблице 8.

Таблица 10

Перфузионные параметры у пациентов с вестибулярными шванномами и менингиомами основания задней черепной ямки

	ВШ	МОЗЧЯ	Норма. Серое вещество	Норма. Белое вещество
CBF опухоль (мл/100г х мин)	48,5	99,49
CBF мост (мл/100г х мин)	23,06	23,2
CBF ПМ (мл/100г х мин)	24,05	16,62
CBF КПМ (мл/100г х мин)	22,53	16,33
CBV опухоль (мл/100г)	7,66	7,94
CBV мост (мл/100г)	1,51	1,51
CBV ПМ (мл/100г)	2,38	1,35
CBV КПМ (мл/100г)	1,8	1,25
MTT опухоль (сек)	11,03	8,36		4,8
MTT мост (сек)	6,25	4,4		4,8
MTT ПМ (сек)	6,32	5,36		4,8
MTT КПМ (сек)	5,28	5,79		4,8

Обращает на себя внимание увеличение всех показателей перфузии (CBF, CBV, MTT) в структуре новообразований, что свидетельствует об интенсификации кровотока и возможных процессах неоангиогенеза. В ткани менингиом перфузионные параметры были выше, чем в коре в среднем в 1,5-2 раза. В ткани шванном МТТ было выше более чем в 2 раза по сравнению с корой мозга, СВV почти в 2 раза, а значение CBF было промежуточным (между корой и белым веществом).

Особенности перфузии стволовых структур у пациентов со шванномами и менингиомами, во многом, имели черты сходства. Средняя скорость кровотока и средний объем кровотока в мосту были чуть меньше таковых в белом веществе головного мозга. При этом среднее время прохождения крови в мосту у больных со шванномами было больше, чем в нормальных коре и белом веществе. Для пациентов с менингиомами были характерны большие, чем в нормальной коре, но меньшие, чем в белом веществе CBF и CBV. Подобные перфузионные показатели могут свидетельствовать о возможных явлениях олигемии в стволовых структурах у пациентов с новообразованиями.

Перфузия полушарий мозжечка, как на стороне поражения, так и на противоположной стороне была сходной и у пациентов с ВШ и у больных с менингиомами, при этом все показатели перфузии у больных со шванномами были выше. Средние скорости капиллярного кровотока в мозжечке у больных с ВШ были меньше таковых в нормальном белом веществе, CBV имел промежуточные значения, а МТТ напротив большие. У пациентов с менингиомами показатели CBF в полушариях мозжечка были существенно ниже аналогичных в нормальном белом веществе. Кроме того, у них отмечались более низкие показатели CBV, но более высокие MTT. Подобная количественная характеристика тканевой перфузии мозжечка как на стороне поражения, так и на противоположной характерна для состояния олигемии.

Приведем два типичных клинических примера.

Клинический случай №3.

Пациентка К., 63 лет поступила в НХО КГБУЗ ККБ с жалобами на глухоту на левое ухо, постоянное чувство гула в левом ухе, выраженную шаткость при ходьбе, почти постоянную головную боль.

По результатам МСКТ (рис. 62) у пациентки диагностирована большая вестибулярная шваннома слева, с компрессией левого полушария мозжечка, моста и IV желудочка.

Рис. 62. МСКТ снимок с контрастным усилением пациентки К., 63 лет. Визуализируется большая вестибулярная шваннома слева.

Для оценки регионарного кровотока в структуре опухоли, стволовых структурах и полушариях мозжечка пациентке была выполнена перфузионная КТ (рис. 63-65).

Рис. 63. Перфузиограмма головного мозга пациентки К., 63 лет в режиме CBF.

Рис.64. Перфузиограмма головного мозга пациентки К., 63 лет в режиме CBV.

Рис. 65. Перфузиограмма головного мозга пациентки К., 63 лет в режиме MTT.

По результатам перфузионной МСКТ выявлено увеличение CBV в структуре опухоли в 1,5, а MTT более, чем в 2 раза по сравнению с нормальным серым веществом головного мозга. Значение CBF в структуре шванномы было промежуточным (между корой и белым веществом). Значения CBF в области моста были в 1,5 раза, а значение CBV в 3 раза меньше нормальных значений белого вещества головного мозга, при этом среднее время прохождения крови в мосту было чуть больше, чем в нормальных коре и белом веществе.

Данный клинический пример демонстрирует снижение регионарного кровотока в стволовых отделах головного мозга на фоне длительно существующего опухолевого процесса.

Клинический случай №4.

Пациентка Т., 55 лет поступила в НХО КГБУЗ ККБ с жалобами на частую головную боль, гнусавый оттенок речи, снижение вкуса, поперхивание при глотании, шаткость при ходьбе.

По результатам МРТ (рис. 28) у пациентки диагностирована менингиома пирамиды височной кости, с расположением матрикса в области яремного отверстия. Опухоль сдавливает полушарие мозжечка, дислоцирует продолговатый мозг.

Рис. 66. МРТ снимок с контрастным усилением пациентки Т., 55 лет. Визуализируется менингиома пирамиды височной кости слева.

Для оценки регионарного кровотока в структуре опухоли, стволовых структурах и полушариях мозжечка пациентке была выполнена перфузионная КТ (рис. 67-69).

Рис. 67. Перфузиограмма головного мозга пациентки Т., 55 лет в режиме CBF.

Рис.68. Перфузиограмма головного мозга пациентки Т., 55 лет в режиме CBV.

Рис. 69. Перфузиограмма головного мозга пациентки Т., 55 лет в режиме MTT.

Результаты перфузионной МСКТ зарегистрировали увеличение CBF и CBV в структуре опухоли в 3, а MTT почти в 2,5 раза по сравнению с нормальным серым веществом головного мозга. Все параметры перфузии моста у пациентки Т. имели меньшие, чем в нормальном белом веществе, значения. Средние объем и скорость перфузии в полушариях мозжечка были ниже, а среднее время прохождения крови выше нормальных значений.

Данный пример демонстрирует интенсивность перфузионных процессов в структуре менингиомы и обеднение кровотока в мосту и полушариях мозжечка.

Таким образом, выявлены характерные для пациентов с менингиомами и шванномами основания задней черепной ямки особенности тканевой перфузии. В структуре новообразований отмечалось увеличение перфузионных параметров, а в компремированных отделах моста, полушария мозжечка, равно как и в противоположной гемисфере мозжечка было зарегистрировано обеднение кровотока.

Данные исследования акустических вызванных стволовых потенциалов у пациентов с новообразованиями основания задней черепной ямки

В связи с парастволовой локализацией и грубой компрессией стволовых структур (моста, а в ряде случаев – среднего или продолговатого мозга) у пациентов с новообразованиями оценивались акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП). Исследование АСВП проводилось на нейромиоанализаторе «Нейромиан» НМА-4-01. Стимуляция подавалась отдельно на правое и левое ухо, число усреднений – 2000, длительность стимула – 0,1 мс, интенсивность 100дБ.

Изучались латентности I, III, V компонентов и межпиковые интервалы I-III, III-V, I-V.

Полученные результаты сравнивали с аналогичными показателями, выявленными при обследовании 20 людей, без патологии головного мозга (группа сравнения), сопоставимого возраста. Оценка статистической значимости различий проводилась с использованием t-критерия Стьюдента-Фишера. В качестве нижней границы статистической значимости различий принят уровень 0,05.

Анализируемые данные представлены в таблицах 11-12.

Таблица 11

Показатели АСВП у пациентов с вестибулярными шванномами и группы сравнения

	На стороне опухоли M±m	На здоровой стороне. M±m	Группа сравнения. M±m	Достоверность различий
Латентность I пика (мс)	1,8±0,04	1,69±0,03	1,48±0,04	p1,2-3<0,05 p1-2<0,05
Латентность III пика (мс)	4,2±0,05	3,85±0,04	3,85±0,02	p1-3<0,05 p1-2<0,05
Латентность V пика (мс)	6,28±0,04	5,97±0,04	5,91±0,04	p1-3<0,05 p1-2<0,05
Межпиковый интервал I-III (мс)	2,52±0,06	2,15±0,03	1,86±0,03	p1,2-3<0,05 p1-2<0,05
Межпиковый интервал III-V (мс)	2,1±0,05	2,1 ±0,06	2,06±0,01	-
Межпиковый интервал I-V (мс)	4,64±0,05	4,26±0,04	3,92±0,03	p1,2-3<0,05 p1-2<0,05

АВСП были патологическими у всех пациентов с ВШ. Среди больных с МОЗЧЯ те или иные отклонения АВСП зарегистрированы у 86,5%

Средние показатели латентности I пика у пациентов с парастволовыми новообразованиями, как на стороне опухоли, так и на контралатеральной стороне, были статистически значимо выше, чем в группе сравнения. Необходимо отметить, что у 43,5% больных с ВШ на стороне опухоли и 20,83% на противоположной стороне латентность I компонента была больше 1,9 мс. Подобные результаты вполне объяснимы, учитывая тот факт, что основным генератором I компонента АСВП является дистальная часть слухового нерва. У пациенток с МОЗЧЯ этот процент составил 27,02% и 8,01% соответственно, в то время как в группе сравнения ни в одном наблюдении не отмечалось латентности I пика подобной продолжительности. Интересными выглядят данные о статистически значимом увеличении латентности I компонента АСВП у пациенток с ВШ как на стороне опухоли, так и на противоположной стороне, в сравнении с пациентками с МОЗЧЯ.

Таблица 12

Показатели АСВП у пациентов с менингиомами основания задней черепной ямки и группы сравнения

	На стороне опухоли M±m	На здоровой стороне. M±m	Группа сравнения. M±m	Достоверность различий
Латентность I пика (мс)	1,71±0,04	1,6±0,03	1,48±0,04	p1,2-3<0,05 p1-2<0,05
Латентность III пика (мс)	3,96±0,04	3,86±0,04	3,85±0,02	p1-3<0,05
Латентность V пика (мс)	6,15±0,05	5,94±0,05	5,91±0,04	p1-3<0,05 p1-2<0,05
Межпиковый интервал I-III (мс)	2,35±0,04	2,26±0,04	1,86±0,03	p1,2-3<0,05
Межпиковый интервал III-V (мс)	2,16±0,04	2,08 ±0,03	2,06±0,01	p1-3<0,05
Межпиковый интервал I-V (мс)	4,51±0,05	4,35±0,05	3,92±0,03	p1,2-3<0,05 p1-2<0,05

Средняя латентность III и V пиков на стороне опухоли у пациенток с ВШ и МОЗЧЯ была значимо больше, чем у женщин группы сравнения. В то время как, на стороне, противоположной опухоли значимых отличий в латентности этих компонентов выявлено не было.

Показатель латентности III компонента АСВП в 4,2 мс и более был отмечен у 54,1% пациенток с ВШ на стороне новообразования и у 14,58% на контралатеральной стороне. Среди больных с МОЗЧЯ латентность III пика в 4,2 мс и более наблюдалась с одинаковой частотой в 18,9% и на стороне опухоли и на противоположной стороне. В группе сравнения подобных показателей не было.

Латентность V компонента АСВП в 6 мс и более на стороне новообразования зарегистрирована в 79,1% наблюдений при ВШ и 64,86% при МОЗЧЯ, а на противоположной – в 47,9% и 40,5% соответственно. В группе сравнения подобная продолжительность латентности V пика была зафиксирована лишь в 15% случаев.

Средний межпиковый интервал I-III у пациенток с ВШ был значимо продолжительней, чем в группе сравнения. Его средний показатель на стороне опухоли превышал аналогичный в группе контроля более чем на 0,5 мс. Продолжительность интервала I-III более 2,1 мс (норма в большинстве исследований) была зарегистрирована в 75,67% наблюдений на стороне шванномы и в 70,27% на противоположной от опухоли стороне. Следует отметить, что в группе сравнения подобная длительность этого интервала была отмечена лишь в 16,6% случаев. Для пациентов с МОЗЧЯ также была характерна достоверно большая продолжительность межпикового интервала I-III по сравнению с практически здоровыми женщинами. Выявленные изменения свидетельствуют о нарушениях проведения импульсов между улиткой и нижней частью моста у большинства пациентов с новообразованиями парастволовой локализации.

В отношении интервала III-V статистически значимых различий между пациентками с ВШ и группы сравнения не выявлено, а у больных с МОЗЧЯ продолжительность этого интервала на стороне опухоли была достоверно больше, чем в группе сравнения. Данные сведения указывают на меньшую заинтересованность верхних отделов моста и среднего мозга у пациенток с ВШ, в отличие от больных с менингиомами.

Продолжительность межпикового интервала I-V у больных с парастволовыми новообразованиями была значимо больше чем у людей, без интракраниальной патологии. Средний показатель в группе ВШ на стороне опухоли был дольше, чем у здоровых женщин на 0,72 мс, а в группе МОЗЧЯ на 0,59 мс.

Приведем клинические примеры.

Клинический случай №5.

Пациентка Б., 67 лет поступила в НХО КГБУЗ ККБ с жалобами на глухоту на правое ухо, постоянное чувство шума в правом ухе, постоянную головную боль, давящего характера, сопровождающуюся тошнотой, шаткость при ходьбе.

По результатам МРТ (рис. 32) у пациентки диагностирована большая вестибулярная шваннома справа, грубо компремирующая и дислоцирующая полушарие мозжечка, мост и IV желудочек.

Рис. 70. МРТ снимок пациентки Б., 67 лет в аксиальной проекции на уровне IV желудочка, в режиме Т1 с парамагнетиком. Визуализирована большая вестибулярная шваннома справа.

При оценке АСВП (рис. 71-72) отмечается резкое снижение амплитуд вызванных ответов при стимуляции AD, отчетливое увеличение межпиковых интервалов I-III, III-V, I-V, умеренное увеличение латентностей I-III пиков, значительное увеличение латентностей IV-V пиков. При стимуляции AS выявлено снижение амплитуд вызванных ответов, отчетливое увеличение межпиковых интервалов I-V и III-V, умеренное увеличение латентности V пика.

Рис. 71. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы пациентки Б., 67 лет, правое ухо.

Рис.72. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы пациентки Б., 67 лет, левое ухо.

Данный пример демонстрирует выраженные нарушения проявления акустической афферентации на уровне проксимальной части слухового нерва справа, что типично для пациентов с вестибулярными шванномами, а также на уровне медулло-понто-мезенцефальных отделов ствола.

Клинический случай №6.

Пациентка С., 55 лет поступила в НХО КГБУЗ ККБ с жалобами на постоянную головную боль, распирающего характера, головокружения, шаткость при ходьбе.

По результатам МРТ (рис.73) у пациентки диагностирована большая менингиома задней поверхности пирамиды височной кости слева, с грубой компрессией и дислокацией моста, левого полушария мозжечка и IV желудочка.

Рис. 35. МРТ снимок пациентки С., 55 лет в аксиальной проекции на уровне IV желудочка, в режиме Т2. Визуализирована большая менингиома задней поверхности пирамиды височной кости, с матриксом выше уровня внутреннего слухового прохода.

При оценке АСВП при стимуляции AS (рис. 74) зарегистрировано значительное увеличение межпиковых интервалов I-III, III-V и I-V, снижение амплитуды V пика, с увеличением его абсолютной латентности. При стимуляции AD (рис. 75) отмечается увеличение интервалов I-V и III-V, при нормальном I-III, снижение амплитуды V пика.

Рис. 74. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы пациентки С., 55 лет, левое ухо.

Рис. 75. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы пациентки С., 55 лет, правое ухо.

Пример демонстрирует выраженные стволовые нарушения слуховой афферентации слева, с преобладанием изменений на медулло-понтинном уровне, а справа — умеренно выраженные стволовые нарушения, с преобладанием на понто-мезенцефальнмо уровне.

Таким образом, анализ результатов АСВП выявил существенные нарушения слуховой афферентации у пациенток с ВШ и МОЗЧЯ. Для больных с ВШ характерны увеличение латентностей I, III и V пиков, грубые на стороне опухоли и умеренные на противоположной стороне. Также типичным для них было увеличение межпиковых интервалов I-III и I-V со стороны новообразования, с преобладанием изменений на уровне улитка- мост (межпиковый интервал I-III). У больных с МОЗЧЯ на стороне опухоли продолжительность латентностей и межпиковых интервалов также была патологической, но не такой степени выраженности как у пациентов со шванномами. Кроме того, для пациентов этой группы были характерны более явные нарушения проведения импульсов на контралатеральной стороне.

Таким образом, опухоли основания задней черепной ямки оказывают сложное многофакторное влияние на стволовые отделы головного мозга. К непосредственной компрессии прилегающих отделов ствола, полушария мозжечка и черепных нервов присоединяются локальные нарушения кровообращения стволовых структур и расстройства реактивности позвоночных и базилярной артерий, что повышает риск развития сосудистых осложнений в периоперационном периоде. В настоящее время ведется работа по разработке методов медикаментозной и хирургической профилактики и коррекции расстройств мозгового кровообращения в стволовых структурах головного мозга у пациентов с новообразованиями основания задней черепной ямки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В предыдущих главах были подробно изложены данные по патоморфологическим и патофизиологическим изменениям в стволе головного мозга при тяжёлой черепно-мозговой травме, геморрагическом инсульте и опухолях задней черепной ямки. В заключение, после большого количества цифр, таблиц и графиков, хочется кратко обобщить выявленные изменения и закономерности:

1. Изменения внутристволовой ангиоархитектоники в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы имеют ряд закономерностей, тесно связанных со сроком переживаемости травм.

В первые двое суток преобладает диффузное нарушение проходимости всех компонентов внутристволового микроциркуляторного русла.

С третьих по шестые сутки проходимость внутристволовой сосудистой сети в большинстве наблюдений частично восстанавливается. Более эффективно ее проходимость восстанавливается в периферических отделах стволовой паренхимы.

С шестых по девятые сутки в центральных отделах мезенцефало-бульбарного уровня формируются зоны с резко выраженными понижениями плотности капиллярной сети. В этот же период времени резко нарастает дилатация венул, более выраженная в центральных отделах стволовой паренхимы.

В течение последующих 10 суток проходимость внутристволовой сосудистой сети в той или иной степени восстанавливается. Быстрее и полнее этот процесс идет в периферических отделах ствола.

Вторичные внутристволовые кровоизлияния чаще развиваются в зонах повышенного цереброваскулярного сопротивления. С третьих суток с момента травмы в центральных отделах варолиева моста и среднего мозга кровоизлияния могут развиваться вследствие разрывов дилатированных венул.

Распространение очагов повреждения на подкорковые отделы полушарий большого мозга, разрывы стенок боковых и третьего желудочков, а также смещения и деформации образований мозга, сопровождающиеся компрессией ствола на тенториальном уровне, углубляют изменения, происходящие во внутристволовом микроциркуляторном русле.

Изменения внутристволовой ангиоархитектоники отражают тяжесть травматической болезни головного мозга и являются определяющими в формировани