Особенности кровотока в вертебро-базиллярном бассейне и функциональное состояние ствола головного мозга при опухолях задней черепной ямки
(Руденко П.Г.)
Опухоли основания задней черепной ямки являются одними из наиболее сложных и трудно прогнозируемых в хирургическом плане новообразований. Связано это с близостью стволовых структур головного мозга, черепных нервов и сосудов вертебробазилярного бассейна (Тиглиев Г.С., с соавт., 2001, Samii M., Gerganov V., 2013). Несмотря на совершенствование микрохирургической техники и интраоперационного нейрофизиологического контроля, радикальное удаление этих новообразований с сохранением высокого уровня качества жизни возможно не более чем у 50% пациентов (Смеянович А., 2006, DiLuna M.L. с соавт., 2010, Kazim S.F. с соавт., 2011). И если при опухолях небольших размеров показатели послеоперационной летальности близки к нулю, то при опухолях больших и гигантских размеров послеоперационная летальность составляет 2,5-12,5% (Бурченя Ю.В., 2006, Samii M. с соавт., 2010, Алимов Д.Р. c cоавт., 2011, Kazim S.F. с соавт., 2011). Следует отметить, что не менее 10-15% пациентов попадают в стационар с опухолями именно больших и гигантских размеров (Никитин И.А., 1997, Мойсак Г.И., 2009, Тастанбеков М.М., 2011).
Многие нейрохирурги считают нарушения кровообращения в стволовых структурах головного мозга (кровоизлияния и ишемию) основными причинами послеоперационной летальности в хирургии внемозговых опухолей основания задней черепной ямки (Roche P.H. с соавт., 2008, Philip R. с соавт., 2009, Iacob G., 2010, Тастанбеков М.М., 2012, Гуляев Д.А., 2011). По мнению А.Н. Кондратьева (1998) повреждения стволовых структур при удалении новообразований являются вторичными и обусловлены локальными нарушениями артериального или венозного кровообращения, связанного с сосудами удаляемой опухоли.
Во многом исходя из выше написанного, изучение состояния стволовых структур головного мозга и сосудов, их кровоснабжающих, у пациентов с внемозговыми субтенториальными опухолями, представляется чрезвычайно важным и необходимым для прогнозирования течения послеоперационного периода и возможных сосудистых осложнений.
Вариантная анатомия артерий вертебробазилярного бассейна у пациентов с новообразованиями основания задней черепной ямки
Для оценки особенностей анатомии сосудов вертебробазилярного бассейна оценивались результаты спиральной компьютерной томографии с ангиографической программой (МСКТА) на 16-срезовом компьютерном томографе GE «Light speed», с контрастированием сосудов «Ультравистом» 370. Сканирование осуществлялось в аксиальной проекции, толщиной среза 1,25 мм с последующей реконструкцией в сагиттальной, фронтальной проекциях и построением 3D реконструкции.
Определялись диаметры интракраниальных сегментов позвоночных артерий (ПА), базилярной артерии (БА), задненижних (ЗНМА), передненижних (ПНМА) и верхних мозжечковых артерий (ВМА).
Обследование проведено у 28 пациенток с односторонними вестибулярными шванномами (ВШ) и 28 с менингиомами основания задней черепной ямки (МОЗЧЯ). Результаты сравнивали с аналогичными показателями 52 женщин без интракраниальной патологии (группа сравнения).
Параметры интракраниальных отделов позвоночных артерий, базилярной и мозжечковых артерий у пациенток с ВШ, менингиомами и женщин группы сравнения представлены в таблицах 3-5.
Таблица 3
Диаметры артерий ВББ у пациенток с вестибулярными шванномами (n=28)
| Артерия | Средний диаметр на стороне опухоли, мм. M±m | Средний диаметр на противоположной стороне, мм. M±m |
| ПА | 3,98±0,42 | 3,49±0,75 |
| БА | 3,76±0,49 | - |
| ЗНМА | 1,65±0,26 | 1,52±0,22 |
| ПНМА | 1,02±0,22 | 0,9±0,2 |
| ВМА | 1,35±0,18 | 1,31±0,25 |
Таблица 4
Диаметры артерий ВББ у пациенток с менингиомами ММУ (n=28)
| Артерия | Средний диаметр на стороне опухоли, мм. M±m | Средний диаметр на противоположной стороне, мм. M±m |
| ПА | 3,64±0,69 | 3,55±0,7 |
| БА | 3,9±0,05 | - |
| ЗНМА | 1,56±0,25 | 1,43±0,23 |
| ПНМА | 0,95±0,21 | 0,85±0,12 |
| ВМА | 1,36±0,36 | 1,28±0,26 |
Таблица 5
Диаметры артерий ВББ у женщин группы контроля (n=52)
| Артерия | Средний диаметр артерии слева, мм. M±m | Средний диаметр артерии справа, мм. M±m |
| ПА | 3,86±0,1 | 3,69±0,13 |
| БА | 3,22±0,1 | - |
| ЗНМА | 1,59±0,05 | 1,63±0,05 |
| ПНМА | 0,93±0,04 | 0,82±0,03 |
| ВМА | 1,36±0,05 | 1,32±0,05 |
У большинства (67,9%) пациенток с ВШ превалировал калибр ПА на стороне поражения, в 21,4% наблюдений больше была контралатеральная артерия и в 10,7% случаев диаметры сосудов были равны. Среди пациенток с МОЗЧЯ существенной разницы в диаметрах ПА выявлено не было. В 15 (53,6%) случаях большей была ПА на стороне менингиомы, а в 12 (42,9%) – на противоположной. В среднем ПА на стороне опухоли была большей по диаметру, чем артерия противоположной стороны и в группе пациентов с ВШ и в группе с МОЗЧЯ.
При сравнении диаметров ПА у пациенток с ВШ и женщин группы сравнения обращает на себя внимание тот факт, что средний диаметр ипсилатеральной ПА у больных с ВШ был больше, чем у здоровых женщин, а контралатеральной меньше. У женщин с менингиомами, напротив, средняя величина ПА оказалась меньше.
Более выраженные различия были выявлены при сравнении диаметров базилярных артерий у пациенток с парастволовыми новообразованиями и женщин группы сравнения.
Диаметр БА у пациенток с менингиомами ММУ был в среднем более чем на полмиллиметра больше чем у женщин без интракраниальной патологии. Ни у одной пациентки с МОЗЧЯ не было БА менее 3 мм, при этом среди женщин группы контроля размер базилярной артерии менее 3 мм отмечался в 30% случаев. У пациенток с ВШ средняя величина диаметра БА была также большей, чем у женщин группы сравнения.
ЗНМА на стороне опухоли была крупнее артерии противоположной стороны в 60,7% наблюдений среди пациенток с ВШ и в 53,6% среди больных с МОЗЧЯ. Средний показатель диаметра ЗНМА на стороне поражения также был выше, чем на противоположной стороне.
Сопоставляя значения диаметров ЗНМА у пациенток с ВШ и здоровых женщин, мы отметили большие калибры ипсилатеральных и меньшие контралатеральных артерий. У пациенток с МОЗЧЯ средние диаметры ЗНМА были меньше чем у женщин группы сравнения.
В 57,14% наблюдений среди пациенток с ВШ превалировал диаметр ПНМА на стороне опухоли, в 14,28% случаев большей была противоположная артерия, а у 28,57% пациенток размеры сосудов были равны. В отношении ПНМА у пациенток с МОЗЧЯ наблюдалась та же тенденция – диаметр артерии на стороне заболевания был выше. У половины пациенток превалировал диаметр ПНМА на стороне опухоли, а в 39,3% случаев калибры сосудов были равны. Средняя величина диаметра ПНМА на стороне новообразования была большей, чем у женщин группы сравнения. Калибр ПНМА в 1 мм и более в области новообразования был зарегистрирован у 64,3% пациенток с ВШ и лишь у 41,1% женщин группы сравнения.
Диаметры ВМА у пациенток с парастволовыми новообразованиями различались меньше. У 39,3% пациенток с ВШ и 32,2% пациенток с МОЗЧЯ диаметры ВМА на стороне поражения и здоровой стороне были равны. Лишь в 39,3% наблюдениях ВШ и 46,4% МОЗЧЯ большей была артерия на стороне опухоли. При сравнении средних диаметров ВМА у пациенток с парастволовыми новообразованиями и женщин без интракраниальной патологии существенных различий выявлено не было.
Интересным оказалось сопоставление диаметров артерий ВББ у пациенток с ВШ и МОЗЧЯ.
Величина диаметра ПА на стороне опухоли у пациенток с ВШ была большей, чем у больных с менингиомами. Контралатеральная артерия, напротив, имела больший диаметр у пациенток с менингиомами ММУ. Следует отметить значительно больший удельный вес доминирующей контралатеральной ПА у больных с менингиомами – 42,9%, чем у пациенток с ВШ – 21,4%. Характерным выглядит небольшой удельный вес равных по диаметру ипси- и контралатеральной ПА и среди больных с ВШ и среди пациенток с опухолями менингеального происхождения – 3 и 1 наблюдение, что может свидетельствовать о большой изменчивости позвоночных артерий при онкопроцессе в области мосто-мозжечкового угла.
Наибольший средний диаметр БА зарегистрирован у пациенток с менингиомами.
Средние диаметры обеих ЗНМА и ПНМА у пациенток с ВШ были больше чем у больных с менингиомами.
У пациенток с МОЗЧЯ отмечался больший диаметр ВМА на стороне опухоли, по сравнению с больными ВШ. На противоположной от опухоли стороне диаметр ВМА был, напротив, больше в группе пациенток с ВШ. Интересно, что более чем у 30% пациенток с новообразованиями ММУ в обеих группах размеры ВМА были равны, то есть ВМА оказались наименее изменяемыми сосудами ВББ.
Клинический пример №1
Пациентка С. 33 лет, поступила в НХО КГБУЗ ККБ№1 с жалобами на отсутствие слуха на правое ухо, шаткость при ходьбе, чувство онемения правой половины лица, частую головную боль разлитого давящего характера.
По данным МРТ (рис.52) у пациентки была диагностирована больших размеров вестибулярная шваннома справа, грубо компремирующая и дислоцирующая правое полушарие мозжечка, мост и IV желудочек.
Рис. 52. МРТ-снимок пациентки С. 33 лет в аксиальной проекции, режим Т2. Определяется большая вестибулярная шваннома справа.
По результатам МСКТ-ангиографии (рис. 53и 54) у пациентки выявлено увеличение диаметра ПА до 4,25 мм на стороне опухоли. Также было зарегистрировано увеличение диаметров ЗНМА до 2,35 мм, ПНМА до 1,88 мм и ВМА до 2,01 мм на стороне шванномы.
Рис. 53. МСКТ -снимок в режиме ангиографии пациентки С. 33 лет на уровне вхождения позвоночных артерий в большое затылочное отверстие.
Рис. 54. МСКТ-снимок в режиме ангиографии пациентки С. 33 лет на уровне правой задненижней мозжечковой артерии.
Данный пример свидетельствует о гипертрофии позвоночной и мозжечковых артерий на стороне опухоли.
Таким образом, в результате исследования выявлены некоторые характерные особенности анатомии артерий ВББ у больных с парастволовыми новообразованиями. Для этих пациентов типичны большие диаметры позвоночной и всех мозжечковых артерий на стороне опухоли, по сравнению с противоположной. Наиболее изменчив калибр позвоночных артерий, наименее – верхних мозжечковых.
Увеличение диаметров артерий на стороне опухоли свидетельствует о перестройке объемов мозгового кровотока в вертебро-базиллярном бассейне и связано с особенностями неоангиогенеза.
Для больных с вестибулярными шванномами была характерна большая величина диаметров базилярной артерии, а также позвоночной, задней и передней нижних мозжечковых артерий на стороне поражения и меньшая величина диаметров тех же артерий на противоположной стороне, по сравнению с аналогичными показателями женщин без интракраниальной патологии.
У пациенток с менингиомами, по сравнению со здоровыми женщинами, отмечались большие размеры базилярной и передненижней мозжечковой артерии на стороне опухоли.