Особенности кровоснабжения ствола головного мозга

Кровоснабжение мозгового ствола осуществляется вертебробазилярной сосудистой системой, образуемой позвоночными и основной артериями и их ответвлениями.
Позвоночные артерии, которые являются ветвями подключичных артерий, поднимаются к стволу мозга через отверстие в поперечных отростках верхних шейных позвонков. На уровне нижней части моста позвоночные артерии соединяются и образуют основную артерию, которая затем поднимается и разделяется на две задние мозговые артерии на уровне верхней границы моста. Каждая позвоночная артерия до образования основной артерии отдает ряд ветвей, включая заднюю спинальную артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию и переднюю спинальную артерию. Эти спинальные артерии кровоснабжают верхнешейный отдел спинного мозга, тогда как задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает латеральную часть продолговатого мозга и мозжечок. Окклюзия этой артерии приводит к развитию синдрома поражения заднелатеральных отделов продолговатого мозга Валленберга—Захарченко. От позвоночных и передних спинальных артерий, отходят многочисленные аа. sulci. Достигнув сагиттальной оси продолговатого мозга, они направляются внутрь мозгового вещества, участвуя в васкуляризации парамедианных сегментов верхней части спинного мозга.
Основная артерия отдает несколько ветвей: переднюю нижнюю мозжечковую артерию, лабиринтную артерию, мостовые ветви, верхнюю мозжечковую артерию и 4-6 пар парамедианных артерий. Окклюзия этих ветвей приводит к развитию характерных синдромов поражения мозгового ствола. Иногда от основной артерии отходит также непарная средняя мозжечковая артерия, кровоснабжающая в стволе каудальную часть основания варолиева моста, корешки V, VII и VIII черепно-мозговых нервов. Передняя нижняя мозжечковая артерия снабжает кровью дорсальные и боковые отделы каудальной части варолиева моста, среднюю ножку и зубчатое ядро мозжечка. Верхняя артерия мозжечка после своего отхождения от основной артерии на ее оральном конце огибает ножки мозга, участвуя в их кровоснабжении и васкуляризации орального отдела варолиева моста, и разветвляется большинством своих ветвей по верхней поверхности мозжечка. Кроме того, верхняя артерия мозжечка принимает участие в образовании сосудистого сплетения четвертого желудочка. Задние мозговые артерии огибают ножки мозга снизу и снаружи, направляясь вверх и назад, к дорсо-латеральным поверхностям затылочных долей больших полушарий мозга. Они участвуют в кровоснабжении ножек мозга, а также ядер большого мозга, затылочных и височных долей, сосудистых сплетений третьего и боковых желудочков. Посредством задних соединительных артерий они включены в систему анастомозов виллизиева круга— артериального круга основания мозга, соединяющего каротидную и вертебробазилярную сосудистые системы головного мозга.
Все отходящие на разных уровнях от позвоночных и основной артерий артериальные ветви могут быть разделены на три группы. Наиболее короткие, так называемые парамедианные артерии, которые кровоснабжают основание мозга с проходящими здесь пирамидными путями и нисходящими волокнами корешков черепно-мозговых нервов, внутренние отделы медиальной петли и в дорсальных отделах— сагиттально расположенные ядра черепно-мозговых нервов. Кроме того, выделяют короткие и длинные огибающие артерии, кровоснабжающие соответственно боковые территории ствола мозга и область чепца.
Клинические синдромы сосудистого поражения ствола головного мозга формируются соответственно очагам, образуемым при окклюзии артерий кровоснабжающих эти зоны. Типичным примером парамедианного синдрома можно назвать синдром Джексона. Так называемые боковые или латеральные синдромы поражения ствола, развиваются вследствие вовлечения в патологический процесс коротких огибающих артерий, двигательные и чувствительные проводниковые нарушения выражены приблизительно в равной степени. При поражении длинных огибающих артерий мозгового ствола страдают дорзальные отделы покрышки и верхние части его боковых масс (дорсальные синдромы). При этом прежде всего обнаруживаются альтернирующие синдромы, нарушения чувствительности на противоположной стороне от очага, за счет одновременного страдания проводниковых структур медиальной петли и чувствительного ядра тройничного нерва (синдром Валленберга-Захарченко). В патологический процесс могут вовлекаться также структуры заднего продольного пучка, что влечет за собой появление нистагма и парез взора. Двигательные проводниковые расстройства при дорсальных синдромах не встречаются. Отмечено, что отдельные функционально важные образования мозгового ствола, в частности, среднего мозга, кровоснабжаются одновременно несколькими крупными артериями. Венозная система ствола мозга и мозжечка представлена дуральными венозными синусами задней черепной ямки.
СИНДРОМЫ СТВОЛА МОЗГА
Неврологические топические синдромы ствола мозга могут быть сгруппированы в синдромы среднего мозга, синдромы моста мозга (варолиева) и синдромы продолговатого мозга. Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы в зависимости от отношения их к поперечнику ствола мозга на синдромы чепца (tectum), покрышки (tegmentum) и основания (basis). Кроме того, синдромы поражения ствола мозга можно подразделить (на основании зон кровоснабжения артерий ствола), в основном это относится к поражениям моста и продолговатого мозга, на парамедианный, вентролатеральный и дорсолатеральный синдром. Помимо указанных групп синдромов, к топическим синдромам ствола относятся псевдобульбарный синдром и синдром медиальной петли.
Синдром моста мозга

Синдром моста мозга складывается из альтернирующих синдромов, а также синдромов «запертого человека» и Боннье.
Клиническим проявлением синдрома варолиева моста является поражение черепных нервов уровня моста — V, VI, VII и VIII, сочетающихся с горизонтальным («мостовым») парезом взора и проводниковыми симптомами (пирамидными, мозжечковыми, чувствительными).
Синдром Боннье
Сочетанное поражения ядер черепных нервов VIII (слуховых и вестибулярных) и V моста мозга одной стороны. Характеризуется нарушением функции нервов — вестибулярного (головокружение, тошнота, рвота, нистагм), слухового (снижение слуха вплоть до глухоты) и невралгии тройничного нерва, локомоторной слабостью, подавленностью. Встречается при травматическом или дегенеративном повреждение ядра Дейтерса или вестибулярного тракта и находящихся рядом слухового ядра VIII нерва и корешков тройничного нерва.
Дифференцировать с синдромом Меньера, невриномой VIII, отогенным головокружением.

Синдром «запертого человека» («locked-syndrom»)

Своеобразное состояние (состояние псевдокомы), характеризующееся ясным сознанием и сохранностью чувствительности при полной утрате всех двигательных функций (тетраплегия) и речи (с сохранением слуха и понимания речи). Остается сохранной лишь функция отдельных глазодвигательных мышц (вертикальное движение глазных яблок). Общение с окружающим миром возможно лишь путем мигания и движения глаз.
Прогноз при синдроме «запертого человека» крайне не благоприятный: летальный исход часто наступает через несколько дней, недель, а в редких случаях и месяцев. Данный синдром наблюдается вследствие быстро развивающихся обширных поражений кортико-спинальных и кортиконуклеарных путей на уровне моста при сохранности структур покрышки (при тромбозе основной артерии, остром стволовом энцефалите с базальным поражением и синдроме Гийена — Барре).

Синдром продолговатого мозга
Синдром продолговатого мозга характеризуется следующими синдромами: бульбарным, перекрестного паралича, медиальной петли и альтернирующих. Клинический синдром продолговатого мозга проявляется бульбарным параличом или каким-либо из альтернирующих синдромов, часто сочетающихся с нарушениями дыхания и кровообращения.
Синдром перекрестного паралича.
Перекрестный (в правой руке и в левой ноге или, наоборот, в левой руке и в правой ноге) паралич (парез), обусловленный наличием патологического очага в области перекреста пирамид. Наиболее частыми причинами этого синдрома являются опухоль, травматическое поражение или врожденные аномалии развития кранио-вертебрального перехода типа синдрома Арнольда — Киари.

Синдром медиальной петли.
Совокупность проводниковых расстройств чувствительности (тактильной, мышечно-суставной, болевой и температурной) и сенситивной гемиатаксии, возникающих на противоположной стороне тела. Клинические проявления синдрома медиальной петли зависят от уровня ее поражения. При поражении медиальной петли в продолговатом мозге выше ее перекреста и на уровне моста клиническая картина характеризуется сочетанием расстройство глубокой чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле. При поражении медиальной петли на уровне среднего мозга наблюдаются расстройства глубокой и поверхностной чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле.
Синдром «открытого рта».
Проявляется комой, нарушением ритма дыхания (дыхание аритмичное, с периодами апноэ) с постоянно открытым ртом. Рот открывается еще шире при каждом вдохе (вследствие повышенного тонуса мышц, открывающих рот). Возникает при кровоизлиянии в IV желудочек.

Альтернирующие синдромы ножек мозга

Название синдрома. Локализация очага. Бассейн артерии
Клиническая симптоматика
на стороне очага
на противоположной

Синдром Вебера
Внутристволовые поражения корешка III черепного нерва и пирамидного пути
Ветви задней мозговой артерии
Частичное или полное поражение внугристволового корешка III черепного нерва (птоз, нарушение движений глазного яблока вверх, кнутри, вниз, расходящееся косоглазие, мидриаз)
Центральная гемиплегия с центральным параличом VII и XII и гемианастезия

Синдром Монакова
Ветви задней мозговой артерии
Птоз, сходящееся косоглазие, мидриаз, ограничение движений глазного яблока кнугри, вверх и вниз
Пирамидные (гемипарез) чувствительные (гемианесгезия) экстрапирамидные симптомы (хореоатетоз)

Синдром Бснедикта
Очаг расположен более дорсально Поражение III нерва
Ветви задней мозговой артерии
Периферический паралич III нерва (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз)
Экстрапирамидные симптомы (интенционное дрожание, хореоатетоз, изменение тонуса
по пластическому типу, гемигиперкинез). Легкий гемипарез

Сидром Клодта (нижний синдром красного ядра)
Поражение нижних отделов красного ядра
Парамедианные артерии ствола
Периферический паралич III нерва (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, ограничение движений глазного яблока кнугри)
Мозжечковые симптомы (гемиатаксия, дисметрия, адиадохокинез)

Синдром Фуа
(верхний синдром красного ядра без вовлечения в процесс III нерва)
Парамедианные артерии ствола
Симптомов нет: не является истинно альтернирующим синдромом
Сочетание мозжечковых (интенционное дрожание), экстрапирамидных (хореиформный гиперкинез) и чувствительных (гемигипестезия) расстройств

Альтернирующие синдромы моста мозга
Синдром Мийяра-Гублера
Очаг в области ядра VII нерва
Ветви основной артерии
Периферический паралич VII нерва, но без нарушения вкуса
Спастическая гемиплегия, реже - гемигипостезия

Синдром Фовилля
Одновременное поражение VI и VII нервов
Ветви основной артерии
Сходящееся косоглазие. Периферический паралич
Центральный гемипарез, гемигипостезия

Синдром Бриссо-Сикара
Процессы, раздражающие ядро VII нерва
Ветви основной артерии
Гемиспазм мимических мышцЦентральный гемипарез, гемигипостезия

Синдром Раймона-Сестана
Поражение в области заднего продольного пучка
Ветви основной артерии
Паралич взора в сторону очага
Центральный гемипарез, гемигипостезия

Синдром Гасперини
Поражение V,VI,VII,VIII ЧМН
Ветви основной артерии
Поражение V,VI,VII,VIII ЧМН
Гемигипестезия, иногда – гемипарез центральный

Синдром Грене
Поражение ядра V нерва спиноталамического пути
Ветви основной артерии
Диссоциированное расстройство чувствительности на лице, иногда – с поражением жевательных мышц
Гемигипестезия

Альтернирующие синдромы продолговатого мозга

Название синдрома. Локализация очага.
Бассейн артерии
Клинические симптомы
на стороне очага
на противоположной

Синдром Джексона
В области ядра XII нерва Бассейн передней спи-нальной артерии
Периферический паралич XII нерва
Проводниковые гемипарез, гемианестезия

Синдром Авеллиса
В области ядер, IX и X черепных нервов Парамедианные ветви позвоночной артерии
Периферический паралич мягкого неба и голосовой связки
Проводниковые гемипарез, гемигипестезия

Синдром Шмидта
В области ядер IX, X, XI и XII черепных нервов Парамедианные ветви позвоночной артерии Периферический паралич мягкого неба, голосовой связки, половины языка, грудинно-ключично-сосковой и трапециевидной мышц
Проводниковые гемипарез, гемигипестезия

Синдром Валенберга — Захарченко
В области ядер X, IX и V черепных нервов, чувствительных, Мозжечковых и симпатических путей
Бассейн задне-нижней мозжечковой артерии
Периферический паралич мягкого неба, голосовой связки, расстройства чувствительности на лице по луковичному типу, синдром Горнера
Проводниковая гемигипестезия болевой и температурной чувствительности

Синдром Бабинского — Нажотта
В области нижней ножки мозжечка и симпатического пути Бассейн задне-нижней мозжечковой артерии
Мозжечковые симптомы (гемиатаксия, дисметрия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса), синдром Горнера
Проводниковые расстройства

Синдром Раймона
В области нижнего отдела ствола — чувствительного ядра V черепного нерва
Бассейн задне-нижней мозжечковой артерии
Болевая и температурная анестезия в области лица гомолатерально
Проводниковая гемигипестезия (болевая и температурная).