Приступ стенокардии напряжения
2.Информация:
· Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмоциональной нагрузки возникли боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плече, левую руку, лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость.
· Бледность кожи, ЧДД 20 в минуту, пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, Ад 120/65 мм рт. ст.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Вызвать врача | Для оказания квалифицированной медицинской помощи |
| Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение | Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию |
| Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД | Контроль состояния |
| Дать 100%-ный увлажненный кислород | Уменьшить гипоксию |
| Дать 1 таблетку нитроглицерина (0,0005г) под язык. При отсутствии эффекта через 3 мин повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС | Для снятия спазма коронарных артерий |
| Дать корвалол или валокордин (25-35 кап.), или настойку валерианы (25 кап.) | Снять эмоциональную нагрузку |
| Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям | Отвлекающая процедура |
| Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать | Для предупреждения тромбоза |
| Снять ЭКГ в 10 отведениях | Для контроля состояния |
Подготовитьаппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу.
- Преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500мл, стерильно, реланиум (амп.), эуфеллин 2,4%-ный раствор 10 мл (амп.).
Задача 27
В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 58 лет с диагнозом «рак желудка» 4 стадии. При сестринском обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.
Объективно: Состояние тяжёлое, температура 37,9, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощён, при пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края рёберной дуги.
Задания
1.Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Расскажите о порядке учёта хранения и использования наркотических средств.
4. Обучите родственников пациента уходу за онкологическим больным.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику постановки питательной клизмы.
Задача 28
Постовую медицинскую сестру вызвали в палату. Со слов окружающих больной резко встал, почувствовал слабость, головокружение, потемнение в глазах. 5 дней назад был прооперирован по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением.
Объективно: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/40 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.
3. Составьте алгоритм оказания сестринской помощи с аргументацией каждого этапа.
Эталон ответа
Задача 27
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, чистым, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, иметь жизненные ценности, работать.
Проблемы пациента:
Настоящие: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота, чувство страха смерти, опасение за будущее близких.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, желудочным кровотечением и перитонитом.
Приоритетная проблема пациента: сильные боли в эпигастральной области.
2. Цели: краткосрочные и долгосрочные-уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к моменту выписки, адаптация к состоянию своего здоровья.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение пациенту покоя, повышенное внимание, сочувствие | Для создания психологического комфорта |
| 2. Следить за соблюдением постельного режима | Для создания физического покоя |
| 3. Обеспечение пациенту высококалорийного, легкоусвояемого разнообразного, богатого белками и витаминами питания | Для повышения аппетита, улучшения пищеварения |
| 4. Организация кормления пациента в постели | Для снижения потери веса и для компенсации потери белка и витаминов, для поддержания защитных сил организма |
| 5. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное бельё | Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений |
| 6. Обеспечение регулярного проветривания палаты и регулярную уборку | Для предотвращения возможных осложнений |
| 7. Контролирование температуры, массы тела, пульс, АД, стул, внешний вид мочи | Для ранней диагностики и своевременной неотложной помощи в случае возникновения осложнений (сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение) |
| 8. Оказывать неотложную помощь при рвоте и желудочном кровотечении | Для предотвращения аспирации рвотных масс |
| 9. Выполнение назначений врача | Для эффективного лечения |
| 10. Обучение родственников уходу за онкологическим больным | Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс |
Оценка: пациент отметит улучшение самочувствия, снизится интенсивность болей. Цель достигнута.
3. Студент продемонстрирует знания приказа №330 о мерах по улучшению хранения, выписывания, использования наркотических лекарственных средств.
4. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом и его родственниками, доступно объясняет правила ухода за онкологическим больным.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику постановки питательной клизмы.
Задача 28
Коллапс.
2.Информация:
· Развитию коллапса способствуют тяжелые заболевания: пневмония, инфаркт миокарда. Резкое внезапное вставание после длительного пребывания в постели.
· Кожные покровы слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком: холодный липкий пот. Черты лица заострены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Вызвать врача | Для оказания квалифицированной медицинской помощи |
| Уложить горизонтально без подушки, успокоить, опустить головной конец кровати, приподнять ножной конец | Увеличить приток крови к голове |
| Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай | Согреть больного |
| Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально | Уменьшить гипоксию, повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца |
| Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД | Контроль состояния |
| Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору | Контроль состояния |
4. Студент должен подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.
- Преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500мл, стерильно; фентанил, дроперидол, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.), 50%-ный раствор анальгина – 2 мл (амп.).
Студент демонстрирует технику измерения АД.
Задача 29
Пациентка Н.,45 лет, поступила в стационар на лечение с диагнозом: хр. холецистит, стадия обострения. При сестринском обследовании получены следующие данные: жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи; тошноту, по утрам горечь во рту, плохой сон. Считает себя больной в течение 7 лет; ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приёмом обильной, жирной пищи. В окружающем пространстве ориентируется адекватно, тревожна, депрессивна, В контакт вступает с трудом; говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за своё здоровье.
Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налётом. При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.
Задания
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациентке правила подготовки к УЗИ ГБС.
4. Обучите пациентку правилам проведения тюбажа.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику забора крови с помощью вакуумной системы.
Задача 30
У пациента, находящегося на стационарном лечении по поводу артериальной гипертензии, после приема двух таблеток каптоприла внезапно появились осиплость голоса, нарастающая смешанная одышка, свистящее дыхание.
Объективно: кожа бледная, влажная, покрыта холодным потом, ЧДД 28 в минуту, пульс 88 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.
3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталон ответа
Задача 29
1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.
Проблемы пациента:
настоящие: боли в правом подреберье,горечь во рту,нарушение сна,беспокойство по поводу исхода заболевания;
потенциальные: трансформация в калькулёзный холецистит,перфорация желчного пузыря,эмпиема желчного пузыря,гангрена желчного пузыря.
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является боль в правом подреберье.
2. Приоритетная проблема пациентки-боль в правом подреберье.
Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение диеты | Максимально щадить желчный пузырь |
| 2. Объяснение пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики, данного заболевания | Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за своё будущее |
| 3. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию | Для повышения эффективности лечебно-диагностических процедур |
| 4. Объяснение пациентке правила приёма мезим-форте | Для эффективности действия лекарственного средства |
| 5. Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, солёных, жаренных, копчёных блюд | Для предупреждения возникновения болевого синдрома |
| 6. Обучение пациентки методике проведения тюбажа | Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи |
| 7. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
| 8. Выполнение назначений врача | Для эффективности лечения |
Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой, способность доступно, грамотно, аргументировано объяснить ей сущность, правила подготовки к УЗИ ГБС.
4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику проведения тюбажа, осуществляет обучение в соответствии со стандартом манипуляции и определяет ответную реакцию пациентки на проводимое обучение.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику забора крови с помощью вакуумной системы в соответствии с алгоритмом действия.
Задача 30