Критерии, выставления оценки за стажировку.

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ

РАБОЧАЯ ПРОГРАММА

СТАЖИРОВКИ

(Квалификационной практики)

Раздел: «Сестринское дело в хирургии и основы реаниматологии» специальность: «»Сестринское дело»

Квалификация: Медицинская сестра/медицинский брат (базовый уровень)

Красноярск 2013

Рассмотрено цикловой Составлена в соответствии

Методической комиссией с Государственными требованиями

«____»________2013 г. к минимуму содержания и уровню

Протокол №1. подготовки выпускников по

Председатель ЦМК специальности 060109 «Сестринское дело»

Шаталова Н.В.__________ Руководитель колледжа

Селютина Г.В.. ___________________

«_____»___________200__г.

Автор: Бодров Ю.И.

Рецензия

На рабочую программу стажировки, квалификационной практики (монопрактики)

Раздел: «Сестринское дело в хирургии, основы реаниматологии”

Специальность:“Сестринское дело” (базовый уровень)

Квалификация: медицинская сестра/медицинский брат

Представленная программа рассчитана на студентов 4 - курса, проходящих стажировку, (квалификационную практику) в ЛПУ города и края. На практическую стажировку по хирургии при прохождении монопрактики отводится 216 часов. В программе подробно освящены все виды практической деятельности студентов, находящихся на стажировке в хирургическом отделении ЛПУ (по основам хирургической деятельности, оказанию первой доврачебной помощи и распознаванию наиболее распространенных хирургических заболеваний, а также даны рекомендации по закреплению навыков ведения медицинской документации). В программе уделено особое внимание, вопросам техники безопасности на рабочем месте, действующим приказам МЗ России, регламентирующих работу медсестры, профилактике хирургических инфекций и отражена роль медсестры при осуществлении этапов сестринского процесса с учетом регионального компонента.

Программа включает все основные виды практической деятельности, которые необходимы медсестре в ее дальнейшей работе в учреждениях здравоохранения.

Программа рассмотрена на заседании ЦМК “Сестринское дело” и полностью соответствует минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности «Сестринское дело» (базовый уровень среднего профессионального образования), составлена с учетом требований изложенных в отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации, и рекомендована к внедрению в практическое использование

Рецензент: зав отделением «Сестринское дело» Кудрявцева Б.В.__

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Квалификационная практика (стажировка) по «Сестринскому делу в хирургии и основам реаниматологии» является завершающим этапом обучения студентов в колледже. Проводится после освоения программы теоретического и практического курсов и сдачи студентами всех видов промежуточной аттестации предусмотренных государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности «Сестринское дело» (базовый уровень среднего профессионального образования) и составлена с учетом требований изложенных в отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации.

Стажировка студентов является одним из видов проведения преддипломной практики. Проводится в случаях, если итоговой государственной аттестацией не предусмотрено выполнение дипломной работы. На прохождение квалификационной практики отводится - (216 часов) в 8 – семестре.

Задачами квалификационной практики(стажировки)являются: обобщение знаний и умений и возможностей самостоятельной работы будущего специалиста в условиях конкретного ЛПУ по специальности.

Квалификационная практика (стажировка)проводится в учреждениях здравоохранения, расположенных по месту прохождения колледжа или в других населенных пунктах, где предполагает работать выпускник колледжа.

Студент, заключивший с организацией (ЛПУ), индивидуальный договор или (контракт) о целевой подготовке, квалификационную практику (стажировку) проходит в этой организации, в виде монопрактики по предложенной программе.

Программа квалификационной практики (монопрактики), позволяет студенту, обобщить знания: по основам хирургической деятельности, оказанию первой доврачебной помощи и распознаванию наиболее распространенных хирургических заболеваний, а также закрепить навыки по ведению медицинской документации (наряду с умением наблюдать и оценивать состояние больного);

Это дает возможность в будущем, продолжить работу самостоятельно в хирургическом отделении ЛПУ в качестве медсестры, обеспечивая качественный уход за пациентом.

Для этого, в соответствии со стандартом в области хирургии студент должен

Знать:

1. Систему организации хирургической, онкологической и травматологической помощи с учетом регионального компонента.

2. Сестринский процесс при уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями и травмами.

3. Особенности сестринского процесса при хирургических заболеваниях и травмах у детей.

4. Сестринский процесс при уходе за онкологическими больными.

5. Особенности сестринского ухода за инкурабельными больными.

6. Основы асептики и антисептики и инфекционную безопасность пациента, и медперсонала.

7. Основные вопросы трансфузиологии.

8. Основы травматологии.

9. Сестринский процесс при периоперативном уходе.

В соответствии с полученными знаниями студенты должны

Уметь:

1. Оказать доврачебную медицинскую помощь при неотложных состояниях в области хирургии

2. Осуществлять и документировать отдельные этапы сестринского процесса при уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями и травмами.

3. выполнять все назначения и врача, быть его помощником, понимая содержание проделываемой врачом работы.

Без этого нельзя найти правильное, свое место в коллективном, творческом, самоотверженном труде, каким является современная хирургия.

Порядок прохождения практики:

В первый день практики студенты должны:

· познакомиться с лечебно-профилактическим учреждением;

· пройти инструктаж по Т.Б., который осуществляет непосредственный руководитель практики;

· тщательно изучить инструкцию по санитарно-эпидемическому режиму в ЛПУ и соответствующие приказы МЗ РФ, регламентирующие деятельность медицинской сестры;

· изучить применяемые в спецподразделениях поликлиники и стационара (операционно-перевязочных, процедурных и иных кабинетах), дезинфицирующие растворы, способы их приготовления, сроки годности и условия хранения.

При работе в условиях поликлиники, а также стационара ЛПУ, студенты обязаны, строго соблюдать правила техники безопасности.

Рабочий день студентов длится 6 часов. Студенты обязаны отработать одно ночное дежурство. По ходу практики студенты ведут дневник, в котором описывают весь рабочий день, подводя (цифровой) итог работы в виде проведенных лично или увиденных манипуляций, в которых принимали участие.

Дневник и сестринская история болезни предоставляется на итоговую государственную комиссию, для рассмотрения и соответствующей оценки. Дневник должен содержать итоговый отчет о проделанной работе за время практики и цифровой отчет о выполненных манипуляциях за весь период. Данные документы контролируется непосредственным руководителем практики, заверяются печатью ЛПУ и подписью непосредственного руководителя практики.

По окончании практики проводится аттестация практической подготовки студента в лечебном учреждении, в отделении соответствующего профиля.

На аттестацию студенты обязаны предоставить:

1. Дневник П.П.

2. Характеристику, подписанную непосредственным руководителем практики и заверенную печатью ЛПУ.

3. Сестринскую историю болезни, которая должна содержать обоснованный диагноз курируемого пациента, объективное и субъективное обследование пациента, а также планирование и реализацию сестринской помощи, проведенные данному пациенту.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОФОРМЛЕНИЮ (Сестринской истории) БОЛЕЗНИ.

При прохождении технологической практики по специальности «Сестринское дело в хирургии и реаниматологии» студент пишет сестринскую историю болезни.

Выбор пациента для курации предоставляется самому студенту. Он может воспользоваться рекомендацией непосредственного руководителя практики (старшей медицинской сестры отделения) или рекомендацией методического руководителя.

Целесообразно выбирать пациента, который недавно поступил в отделение, чтобы студент имел возможность общаться с ним ежедневно.

Студент должен самостоятельно провести СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА: собрать жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, произвести осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию.

На основании собственного сестринского исследования и сестринского анализа данных дополнительного исследования пациента студент должен провести СЕСТРИНСКУЮ ДИАГНОСТИКУ:

- сформулировать настоящие проблемы,

- выделить из них главные, приоритетные

- сформулировать потенциальные проблемы.

планирование сестринской помощи пациенту, включает в себя следующее:

1. Формулирование краткосрочной и долгосрочной целей сестринской помощи.

2. Составление плана сестринской помощи (независимые сестринские вмешательства, зависимые, взаимозависимые).

Для уточнения своего собственного представления о заболевании пациента разрешается знакомиться с врачебной историей болезни. При этом не рекомендуется переписывать врачебные суждения в сестринскую историю болезни.

При прохождении практики студенту рекомендуется представиться лечащему врачу пациента и, в дальнейшем, присутствовать при врачебном обходе, участвовать в проведении некоторых диагностических и лечебных процедур.

Во время курации пациента студент должен проводить с ним беседы о целесообразности соблюдения правил здорового образа жизни, о возможности отказа от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими средствами), о диетическом питании, о вреде гиподинамии и др.

Реализация сестринской помощи, предполагает участие студента в проведении сестринских процедур и манипуляций с обязательной оценкой эффективности сестринской помощи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СЕСТРИНСКОМУ

(Обследованию) ПАЦИЕНТА.

1. Представьтесь пациенту. Сядьте на стул рядом, ведите беседу вежливо, задавайте уточняющие вопросы, позволяющие воспроизвести динамику заболевания.

2. Узнайте имя и отчество, фамилию пациента, его возраст, время поступления в стационар.

3. Узнайте жалобыпациента в настоящее время.

4. Уточните его жалобы в момент поступления в стационар.

5. При отсутствии жалоб на здоровье у пациента уточните, нет ли жалоб на здоровье со стороны органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения и т.д. Уточните причину, по которой его направили в стационар.

6.Соберите анамнез болезни пациента

При этом обязательно уточните следующее:

1. Когда началось заболевание. Если пациент четко указывает дату начала болезни, то следует уточнить словами: « …а до этого момента Вы были совершенно здоровы?». Этот вопрос позволит выявить истинное начало болезни.

2. Как началось заболевание, какие симптомы появились.

3. Как протекало заболевание. Обращался ли пациент к врачу. Если обращался, то какой диагноз установил врач, какое назначил лечение. Если не обращался, то, какие симптомы болезни прогрессировали.

4. Если лечение было назначено, то, какие лекарства принимал больной, был ли эффект от лечения. Уточните переносимость медикаментов, не было ли аллергических проявлений.

5. При наличии у больного хронического заболевания, уточните, как часто возникали обострения болезни, как они протекали, сопровождались ли госпитализацией в стационар, каков был эффект от лечения, какова длительность ремиссий, проводилось ли лечение в стадии ремиссии заболевания, насколько сохранялась трудоспособность пациента в моменты ремиссии болезни.

6. При наличии у больного хронического заболевания, уточните, когда началось последнее обострение болезни, как протекало, какие обстоятельства привели больного в стационар.

7. При сборе анамнезе болезни необходимо выяснить, ПОЧЕМУ больного направили в стационар.

8. Уточните, проводилось ли обследование в амбулаторных условиях, какие выявлены результаты.

Проведите осмотр пациента.

При этом уточните следующее:

1. Состояние сознания (ясное, заторможенное, ступор, сопор).

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

3. Конституцию больного.

4. Состояние, чистоту и цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

5. Состояние костей и мышц больного.

Проведите пальпацию лимфоузлов пациента.

При этом уточните следующее:

1. Состояние подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, паховых, подколенных лимфатических узлов. Если при пальпации не удается определить наличия лимфатических узлов, то, можно написать в сестринской истории болезни фразу: «Периферические лимфатические узлы не пальпируются».

2. Если лимфатические узлы пальпируются, то, необходимо указать их размер, консистенцию, спаянность с кожей, подвижность, болезненность. Например, « В правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел, размером 1см. на 2см., мягко-эластической консистенции, не спаянный с кожей, подвижный, безболезненный».

Проведите сестринское исследование органов и систем пациента.

Используйте следующую схему:

1. Состояние органов дыхания:

- наличие жалоб со стороны органов дыхания,

- наличие затрудненного вдоха или выдоха,

- форма грудной клетки, ширина межреберных промежутков,

- симметричность грудной клетки при вдохе и выдохе,

- данные пальпации: например, « голосовое дрожание проводится равномерно по всем легочным полям», или « голосовое дрожание усилено над правой нижней долей», или «голосовое дрожание ослаблено над всем левым легким».

- данные перкуссии: границы легких, данные сравнительной перкуссии, характер легочного звука. Например, «границы легких не изменены», или « над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук», или « над нижней долей правого легкого определяется укорочение легочного звука», или « над всем левым легким при перкуссии определяется тупой звук».

- данные аускультации: характер дыхания, наличие сухих или влажных хрипов. Например: « при аускультации легких патологии не выявлено, дыхание везикулярное», или « при аускультации над нижней долей правого легкого выслушивается крепитация на фоне жесткого дыхания», или « при аускультации над всеми легочными полями на фоне жесткого дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы разной тональности: свистящие, жужжащие», или « в левом легком дыхание ослабленное», или « над левым легким дыхание не проводится».

Состояние органов кровообращения:

При этом уточните следующие жалобы:

- наличие жалоб со стороны сердца и сосудов,

- наличие видимых изменений со стороны сердца и сосудов:

« сердечный горб», «видимый верхушечный толчок», «набухание шейных вен» и т.д.

- данные пальпации области сердца: пальпируется ли верхушечный толчок, нет ли патологических пальпаторных симптомов, например, симптома «кошачьего мурлыканья»,

- данные перкуссии сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца.

- данные аускультации сердца: ритм сердца, состояние тонов сердца, наличие акцентов, патологических шумов и их локализация.

- цифры артериального давления, частоты сердечных сокращений,

- характеристика пульса: частота, ритм, наполнение, напряжение.

2. Состояние органов пищеварения:

- наличие жалоб со стороны органов пищеварения,

- состояние акта глотания,

- состояние языка: цвет, выраженность сосочков, наличие налета,

- состояние стула,

- Состояние органов брюшной полости: участие живота в акте дыхания, симметричность живота в акте дыхания, поверхностная пальпация живота, глубокая пальпация живота, перкуторные границы печени, пальпация печени. В случае, если печень пальпируется, то необходимо определить её размеры, консистенцию, наличие ровной или неровной поверхности, состояние края печени, её болезненность.

В случае, если пальпируется селезенка, то, необходимо определить её размеры, консистенцию, ровную или неровную поверхность, болезненность.

В случае, если пальпируется какое-либо опухолевидное образование в брюшной полости, то, необходимо определить его локализацию, размеры, консистенцию, болезненность, подвижность.

При пальпации живота необходимо отметить наличие метеоризма, асцита или других патологических симптомов.

3. Состояние мочеполовых органов:

- наличие жалоб со стороны мочеполовых органов,

- наличие или отсутствие дизурии: учащенного, болезненного мочеиспускания, резей, болей при мочеиспускании,

- отметить, пальпируются ли почки,

- отметить выраженность симптома Пастернацкого

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СЕСТРИНСКОМУ АНАЛИЗУ

(данных дополнительного)

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для полного представления о состоянии больного, кроме субъективных и объективных данных, медицинская сестра должна проанализировать данные дополнительного исследования, проведенного в амбулаторных условиях и в стационаре.

1. Анализ крови. Рекомендуется выписать общий анализ крови из врачебной истории болезни и сравнить все показатели с должными величинами. Проанализировать имеющиеся отклонения от нормы .

2. Анализ мочи. Рекомендуется выписать из врачебной истории болезни анализ мочи и сравнить все показатели с должными величинами. Проанализировать имеющиеся отклонения от нормы.

3. Анализ кала на яйца глистов, копрологическое исследование. Проанализировать имеющиеся отклонения от нормы.

4. Проанализировать имеющиеся отклонения от нормы при Флюорографии органов грудной клетки, при Рентгеноскопии и Рентгенографии желудка, при ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ исследованиях внутренних органов и при других исследованиях.

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО (сестринской) ДИАГНОСТИКЕ

1. На основании проведенного сестринского исследования и сестринского анализа, данных дополнительного исследования пациента проводится сестринского анализа, т.е. выявление проблем пациента и формулирование сестринского диагноза.

2. Сестринский диагноз - это проблема пациента, осмысленная медсестрой. Например, « голодная боль в эпигастрии» - это проблема пациента. « Голодная боль в эпигастрии, обусловленная наличием язвы в двенадцатиперстной кишке» - это сестринский диагноз, выставленный на основании сестринского исследования пациента и на основании анализа данных ФГС и рентгеноскопии, Рентгенографии желудка и ДПК.

3. Сестринский диагноз отличается от врачебного. Врачебный диагноз - это суждение врача о болезни, а сестринский - это суждение медсестры о реакции пациента на болезнь. Врачебный диагноз постоянный, а сестринский диагноз меняется многократно, в соответствии с тем, как меняется реакция организма пациента на болезнь.

4. В сестринской практике различают следующие проблемы пациента: - настоящие, т. е. существующие в настоящее время.

- приоритетные, т.е. главные. Если эти проблемы не решить, то может наступить ухудшение состояние здоровья пациента или его смерть.

- потенциальные, т.е. те, которых в настоящее время нет, но они могут появиться, если пациенту не оказана помощь, или она оказана неквалифицированно.

5. Выделение настоящих, приоритетных, потенциальных проблем пациента очень важно, поскольку медицинская сестра не в состоянии решить сразу все проблемы больного. Необходимо выделить главные, приоритетные. Именно их следует решить в первую очередь.

Все остальные проблемы можно решать в дальнейшем, планово.

На решение потенциальных проблем направлена обучающая работа медсестры, которую она проводит с пациентом, пока он продолжает лечение в стационаре.

6. При определении проблем пациента необходимо учитывать следующее:

1. Лихорадка- имеет несколько стадий, во время которых проблемы пациента разные: при первой стадии, когда температура поднимается, пациент испытывает озноб. При этом пациента необходимо согреть, дать ему горячее питьё, укрыть теплым одеялом и т.д. При второй стадии лихорадки, стоянии температуры на высоких цифрах, пациент испытывает жар. Пациента следует укрыть простынкой, положить ему холод на область головы. При третьей стадии лихорадки может быть критический или постепенный спад температуры и у пациента будут разные проблемы: резкая слабость и потливость, головокружение.

Исходя из вышесказанного, неправильно формулировать проблему пациента: «Лихорадка», т.к. при такой формулировке совершенно непонятно, на что должна быть направлена работа медсестры.

Следует формулировать так: « Лихорадка, озноб» или « Лихорадка, жар», или «Лихорадка, резкая потливость, слабость, головокружение».

2. В случае, когда у пациента высокие цифры артериального давления, неправильно формулировать проблему больного как

« Артериальная гипертония» или как « Высокое артериальное давление», т.к. при такой формулировке неясно, какой должна быть сестринская помощь. При артериальной гипертонии у больного может быть множество проблем: головная боль в затылочной области, или звон и шум в ушах, или боль в области сердца, или снижение остроты зрения и т.д. Кроме того, «Артериальная гипертония» - это врачебный диагноз.

Правильная формулировка сестринского диагноза следующая:

« Головная боль в затылочной области, обусловленная высоким артериальным давлением», или « боль в области сердца, связанная с высоким артериальным давлением». При этом, тактика медсестры сводится не к снижению цифр АД ( этот вопрос решает врач), а к уменьшению головной боли или боли в области сердца.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ

(сестринского диагноза)

1. Планирование сестринской помощи начинается с постановки целей

2. Различают цели краткосрочные и долгосрочные

3. Краткосрочная цель ставится для оказания сестринской помощи быстро, на временной промежуток от нескольких минут до недели.

4. Долгосрочная цель ставится для оказания сестринской помощи в отдаленный временной промежуток. Для медсестры, работающей в стационаре по модели В. Хендерсон, это, как правило, момент выписки больного из стационара.

5. Для формулирования цели медсестре необходимо учесть следующее:

1. В процессе выздоровления должен участвовать сам пациент, поэтому формулировка должна отражать его участие.

2. В формулировке цели должна быть отражена положительная динамика в состоянии больного как результат сестринской помощи.

3. В формулировке должно быть указание, с помощью чего планируется достичь положительной динамики в состоянии здоровья пациента.

6. Примеры формулировки краткосрочной цели сестринской помощи:

- « У пациента загрудинная сжимающая боль утихнет через 15 минут, благодаря манипуляциям медсестры».

- « У пациента ночные боли в эпигастрии, изжога и тошнота уменьшатся через 3 дня, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

- « У пациента уменьшатся отеки стоп и голеней через 3 дня, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

- « К концу моей смены у пациента уменьшится боль в области правого коленного сустава, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

7. Примеры формулировки долгосрочных целей:

- « К моменту выписки из стационара пациент будет обучен медсестрой правилам самопомощи при приступе стенокардии, адекватной физической нагрузке, диете № 10 с ограничением соли и воды, правилам измерения водного баланса».

- « К моменту выписки из стационара пациент будет обучен медсестрой правилам проведения ПИКФЛОУМЕТРИИ для мониторинга состояния бронхиальной проходимости и для предупреждения приступов удушья, правилам здорового образа жизни, отказу от курения, методам проведения дыхательной гимнастики».

- « У пациента уменьшатся отеки стоп и голеней через 3 дня, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

- « К концу моей смены у пациента уменьшится боль в области правого коленного сустава, благодаря лечению и манипуляциям медсестры».

8. После постановки целей сестринской помощи необходимо составить план сестринской помощи.

9. Рекомендуется вначале запланировать независимые сестринские вмешательства с обязательной мотивацией, например:

1. « Я обеспечу пациенту строгий постельный режим: проведение всех санитарно-гигиенических мероприятий в постели, кормление в постели, выполнение всех диагностических и лечебных процедур в постели». Мотивация: для уменьшения физической нагрузки на организм.

2. « Я обеспечу наличие свежего воздуха в палате пациента, соблюдение правил санитарии и гигиены». Мотивация: для обеспечения организма пациента кислородом, для соблюдения инфекционной безопасности.

3. « Я обеспечу пациенту соблюдение стола № 0». Мотивация: для обеспечения голода. Что благоприятно скажется на больном

4.« Я обучу пациента измерению водного баланса». Мотивация: для определения рационального количества воды для питья пациента.

5. « Я буду измерять все гемодинамические показатели: АД, ЧСС, ЧД, Пульс с докладом врачу». Мотивация: для профилактики осложнений.

10. После планирования независимых сестринских вмешательств необходимо планировать взаимозависимые проведение, которых направлено на взаимодействие работы медсестры и других медицинских специалистов, например:

- « Я обучу пациента правилам сбора мочи для общего анализа». Мотивация: для диагностики заболевания.

- « Я объясню пациенту сущность велоэргометрии и подготовлю его к проведению этой нагрузочной пробы». Мотивация: для диагностики заболевания.

- « Я объясню пациенту сущность экскреторной урографии и подготовлю его к проведению этого исследования. Мотивация: для диагностики заболевания.

11. Планирование зависимых мероприятий допустимо так:

« Я выполню все назначения врача». Мотивация: для лечения заболевания.

В сестринской истории болезни рекомендуется привести рецепты на основные медикаменты, применяющиеся в лечении с указанием их механизма действия.

12. Следующий этап сестринской работы с пациентом - реализация запланированных мероприятий.

13. После реализации сестринских вмешательств необходимо провести оценку эффективности сестринской помощи.

14. После окончания курации пациента студент должен написать краткий эпикриз, где отметить эффект от сестринской помощи.

«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Этап

Сестринское обследование

Дата и время поступления____________________________________________

Дата и время выписки_______________________________________________

Отделение_________________________________________________________

Переведен в отделение_______________________________________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, не может идти (подчеркнуть)

Группа крови___________________________Резус-фактор________________

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)________________________________________________

1. Ф.И.О._______________________________________________________

2. Год рождения__________________________3. Пол__________________

4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца – дней)________________________________________________________

5. Постоянные место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)_____________________________________________________

6. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)_______________________________________________________

7. Род и группа инвалидности______________________________________

8. Кем направлен пациент_________________________________________

9. Направлен в стационар по эпид. показаниям (да, нет) через_____часов после начала заболевания, получения травмы, госпиталезирован в плановом порядке (подчеркнуть).

10. Врачебный диагноз____________________________________________

Причины обращения______________________________________________

Источник информации____________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История болезни:

1. Когда началось________________________________________________

2. Как началось__________________________________________________

3. Как протекало_________________________________________________

4. Проводимые исследования______________________________________

5. Лечение и его эффективность:___________________________________

6. При хроническом обострении частота обострений:__________________

7. Последнее обостреннее – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:__________________________________

История жизни:

1. Условия в которых рос и развивался человек:___________________________________________________

2. Трудовая деятельность – со скольки лет____, условия труда_______ профессиональные вредности__________________________________________________окружающая среда__________________________________________

3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания___________________________________________________________________________________________________________

4. Гинекологический анамнез___________________________________

5. Аллергелогический анамнез:

Ÿ Непереносимость пищи______________________________________

Ÿ непереносимость лекарств____________________________________

Ÿ непереносимость бытовой химии______________________________

(что не переносит, как проявляются)

6. Особенности питания (что переносит плохо какими продуктами злоупотребляет)____________________________________________)

7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день:___________________

8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве) ___________________________________________________________

9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение:____________________________________________________________________________________________________________

Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: _____________________________________________________________

Объективное обследование:

1. Мнение пациента о своем состоянии – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и ожидаемый результат____________________________

________________________________________________________________

2. Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома_____________________

3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (какое?)

4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:_______________________

5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)

6. Рост, вес, температура тела:________________________________________

7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки:_______________________

________________________________________________________________

8. Лимфоузлы: видны – нет, да

- пальпируются – нет, да

- локализация___________________________________________________

- консистенция_________________________________________________

- болезненность_________________________________________________

- подвижность__________________________________________________

- кожа над ними________________________________________________

9. Состояние кожно-мышечной системы:

- деформация скелета____________________________________________

- деформация суставов___________________________________________

- атрофия мышц________________________________________________

- мышечная сила________________________________________________

10. Состояние дыхательной системы:

- изменение голоса______________________________________________

- кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)_____________________________

- форма грудной клетки__________________________________________

- симметричность грудной клетки_________________________________

- тип дыхания__________________________________________________

- ритмичность дыхания__________________________________________

- глубина, частота дыхания_______________________________________

- экскурсия грудной клетки_______________________________________

- болезненность_________________________________________________

- сравнительная перкуссия легких_________________________________

- аускультация легких___________________________________________

- наличие хрипов________________________________________________

11. Сердечно-сосудистая система:______________________________________

- осмотр области сердца__________________________________________

- пальпация верхушечного толчка_________________________________

- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота) _____________________________________________________________

- ЧСС_________________________________________________________

- дефицит пульса – да, нет________________________________________

- АД на обеих руках_____________________________________________

- аускультация сердца___________________________________________

12. ЖКТ:___________________________________________________________

- аппетит (расспрос)_____________________________________________

- глотание______________________________________________________

- характер рвоты________________________________________________

- стул_________________________________________________________

Осмотр полости рта:______________________________________________

- наличие съемных протезов______________________________________

- слизистая (цвет, высыпания)_____________________________________

Язык:

- чистота_______________________________________________________

- влажность____________________________________________________

- отечность_____________________________________________________

- выраженность сосочков_________________________________________

Осмотр живота:__________________________________________________

- форма________________________________________________________

- объем________________________________________________________

- симметричность_______________________________________________

- участие в акте дыхания_________________________________________

- изменения на передней брюшной стенке___________________________

13. МВС

Мочеиспускание:_________________________________________________

- свободное или затрудненное_____________________________________

- безболезненное или болезненное_________________________________

- учащенное или неучащенное____________________________________

Моча:

- цвет_________________________________________________________

- количество____________________________________________________

- прозрачность__________________________________________________

- симптом Пастернацкого________________________________________

14. Эндокринная система:

- тип оволосенения мужской или женский__________________________

- распределение подкожно жировой клетчатки_______________________

- видимое увеличение щитовидной железы__________________________

- признаки акромегалии__________________________________________

15. Нервная система:

- сон: длительность______Потребность в снотворных: да, нет

- тремор_______________________________________________________

- походка______________________________________________________

- парезы_______________________________________________________

- параличи_____________________________________________________

- глазной рефлекс_______________________________________________

- сухожильный рефлекс__________________________________________

- чувствительность кожи_________________________________________

16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу, мужскому типу.

Нарушение потребностей:

1. Физиологические потребности:

- дышать_________________________________________________________

- есть_