Основные техники семейной системной психотерапии

Приводимые упражнения даны по этапам развития процесса семейной психотерапии, объединены по темам и задачам при преимущественной ориентации занятий на взаимодействие "здесь-и-теперь". Мы выделяем в процессе семейной системной психотерапии 2 этапа. На первом происходит присоединение психотерапевта к семейной системе, выявление, дифферен­циация, и усложнение когнитивных сценариев, с помощью ко­торых происходит регуляция семейных отношений. На втором — реконструкция семейных отношений.

Техники первого этапа семейной психотерапии. На первом этапе перед психотерапевтом вставала задача создать и усилить мотивацию у обратившихся за помощью (как правило, "инициаторами обращения" выступали мать и ребенок - "носитель симптома") на то, чтобы пригласить на следующий сеанс всех совместно проживающих членов семьи. Такое предложение часто встречало сопротивление, которое могло быть ослаблено одним из следующих приемов. Во-первых, необходимо предоставить информацию о роли семьи в происхождении нервно-психических расстройств у детей и подростков и особо подчеркнуть, что в любой семье заключен не только и не столько патогенный фактор, сколько - саногенный. Во-вторых, можно сделать положительное эмоциональное подкрепление самой попытки обратиться за помощью - "Только очень ответственный человек, как Вы, мог проявить инициативу придти на прием. Думается, что это качество поможет Вам повлиять и на остальных членов семьи". В-третьих, можно апеллировать к чувству справедливости у "инициатора" обращения - "Вы с сыном вслух обсуждаете свои проблемы, а у других членов семьи такой возможности нет". Наконец, следует указать и на такое негативное последствие сепаратных встреч с несколькими членами семьи при невовлеченности в психотерапию других как неполноценное решение проблемы, неравномерность в распределении усилий по решению ее — "Пока мы здесь с вами работаем, они там придумывают что-то свое. Они не помогут нам, а мы — им". Таким образом, в каждом сеансе принимают участие те члены семьи, которые проживают вместе и находятся в психологи­ческой зависимости друг от друга.

Следующая задача - присоединение психотерапевта к семье. Сам психотерапевт стремится в своем ролевом поведении проделать динамику от "наблюдателя", "вершителя судеб", "мага", "всесильного волшебника", роли которых пытаются приписать ему семьи, к роли одного из элементов семейной системы — "того, кто говорит, как мы", "того, у кого, оказывается, есть такие же проблемы, но он их уже решил" и др. Присоединению к семье способствует соблюдение важного правила — сохранение семейного статус-кво. Если в семье есть явный лидер, который жестко предписывает поведение остальным членам семьи, который привык говорить за других, лишать их голоса, быть "граммофоном", озвучивать мысли своих родственников, то все обращения к семье психотерапевт делает через лидера. "Могу ли я спросить Вашу жену?" — обращается психотерапевт к лидеру-мужчине и т.д. Когда члены семьи начинают свой рассказ о. проблеме, то им очень трудно разобраться, что в их сообщении важно, а что второстепенно. Поэтому психотерапевт с целью структурирования информации обычно в сжатой форме повторяет наиболее важное из сказанного: "Насколько я понимаю, речь идет о... ". Семья как система обнаруживает перед психотерапевтом такое свое качество, как определенный язык вербального и невербального поведения, с помощью которого ее члены обеспечивают свою интеграцию и целостность. Бывают повышенно-экспрессивные семьи с быстрой речью, активными жестами и мимикой, бывают очень сдержанные, контролирующие как проявление эмоций, так и произносимые слова. С помощью приема mimesis'a (подражания) психотерапевт старается вступить в общение на том языке, который понятен и свойственен данной семье. Другие психотерапевтические приемы, используемые нами, преследуют цель скрыть то управление и оказание эмоциональной поддержки членам семьи, когда они формулиру­ют семейную проблему. Эти приемы - "лидерство за спиной" и "демонстрация личной сопричастности психотерапевта к се­мейной проблеме". Недирективное лидерство ("лидерство за спиной") осуществляется тем, что психотерапевт междометиями и репликами типа "Надо же!", "Как интересно!", "О!", "Мммм", а также жестами помогает участнику психотерапии соприкоснуться с чем-то для себя важным. 8 то же время словесный "шлак" не получает какого-либо подкрепления со стороны психотерапевта. В тех случаях, когда члены семьи рассказывают о проблемах, которые были или являются акту­альными для психотерапевта, то он не скрывает этого, а на­оборот показывает, насколько это ему близко. Это еще один способ убедить участников, что психотерапия - реальная работа реальных людей с терапевтической целью, в отличие от распространенных в обществе иллюзорных представлений о та­инственных возможностях манипулятивных видов психотерапии.

Стало очевидным в процессе семейной психотерапии, что на первых сеансах не следует тестировать эмоциональные реакции, анализировать мотивацию поведения участников на сеансах, пользоваться оценочными суждениями, так как это, с одной стороны блокирует личностный рост членов семьи, ставит их в явно неравные условия, с другой - усиливает механизм как индивидуальной, так и групповой психологической защиты. Мы пришли к выводу, что не следует стимулировать участников психотерапии к ускоренному освоению навыков общения и анализа в ситуации "здесь-и-теперь", как это бывает в некоторых моделях групповой психотерапии, т.к. потребность высказаться и искать причину не в настоящем, а в прошлом, в обследованных семьях сильно выражена. Этот прием нами назван "плавный перевод" анализа из ситуации "там-и-тогда" в ситуацию "здесь-и-теперь". Нами разработана специальная программа психотерапевтических упражнений, цель которых развить навыки невербальной коммуникации, эмпатии, экс­прессии своих переживаний, развития и обогащения когни­тивных сценариев. Эта программа осуществлялась либо на па­раллельных основной психотерапии занятиях, под руководством ко-терапевта, либо дробно и последовательно включалась в процесс семейной психотерапии.

Второй этап - реконструкция семейных отношений. Критерием оценки того, что семья готова конфронтировать со своими неосознаваемыми проблемами, служат доверительность и свобода, с которой члены семьи начинают рассказывать о себе, приводить такие факты, которые ранее вызывали у них выраженные негативные реакции. Психотерапевт, используя свой личностный и профессиональный потенциал, проводил последовательную фрустрацию у участников различных подсистем с помощью ряда приемов: изменение рассадки, разъединение членов семьи и объединение в новые коалиции, положительное подкрепление участников одних подсистем и блокировка - других. Анализу подвергались мысли, чувства, поступки, возникающие "здесь-и-теперь". Актуализация и структуриро­вание полученного материала осуществлялись с помощью разы­грывания ролевых ситуаций, упражнений гештальттерапии: "раундов", диалога частей "Я" члена семьи и невербального диалога между участниками разных подсистем семьи.

Исходя из конкретной ситуации, мы давали разработанные нами своеобразные домашние задания, которые можно разделить на три вида: прямые директивы, метафорические, парадоксальные. Психотерапевт дает директивы как во время сеанса семейной психотерапии, так и в виде "домашних зада­ний". Цель этих заданий:

- изменить поведение членов семей;

- придать дополнительный стимул к построению отношений психотерапевта с членами семьи;

- изучение реакций членов семьи при выполнении ими заданий;

- осуществление психотерапевтом поддержки членов семьи, т.к. во время выполнения задания психотерапевт как бы незримо присутствует среди них.

Усиление мотиваций для выполнения заданий. Для успешности выполнения директив необходимо согласие в формулировании и достижении цели между членами семьи и психотерапевтом (эта ситуация чаще возникает на поздних сеансах второго этапа семейной психотерапии). В данном случае задание дается в виде прямой инструкции. В случае косвенного инструктирования следует обсудить все те попытки решить ситуацию, которые предпринимали члены семьи ранее. Каждый вариант решения нужно заканчивать словами: "жаль, но и это не удалось...". После этого члены семьи, как правило, с большим доверием отнесутся к директивам психотерапевта.

Если члены семьи проявляют отчаяние, которое находит отражение в репликах — "как нам плохо!", то психотерапевт соглашается — да, как вам плохо!". Происходит объединение на эмоции отчаяния. В случае выраженного сопротивления психотерапевт сопровождает свое задание словами: "Это настолько несущественно, что об этом не стоит и говорить". Для семей, которые радуются крутым переменам в своей жизни, различным кризисам, следует подчеркнуть, что задание является чем-то очень важным. Кроме того, успешности в выполнении заданий способствует проявление власти психо­терапевтом, для чего он принимает роль компетентного экс­перта — "Я очень хорошо это знаю...", "Весь мой опыт го­ворит...", "В таких случаях известный американский психо­терапевт Сальвадор Минухин делает так-то...". Если психо­терапевт полагает, что задание слишком неожиданно или может представлять угрозу гипернормативным установкам членов се­мьи, то директиву следует предварить такими словами: "Я хочу просить вас сделать нечто, что может показаться глу­пым, но я все равно хочу попросить сделать это".

Формулировки заданий должны быть четкими, понятными, конкретными. Необходимо следить за реакциями членов семьи, побуждать их к усвоению задания. Можно попросить участников психотерапии повторить словесные инструкции психотерапевта.

Примеры прямых директив. Если психотерапевт замечает, что во время сеанса бразуется коалиция, к примеру, между бабушкой и внучкой, а мать девочки при этом лишается всякого влияния на нее, то можно попытаться изменить эту ситуацию, поскольку длительное переживание ее в семейной жизни обусловило симптомы невроза у девочки. Психотерапевт дает задание девочке сделать что-то, очень не нравящееся бабушке, а мать получает задание защищать дочь во что бы то ни стало. Результатом такого взаимодействия может быть увеличение дистанции между бабушкой и внучкой.

В случае конфликтных отношений между представителями подсистем семьи, как например, в случае матери, которая негативно относится к дочери при том, что отец либо не бывает дома допоздна, либо пассивно наблюдает за их ссорами, можно предложить "построить им стенку". Психотерапевт во время сеанса лишает возможности мать и дочь общаться между собой — "Если хотите сказать что-либо друг другу, то делайте это через отца". Дома на протяжении определенного времени предлагается им не общаться друг с другом, а все свои пожелания передавать через отца. Выполнение таких заданий приводит к ликвидации конфликта, а кроме того, ак­тивизирует роль отца, который, может быть, впервые начинает осознавать, что от него многое зависит, и это начинает ему нравиться.

Чтобы улучшить эмпатические способности матери, которая находится в симбиотической связи с ребенком, помочь ей установить дистанцию с ребенком и принять его автономность, ей можно предложить задание на дом: спрятать какую-нибудь вещь от ребенка, чтобы на поиски ее он тратил не более 10 и не менее 5 минут. Мать должна повторять это задание до тех пор, пока не добьется успеха. В случае депрессивных реакций у участников психотерапии им могут быть предложены серии заданий, которые требуют активности. Например, психотерапевт говорит: "А тебя я сейчас попрошу исполнить роль хронометриста, ты будешь считать про себя, сколько времени говорит каждый. Потом сообщишь результат". Выполнение такого задания может вызвать у исполнителя раздражение и даже гнев, что в конечном счете ослабит депрессивную реакцию.

Метафорические задания. Такие задания строятся на поисках аналогий между событиями, поступками, которые, как кажется, на первый взгляд, очень различны.

Блестящий пример метафорических заданий, которые применял в своей работе Milton H. Erikson, приводит Jay Haley 1976). Супружеская пара испытывает разочарование от монотонности своих сексуальных отношений, однако не решается на прямое обсуждение их. Психотерапевт придумал аналогию половому акту — совместный обед. "Как вы обедаете? случается ли вам обедать вдвоем, получить удовольствие от еды?" — такие вопросы задает психотерапевт. Затем он побуждает обсудить такие аспекты еды, которые могут напоминать половую жизнь. Например, сказать: "Иногда жене нравится поесть возбуждающих аппетит приправ перед едой, а есть медленно, в то время, как ее муж любит сразу накинуться на картошку с мясом". Или: "Некоторые мужья хвалят своих жен за то, что все так красиво, а другие совсем не обращают на это внимания, и поэтому их жены совсем не стараются". Далее можно перевести разговор на какую-нибудь нейтральную тему, чтобы не испугать участников психотерапии, а затем коснуться и других аспектов обеда: "Некоторым нравится обедать с притушенным светом, при свечах, в то время, как другие любят яркий свет, при котором видно все , что нравится". Под конец такого обсуждения психотерапевт должен дать задание супругам пообедать вместе. Они должны выбрать ночь, когда они остались вдвоем, и вместе приготовить приятный обед; им необходимо с уважением отнестись к вкусам друг друга, и они должны говорить только о приятных аспектах пирушки, а не о дневных заботах. Жена должна постараться возбудить аппетит мужа, а он должен обеспечить все, чтобы порадовать ее. если обед проходит хорошо, то само переживание радости общения приведет супругов к половому акту. Стимул к изменению дея­тельности в данном случае действует на неосознаваемом уро­вне, а изменившееся поведение в дальнейшем приводит и к расширению осознавания своего опыта супругами.

Парадоксальные задания. В данном случае психотерапевт дает такие инструкции, чтобы члены семьи воспротивились их исполнению и тем самым изменили свое поведение в нужном направлении. Применение таких техник оправдано в случаях выраженного сопротивления у членов семей терапевтическим изменениям. Задания даются как всей семье как целому, так и ее подсистемам. Инструкции всей семье требуют очень тщательной подготовки и контроля за их исполнением.

В качестве примера парадоксального задания супружеской подсистеме семьи приведем тот, который мы часто используем в своей практике. Супружеской паре, которая часто ссорится и неконструктивно решает конфликты, может быть дано задание: вернувшись домой, в определенные дни ссориться не менее трех часов. Рациональное объяснение такого задания, которое дает психотерапевт, наблюдать и изучать друг друга во время ссоры. Цель такого задания — уменьшить количество ссор, так как люди не любят делать себя несчастными, если им это кто-то приказывает.

Каждое задание психотерапевта должно быть выполнено, за исключением каких-то объективных причин, которые препятствуют этому. Невыполнение задания побуждает заняться анализом причин этого, чтобы семьи смогли понять, что они несут ответственность за это и лишили себя возможности узнать о себе что-то новое и ценное.

Парадоксальные задания использовались нами и для прекращения психотерапии, когда появлялась уверенность, что семейная система изменила свое функционирование и стала эффективно решать свои проблемы. Например, психотерапевт, до последнего времени игравший внешне незаметную роль и налаживавший коммуникации между подсистемами, вдруг заявляет: "Никто из вас не знает вашу проблему так хорошо, как я, поэтому делайте так-то и так-то...". Такой контраст в поведении психотерапевта обычно вызывает у членов семьи протест, стремление сплотиться и перестать посещать так резко поглупевшего врача".

Другим примером парадоксального задания, адресованного супругам, для облегчения завершения психотерапии, может служить такое высказывание психотерапевта: "Мне кажется, что в ближайшее время вы поссоритесь". После этого у супругов появляется стимул к усилению сплочения и освобождению от влияния психотерапевта.

Успешному проведению семейной системной психотерапии в немалой степени способствует и директивная позиция психотерапевта. Это связано с тем, что психотерапевт, на всем протяжении работы с семьей олицетворяет собой власть, которая используется им не только для инициации изменений во взаимоотношениях, но и для оптимизации функционирования подсистем семейной группы, сохранившей свое фундаментальное значение: супруги реализуют потребности во взаимности, родители воспитывают детей, дети социализируются и т.д.

В этом основное отличие позиции семейного психотерапевта по сравнению с моделью групповой психотерапии, в которой все участники могут претендовать на любые групповые роли, и поэтому не требуется столь явное управление процессом психотерапии.

В заключение дадим в краткой конспективной форме последовательность шагов при проведении семейной системной психотерапии. Разработанная нами модель семейной системной интегративной психотерапии может быть описана в виде следующих категорий: