Тема 2.1. Организация сестринского помощи в процессе диагностики, лечения и реабилитации при травматическом шоке

Эталон ответов к заданию №1

1. Закрытый перелом левого бедра. Болевой шок.

Обоснование:

· Факт травмы – автоавария;

· Жалобы пострадавшего – боль в области левого бедра;

· Объективные данные – пальпация левого бедра резко болезненна, мужчина вялый, отвечает на вопросы медленно, кожные покровы бледные, пульс частый (98 в мин).

2. Пациента нельзя трогать! Есть такое выражение у реаниматологов: «Руки прочь от пострадавшего в состоянии болевого шока». Медсестра должна:

· Немедленно вызвать специализированную помощь на себя;

· Обезболить место перелома всеми доступными методами и в компетентности медсестры (холод к месту повреждения);

· Выполнить мероприятия по поддержанию физиологической температуры тела (дать горячее питье, укутать);

· Пациента нельзя переносить, перекладывать, накладывать шину до приезда специализированной медицинской бригады.

3. При переломе бедра необходима транспортная иммобилизация, но её необходимо выполнить только после противошоковых мероприятий. При переломе бедра применяют фиксационно-дистракционную шину Дитерикса (деревянная шина, которая фиксирует и держит в натяжении конечность). Алгоритм наложения шины смотри ТМУ «Транспортная иммобилизация при переломе костей».

Эталон ответов к заданию №2

1. Закрытый перелом правой голени. Высокая степень развития травматического шока. Обоснование:

· Факт травмы;

· Боль в области правой голени;

· Деформация голени и отек мягких тканей;

· Нарушена функция конечности – невозможность передвигаться;

· Боль и костная крипитация при пальпации;

· Пульс в переделах нормы, АД измерить нет возможности – шока нет;

· Имеются провоцирующие шок факторы (возраст 68 лет, низкая температура воздуха).

2. Провоцирующие факторы: возраст 68 лет и нахождение на улице при низкой температуре воздуха – переохлаждение.

Вариант №1: (если это случилось в городе и СМП «в шаговой доступности»:

· Вызвать СМП, по возможности укутать пострадавшего.

Вариант №2: (если прибытие СМП растягивается на неопределенное время):

· Вызвать СМП.

· Наложить транспортную шину на правую голень – заднюю шину от кончиков пальцев до средней трети бедра и У-образную через подошву стопы по наружной и внутренней сторонам конечности до с/3 бедра.

· Пострадавшего укутать и перенести в теплое помещение.

· Напоить горячим питьем.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №13

Тема 2.2.: «Местная хирургическая патология»

Эталон ответов к заданию №1

1. Резаная рана левой кисти.

2. Смотри алгоритм ПМП при ранении (Кожу вокруг раны обработать любым кожным антисептиком и наложить стерильную сухую салфетку, зафиксировать лейкопластырем или бинтом). Смотри технологию наложения бинтовых повязок – схему бинтовой повязки в любом учебнике «Сестринское дело в хирургии».

3. Признаки артериального кровотечения:

· Цвет крови – ярко-красный.

· Вытекает из раны пульсирующей струей.

У условной пострадавшей этих признаков в области раны не наблюдаются.

Эталон ответов к заданию №2

1. Рваная рана, травматическая ампутация 1 и 2 пальцев правой кисти. Артериальное кровотечение. Обоснование:

· Рана нанесена движущими частями механизма – циркулярной пилой;

· На правой кисти отсутствуют 1 и 2 пальцы;

· Кровь вытекает пульсирующей струей. Имеет ярко-красный цвет.

2. Алгоритм действий в заданной ситуации:

· Наложить кровеостанавливающий жгут выше раны (смотри ТМУ: «Технология наложения кровеостанавливающего жгута»);

· Промыть рану под проточной водой от земли;

· Осушить, а затем обработать кожу вокруг ран кожным антисептиком;

· Наложить стерильную сухую повязку;

· Иммобилизировать конечность с помощью косынки

· Пострадавшего госпитализировать в хирургию.

3. Раны, засоренные землей более опасны развитием анаэробной инфекции (столбняк, анаэробная флегмона).

Эталон ответов к заданию №3

1. Укушенная собакой рана. Такие раны опасны: нагноением, развитием столбняка и бешенства.

2. Медицинская сестра должна:

· оказать пострадавшему ПМП;

· направить его на консультацию к хирургу - рабиологу (специалисту по экстренной профилактике бешенства – решить вопрос о прививке от бешенства);

· собаку посадить на привязь и обязать хозяина представить прививочный паспорт собаки или обследовать собаку у ветеринара на предмет бешенства.

3. При капиллярном кровотечении кровь сочится из раны каплями – вид «кровяной росы».

Эталон ответов к заданию №4

1. Рваная рана левой подколенной ямки, венозное кровотечение. Края раны неровные, кровь вытекает непрерывной струей, цвет крови темно-красный.

2. Необходимо:

· Наложить асептическую повязку (смотри учебный алгоритм «Технология ПМП при ранении»);

· Временно остановить кровотечение – наложить давящую повязку (смотри учебный алгоритм «Технология наложения давящей повязки»).

3. Перед оказанием ПМП пострадавшему медицинская сестра должна предпринять меры по защите себя от инфекционного заражения через кровь и рану пациента:

· Надеть маску;

· Надеть перчатки;

· Надеть защитные очки;

· Надеть фартук;

· Снятую повязку поместить в контейнер для медицинских отходов группы «Б»;

· Инструменты после перевязки поместить в накопитель и выполнить предстерилизационную дезинфекцию и очистку.

Ответов к заданию №5

1. Колотая инфицированная рана правой стопы, флегмона стопы.

2. Смотри учебный алгоритм «Перевязка гнойной раны».

3. Да пациенту необходима лечебная иммобилизация правой стопы с помощью гипсовой лангеты – от кончиков пальцев до верхней трети голени. Смотри учебный алгоритм «Технология приготовления гипсовой лангеты».

Ответов к заданию №6

1. Ранения шеи опасны ранением сонных артерий, еремных вен и сильным кровотечением. А также ранением трахеи и эмфиземой средостения (проникновение воздуха из раны трахеи в средостение), которая может привести к смешению аорты, сердца и к остановке сердца – клинической смерти.

У девушки имеется, возможно, ранение трахеи (пенящаяся кровь – взбивается воздухом из раны трахеи, характерный шипящий звук – выход воздуха из раны трахеи, страх смерти у пострадавшей девушки).

2. При ранении трахеи нельзя накладывать плотной и тугой повязки, во избежание эмфиземы средостения, кожу вокруг раны обработать любым кожным антисептиком и наложить повязку типа «шторка» или вообще не накладывать повязки.

3. ПМП:

· Успокоить девушку;

· Обеспечить физический покой и улучшить дыхание – «полусидячее» положение, расстегнуть, стесняющую грудь, одежду, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности дать кислород);

· Обработать рану – смотри учебный алгоритм «ПМП при ранении»;

· Укутать девушку;

· Организовать транспортировку пострадавшей в дежурную больницу.

Ответов к заданию №7

1. Колото-резанная рана груди справа сзади, возможно проникающая в плевральную полость. Проникающими называются ранения, когда повреждается оболочка, выстилающая полость – в заданной ситуации плевра париетальная.

У женщины явное нарушение функции дыхания (боль в груди, трудно дышать «не хватает воздуха», тахипное – ЧДД = 34 в мин.). В представленной ситуации дыхание может быть нарушено из-за ограничения экскурсии легкого (легкое при вдохе не может полностью расправиться и вобрать в себя воздух). Причиной может быть скопление воздуха в плевральной полости - пневмотораск, который поступает с улицы через рану в груди или из раненного легкого. Экскурсия легкого может быть ограничена скопившейся кровью в плевральной полости - гемоторакс – при ранении межреберных артерий или сосудов легкого.

2. Смотри типовую инструкцию «Оказание ПМП при ранении груди – открытом пневмотораксе». Повязка при проникающем ранении груди – окклюзионная, т.е. плотная, герметичная, не пропускающая воздух в плевральную полость (смотри учебный алгоритм «Технология наложения окклюзионной повязки»).

3. Осложнениями от проникающего ранения груди могут быть:

· Острая дыхательная недостаточность и остановка дыхания;

· Смещение воздухом, скопившимся в плевральной полости, сердца, аорты и остановка сердца;

· Посттравматический (плевропульмональный) шок;

· Гнойный плеврит – воспаление плевры;

· Посттравматическая пневмония – воспаление легких.

Ответов к заданию №8

1. Послеоперационная (асептическая) рана – выполненная в стерильных условиях с целью лечения пациента. Рана находится в фазе гидратации - фаза заживления раны – гидратация – наводнение.

2. Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка. Перевязку послеоперационной раны Вы можете выполнить по учебному алгоритму смотри «Технология перевязки послеоперационной раны».

3. Сроки снятия швов:

· Средние - через 6-7 сток;

· На голове, шеи – через 5-6 суток;

· По белой линии живота – через 8-9 суток;

· На конечностях – через 9-10 суток;

· У пациентов пожилого возраста - через 12 суток;

· У пациентов с онкологическими заболеваниями после лучевой терапии – через 14 суток.

Ответов к заданию №9

1. Послеоперационная (асептическая рана). Потенциальные проблемы от раны:

· Вторичное кровотечение;

· Эвентрация – расхождение швов и выход органов брюшной полости в рану;

· Нагноение раны;

· Послеоперационная грыжа –образования грыжи имеет высокую степень угрозы (пожилая женщина – дряблые мышцы передней брюшной стенки) и есть провоцирующий фактор – запоры, при потугах увеличивается внутрибрюшное давление, что может спровоцировать грыжу;

· Лигатурные свищи.

2. План сестринских вмешательств по профилактики вторичного кровотечения – подробно смотри типовую инструкцию «Профилактика вторичного кровотечения»:

· Объяснить до операции пациенту о необходимости соблюдения строго постельного режима после операции – лежа на спине в течении 2-4 часов, нельзя будет даже поворачиваться;

· Объяснить о необходимости соблюдения постельного режима в течении 2-3 суток – можно поварачиваться с боку на бок (желательно каждые 1,5-2 часа), но нельзя вставать с постели;

· После операции напомнить пациентке о необходимости соблюдения строгого постельного и постельного режима;

· Сразу после поступления в палату на рану положить пузырь со льдом: прикладывая к ране на 15 мин через 15 мин в течение 2 часов;

· Если «холод» противопоказан (решает врач)– старческий возраст и выраженное нарушение кровообращение, то приложить на рану «груз» - мешочек с песком.

3. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря (холе – желчь, цистикус – пузырь, окончание ИТ - воспаление). Технологию перевязки можно отработать по учебному алгоритму «Технология перевязки послеоперационной раны».

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №14