Вентрикулярные тахикардиипри структурных болезнях сердца
У пациентов со структурной сердечной недостаточностью устойчивые мономорфныевентрикулярные тахикардии обычно связаны с повторнымиреентри сигналами, возникающими в области желудочкового рубца. У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда ранняя реперфузионная терапия уменьшила возникновениетаких аритмий и замедлила их развитие (Рис. 2). Поскольку успех в профилактике и лечении ишемической болезни продолжается расширяться, то пациенты с неишемическими кардиомиопатиями, врожденными и генетическими заболеваниями сердца будут составлять все большее число пациентов, которым требуется лечение по поводу вентрикулярных аритмий. Расположение и характеристики шрама являются важными факторами риска этих аритмий. Усовершенствованные методы визуализации в сочетании с неинвазивными записями ЭКГ позволят определить шрамы с высокими характеристиками риска и обозначить потенциальные круговые реентри каналы, которые они содержат.
Fig. 2
Рис. 2
Модификация ремоделирования желудочков и развитие субстрата вентрикулярной тахикардии после инфаркта миокарда
---Реперфузионный инфаркт миокарда
--- Нереперфузионный инфаркт миокарда
Фракция выброса левого желудочка (надпись расположенная вертикально, слева в рамке)
Годы после острого инфаркта миокарда(надпись расположенная горизонтально в нижней части рамки)
Figure 2.Влияние острой реперфузии на развитие рецидивирующей устойчивой вентрикулярной тахикардии (ВТ) у больных, направленных на катетерную абляцию в позднем периоде после перенесенного острого инфаркта миокарда (ИМ). По сравнению с пациентами, у которых неотмечалось острой реперфузии на момент инфаркта, у пациентов с хорошей реперфузией рецидивирующаяВТ развивалась в среднем на 10 лет позже; рубцовая ткань в месте поражения была меньше по размеру и более неоднороднапо структуре (как показанона картах вольтажа левого желудочка [LV]); эти пациенты в целом имели более быстрые ВТ.
Подход к профилактике вентрикулярной тахикардии и внезапной смерти будет адаптирован к заболеваниям сердца и индивидуальному пациенту. Пациенты группы риска могут получать имплантируемые устройства для непрерывного мониторинга маркероввысокого риска, идинамики пороговых значений, на основании которых намечается реализация терапевтической стратегии защиты, с помощью имплантированных устройством для лечения аритмии, такимикак например дефибрилляторы. Пациенты находящиеся в группе высокого риска с анатомическими аритмогенными субстратами, направленные на абляцию, получат такую терапию для профилактики вентрикулярной тахикардии. Такой подход уже начинает реализовываться для пациентов с скорректированной тетрадой Фалло; проведенные исследования на моделях с животными также поддерживают его пользу при вентрикулярных тахикардиях, относящихся к инфаркту миокарда.
Тем не менее, аритмогенный субстрат обычно продолжает развиваться со временем, и терапии, замедляющие его прогрессирование будут критически важны и востребованыдля пациентов с высоким риском развития аритмийна основе рубцовых тканевых дефектов.
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий относится к наиболее распространенным аритмиям, требующим лечения, и остается серьезной возрастающей проблемой здоровья у взрослых. Распространенность заболевания в США и Европейском Союзе равнялась ≈11 миллионам человек в 2010 году; согласно последним прогнозам, количество таких больных может увеличится с 24 до 30 миллионов к 2050 году.Потенциальные причины для такого стремительного роста распространенности фибрилляции предсердий включают в себя сочетание таких факторов как старения населения, удлинение продолжительности жизни с предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям, улучшение мониторинга и выявление фибрилляции предсердий, а такжерост предрасполагающих факторов риска. Увеличивающееся число людей, страдающих от ожирения, похоже на взрыв бомбы,а значительная доля фибрилляции предсердийсреди современного населения напрямую связана с ожирением и гипертонией.
В настоящее время мы сосредоточены на лечении клинически обнаруженных фибрилляций предсердий (ФП), прежде всего, когда они становится выраженными симптоматически. В будущем станет нормой раннее выявление и лечение ФП, что позволит предотвратить прогрессирование ФП к более терапевтически устойчивым формам и сократить связанные с ними неблагоприятные результаты. ФП способствуют развитию электрофизиологических и структурных изменений, ответственных за дальнейшее развитие и поддержание ФП, поэтому раннее применение стратегии поддержания синусового ритма может предотвратить или отсрочить связанные с ФП заболеваемость и смертность.
Ранее обсуждавшиеся достижения в области технологий мониторинга будут способствовать своевременному распознаваниюФП, а так же будет определена роль возможных предвестников аритмий, которые могут свидетельствовать о предрасположенности пациента к предсердной тахикардии и преждевременнымпредсердным сокращениям. Скрининг населения на предмет возникновения ФП станет реальностью, и впоследствии станет необходимым оценивать эффективность терапии и других интервенций в определенной популяции.Ранняя идентификация ФП и ее предвестников позволит оперативно проводить терапевтические процедуры по предотвращению инсульта, снижению прогрессирования фиброза предсердий и поддержанию синусового ритма, что должно существенно улучшить исход заболевания и помочь либо задержать, либо предотвратить появление симптоматической ФП.
Поскольку методы абляции продолжают улучшаться в плане эффективности и безопасности, ранняя абляция несомненно найдет свое место в этой стратегии и будет по-прежнему использоваться для лечения пациентов с подтвержденной ФП. Аритмогенный субстрат сложен, более четкое определение целей и стратегии абляции будет достигаться с помощью использования данных, полученных в результате базовых и клинических исследований, интегрированных в клинику. Если продолжающиеся рандомизированные исследования по абляции ФП продемонстрируют значительное снижение заболеваемости и смертности, то популяция пациентов, перенесших абляцию для лечения ФП, будет расширяться. В то же время, финансовое давление будет возрастать на электрофизиологическое сообщество, с тем чтобы лучше идентифицировать пациентов, которые могут положительно реагировать на абляцию при ФП или получать видимую пользу от ее проведения, поскольку в нашей постоянно меняющейся среде здравоохранения вряд ли будут оплачиваться повторяющиеся многочисленные процедуры. Будет также усиливаться акцент навзаимосвязь между факторами риска возникновения ФП и модификацией образа жизни, в частности снижения веса и контроля над артериальным давлением, в качестве поддержки положительного эффекта абляции и других традиционных терапевтических методов для предотвращения повторяющихся эпизодов заболевания и улучшения качества жизни пациентов с ФП.
ФП способствует развитию 25% инсультов в Соединенных Штатах; таким образом, профилактика инсульта у пациентов с ФП будет оставаться направлением первостепенной важности. На протяжении многих лет существовали серьезные сомнения в том, что будет когда-либо найдена альтернатива варфарину. Последнее десятилетие изменило все, и теперь мы имеем утвержденные Управлением США по Производству Продуктов Питания и Лекарствантикоагулянты прямого действия для перорального употребления.С появлением таких препаратов и последующим снижением их стоимости, вполне вероятно, что эти агенты станут доминирующими антикоагулянтами для пациентов с ФП. По мере того, как антикоагулянты продолжают развиваться и улучшаются показатели их рисков и выгод, показания для назначения этих препаратов для борьбы с ФП будут расширяться. Однако, как было продемонстрировано в случае с неспособностьюпрепарата Дабигатрана воздействовать на пациентов с механическими клапанами сердца, препараты, обеспечивающие целенаправленный подход к терапевтическому прерыванию коагуляционного каскада, должны более тщательно изучаться в различных популяциях пациентов. Клинические испытания определяют эффективность антикоагуляционной терапии, осуществляемой в соответствии с группами рискасреди новых пациентов еще до появления у них симптомов ФП. Будет сохраняться потребность в альтернативных антикоагулянтных препаратахи у пациентов с высоким риском кровотечения. Будут накапливаться данные для уточнения роли терапии, исключающей левое предсердие из кровообращения. Клинические исследования, изучающие группы пожилых пациентов с высоким риском, будут иметь особое значение, поскольку именно эта популяция испытывает наибольшую потребность в данном лечении.
Помимо инсульта внимание также будет направлено на осложнения, которые в настоящее время приводят к более высокой доли смертности, вызванной ФП, в частности, речь идет о сердечной недостаточности и ВСС. Пациенты с ФП могут быть отнесены к определенной группе высокого риска;являясь кандидатами на долгосрочный мониторинг вентрикулярных аритмий, они должныучаствовать в тестировании различных профилактических стратегий, помимо стратегии поддержания синусового ритма.
Наибольшее влияние, вероятно, будут оказывать стратегии, способные предотвращать или задерживать появление первых симптомов ФП. За последнее десятилетие значительно расширилась база знаний по современным факторам риска развития ФП у населения. ФП будет по-прежнему оставаться серьезной болезнью пожилых людей, возникающих постепенно в более позднем возрасте, как уже обсуждалось ниже (Рис. 3). Однако другие факторы риска возникновения ФПмогут быть изменены и успешно поддаются рекомендациям по улучшению здорового образа жизни для широких масс населения. Эти факторы довольно легко подсчитываются; они были объединены в специальные группы для оценки факторов риска развития ФП, которые можно использовать самостоятельно или в сочетании с передовыми методами мониторинга для четкого выявления групп пациентов с высоким риском развития ФП. Данные таргетированные группы населения могли бы затем использоваться для осуществления тестирования потенциальныхпрофилактических методов, разработанных на приемлемой рентабельной основе.