Показания к переливанию крови.Техника.Проведение проб.Документация.

Переливание крови –показания – острая анемия,шок после травмы или операции,гнойная интоксикация,предоперационная подготовка,тяжелые операции,хроническое малокровие,в реанимационной практике,кровопотери,гемолитическая болезнь новорожденных. Противопоказания – нарушении ф-йй печени,почек,заболевания легких,аллергия,декомпенсация сердечной деятельности.,активный туберкулез,нефросколероз,кровоизлияния в мозг,септический эндокардит. Переливание м.б. прямое и непрямое. Прямой от донора сразу больному. Непрямое – взятие крови по времени отделено от переливания. Переливание внутривенно, редковнутриартериально- при клинической смерти,в агональном состоянии..Можно переливать внутрикостно по показаниям.. Переливание м.производить струйно или капельно.аппаратура для не прямого переливания – 1)аппараты где кровь идет самотеком (сосуд с резиновой трубкой) 2)под давлением (шприц,аппарат Боброва3)под давлением и самотеком.(ампула и флакон и аппарат боброва в перевернутом виде)4)для капельного переливания.(с капельницой). Осложнения- гемотранфузионный шок, воздушная эмболия,тромбоэмболия,заражения Спид,сифилис,гепатит, ,сепсис,анафилактический шок.,цитратный шок-быстрое переливание. Мероприятия перед переливанием – установить показания и противопоказания,подготовка больного к транфузии,определение группы крови и резус, выбор трансфузионной среды объема и способа, оценка годности трансф.сред,проведение пробы на индивидуальную совместимость по системе АВО,проведение пробы на резус совместимость,биологическая проба,регистрация трансфузии.

При необходимости переливания цельной крови проводятся такие же мероприятия, как и при трансфузии эритроцитарной массы.Подготовка больного к переливанию компонентов крови. После ре­шения вопроса о необходимости трансфузии компонентов крови у больно­го определяют группу крови и резус-принадлежность. Ответ лаборатории на бланке подклеивается к истории болезни, а результат врач переписыва­ет в соответствующую графу титульного листа истории болезни н скрепля­ет своей подписью. Штамп в паспорте или данные эпикриза предыдущего лечения не являются документом, подтверждающим групповую принад­лежность крови, достаточным для гемотрансфузии. За 1-2 дня до трансфу­зии производят общий анализ крови и мочи. Непосредственно перед пере­ливанием больной должен опорожнить мочевой пузырь.Оценка годности компонентов кроен (бракераж). Перед трансфузи­ей проверяют герметичность упаковки емкости с компонентом крови. Вни­мательно изучают данные этикетки флакона или пакета. Сверяют идентич­ность групп крови донора и реципиента по системам АВО и резус при пе­реливании клеточных компонентов крови и только по системе АВО при пе­реливании плазмы. Устанавливают пригодность компонентов по сроку хра­нения.Производится макроскопическая оценка компонентов крови. Эритроишпарпая масса выпускается в пластиковых контейнерах или флаконах. Критерием пригодности ее для переливания служит прозрач­ность слоя плазмы над эритроцитами (отсутствие мути, хлопьев и нитей фибрина), равномерный эритроцитарный слой (отсутствие сгустков). Ино­гда после 7 дней хранения в эритроцитарной массе может наблюдаться не­значительный гемолиз (розовое окрашивание). Это не является противопо­казанием для клинического использования эритроцитарной массы, 1 скольку общая концентрация свободного гемоглобина в малом объем плазмы не превышает допустимого уровня. Плазма подвергается макроскопической оценке в жидком состоянии. Для этого свежезамороженная плазма предварительно оттаивается, а сухая разводится. В нормальном состоянии плазма прозрачная, слегка желтова­тая жидкость. В плазме не должно быть мути, хлопьев фибрина, сгустков (при их наличии плазма не пригодна для трансфузии).Переопределение группы кроен донора и реципиента. Перед осуще­ствлением гемотрансфузии выполняется контрольное определение группы крови по системе АВО реципиента и эритроцитарной массы донора. При­меняется одна серия стандартных сывороток или цоликлонов.Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Пробу на индивидуальную совместимость проводят с сывороткой крови больно­го, которую получают путем центрифугирования или отстаивания цельной крови без добавления антикоагулянтов. Для выполнения пробы пригодна сыворотка, которая хранилась в холодильнике не более 2 суток.На пластинку (тарелку) капают 2-3 капли сыворотки крови реципиен­та и добавляют каплю эритроцитарной массы донора (соотношение 10:1). Реакцию проводят при комнатной температуре, Результат оценивают через 5 мин. При наличии агглютинации проба считается положительной и эри-троцитарная масса не пригодна данному реципиенту для трансфузии. От­сутствие агглютинации оценивается как отрицательная проба.Проба па совместимость переливаемых клеточных компонентов крови по резус-фактору Шг₀О с использованием 33% раствора палигпю-кина. В пробирку, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят две капли сыворотки крови больного, 1 каплю эритро­цитарной массы донора и 1 каплю стандартного 33% раствора полигдюки-на. Содержимое пробирки перемешивают в течении 5 мин путем медленно­го поворачивания в горизонтальном положении при комнатной температуре. После этого в пробирку добавляют 3-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пробирки 2-3 раза проворачивают для перемешивания содержи­мого (не встряхивать) и просматривают на свет невооруженным глазом.При наличии равномерно окрашенного содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов проба считается отрицательной. Ес­ли на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости выяв­ится агглютинация эритроцитов, проба оценивается как положительная, следовательно, эритроцитарная масса не совместима с кровью больного и н'е может быть ему перелита.Монтаж системы для трансфузии компонентов крови. Для переливания компонентов крови следует пользоваться только одноразовой пластиковой системой, которая имеет капроновый фильтр внутри резервуаракапельницы. На это следует обращать особое внимание, так как не все вы­пускаемые разовые системы снабжены фильтром. Он необходим для пре­дупреждения попадания микротромбов в кровеносное русло больного.Для трансфузии эритроцитарной массы желательно применять систе­му с большим диаметром внутривенной иглы, поскольку среда достаточно густая. Система заполняется с соблюдением всех правил асептики и транс­фузия осуществляется только из той емкости (стеклянный флакон или пла­стиковый пакет), которая была получена со станции переливания крови.Биологическая проба. Трансфузию эритроцитарной массы, взвеси, плазмы необходимо начинать с проведения биологической пробы. Пробу выполняют следующим образом. После проведения веноиункции и подсо­единения системы внутривенно с максимальной скоростью (струйно или капельно) вводится 10-15 мл компонента крови. Затем введение вещества почти полностью прекращается (не более 20-30 капель в минуту) и в тече­ние 3 мин производится наблюдение за больным. Полное прекращение вве­дения компонента крови чревато тромбированием иглы в вене. При отсут­ствии клинических проявлений реакций или осложнении повторно вводят 10-15 мл вещества и опять наблюдают за больным 3 мин. Такую процеду­ру повторяют 3 раза.Состояние больного во время пробы оценивают на основании его жа­лоб и результатов объективного осмотра. Во избежание гипердиагностики реакций у очень мнительных пациентов при сборе жалоб наводящие во­просы не задаются. Несовместимость крови может проявиться такими симптомами, как чувство жара во всем теле, стеснение в груди, затрудне­ние дыхания, боли в пояснице, животе, голове, бледность кожных покро­вов, учащенный пульс, снижение АД, тахипноэ. При появлении первых признаков введение компонентов крови прекращается и, не выходя из ве­ны, проводятся мероприятия, направленные на предотвращение возникно­вения гемотрансфузионного шока.Биологическая проба проводится и в случае трансфузии компонентов крови под наркозом. Проба оценивается на основании пульса, АД, цвета кожных покровов.Наблюдение за трансфузией и оформление документации. Скорость введения компонентов крови зависит от состояния больного. В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за пациентом, чтобы своевременно выявить первые симптомы возможных осложнений и начать лечебные мероприятия по их устранениюПосле трансфузии реципиент соблюдает постельный режим в течение 2 ч и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Трехкратно каждый часпациенту измеряют АД и температуру тела. Контролируется наличие моче­отделения и сохранения нормального цвета мочи. На следующий день по­сле переливания производят общий анализ крови и мочи.После переливания пакет или флакон с остатками трансфузионноЙ сре­ды помещается в холодильник и хранится в течение 48 ч.Врач, проводивший гемотерапию, обязан записать в историю болезни:показания к трансфузии;паспортные данные из этикетки трансфузионноЙ среды (фамилию и
инициалы донора, группу крови, резу с-принадлежность, номер эти­
кетки и дату заготовки);результат контрольной проверки групповой принадлежности крови
больного по системе АВО;результат контрольной проверки групповой принадлежности по сис­
теме АВО эритроцитарной массы или взвеси донора;результат пробы на совместимость по системе АВО;результат пробы на совместимость по резус-фактору;результат биологической пробы. Методы переливания – прямой и непрямой метод переливания. Втунтиартериальная транфузия - при терминальных состояниях,шоке,остановке сердца (обнажают артерию на конечности расположенную ближе к сердцу, пункция иглой по направлению к сердцу) практически не используют. Внутрикостная транфузия – можно капельно и струйно вливать.. Внутривенная трансфузия – чаще используют пункцию вен локтевого сгиба. Прямым методом - от донора сразу больному можно только внутривенно и только цельную кровь.. Обменные гемотрансфузии – удаление крови больного и залитие крови донора. Аутогемотрансфузия – возвращение собственной крови больному. Фотогемотерапия – переливание больному собственную кровь облученную ультрафиолетом. Плазмаферез – извлекают плазму и возвращают донору или больному форменные элементы крови.

2. Каллезная и пенетрирующая язва желудка и 12 пер.кишки. Клиника.Диагностика.Лечение.Патологоанатомическая картина. Различают простую и каллезную язву, локализующуюся в желудке и двенадцатиперстной кишке. Простая язва имеет мягкие края без выраженных рубцовых изменений в них, каллезная язва отличается резким соединительнотканным утолщением краев и воспалительно-рубцовыми изменениями во­круг. Язвы чаще имеют округлую форму, их размеры могут быть различны (в желудке 0,5— 1,2 см в диаметре, в двенадцатиперстной кишке — несколько миллиметров— 1 см, редко — бо­лее) .

Наиболее частой локализацией язвы является луковица двенадцатиперстной кишки. Соглас­но большинству мировых статистик, язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 5--7 раз ча­ще, чем язвы желудка. Язвы желудка локализуются главным образом по малой кривизне, около угла желудка и в выходном отделе, реже в кардиэлы-шм отделе и на большой кривизне. Ред­кой является локализация язв в двенадцатиперстной кишке за ее луковицей («внелуковичнш язвы»).Глубокая язва, проникающая через слои стенки непосредственно в соседний орган (печень, поджелудочную железу, сальник и др.; при этом вокруг язвы обычно образуются спайки), носит название пенетриругощей. Дно язвы обычно выполнено некротической или грануляционной (в период рубцева­ния) тканью; поверхность ее прикрыта пленкой, состоящей из некротизированнои ткани, фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При рубцевании язвы возникает рубец. При длительном течении и больших язвах возникающие рубцы деформируют желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки. Грубое рубцевание язвы выходного отдела желудка сопровождается развитием стеноза привратника. Если в области дна язвы располагается крупный кровеносный сосуд, то аррозия его стенки вследствие прогрессирования некроза при увеличении язвы приводит к грозному ослож­нению — профузному кровотечению Патологическая анатомия: поверхностный дефект в пределах слизистой оболочки называют эрозией, более глубокий -язвой.Острая язва имеет округлую или овальную форму, диаметр от 2 мм до 3 см. Края острой язвы мягкие, дном является мышечная оболочка, реже — серозная. Осложнения острой язвы: кровоте­чение, прободение (сквозное разрушение язвой всех слоев стенки органа). При заживлении острой язвы образуются линейные или звездчатые рубцы.

Хроническая язва имеет плотные края (каллезная язва); про­никает на разную глубину стенки органа и за его пределы (пенет-рирующая язва). Форма хронической язвы округлая или овальная. Диаметр язвы от 0,3 до 5—б см (гигантская язва). В слизистой оболочке выявляют различные стадии хронического гастрита, хро­нического дуоденита. Рубцовые изменения стягивают слизистую оболочку в виде складок, конвергирующих к краям язвы. Вокруг язвы внутриорганные сосуды имеьот утолщенные стенки, просвет их сужен или облитерирован за очет эндоваскулита, разрастания соединительной ткани. Нервные войокна и ганглиозные клетки под­вергаются дистрофическим изменениям и распаду, разрастания нервных волокон имеют вид ампутационных невром. В результате рубцевания хронической язвы возникают грубые деформации и су­жения (стеноз) просвета органа..'Осложнения хронической язвы; кровотечение, прободение, стеноз, пенетрация, малигнизация. Факторы: врожденные,стрессовые,питание,медикаменты,эндокринные влияния, заболев.печени,легких,почек,кровообращения. Факторы агрессии –соляная кислота,пепсин.,травма,внеш.средаСимптомы язвенной болезни (основные): боль в верхней половине живота, рвота, кровотечение.Характерными для язвенной болезни являются периодичность обострений заболевания и дневной ритм боли.Периодичность боли: период обострения в течение нескольких недель сменяется периодом ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет. Сезонность обострений заболевания (весна, осень) объясняют изменением состояния в различные времена года нейро-эндокринной системы, регулирующей секреторную и моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки.Суточный ритм боли: повторяется ежедневно, стереотипно, свя­зан с процессом пищеварения и периодической голодной деятель­ностью пищеварительного тракта.

Боли в зависимости от времени появления после приема пищи разделяют на ранние, возникающие через 15—40 мин, поздние, по­являющиеся через 1'/2—3 ч, ночные и голодные.Генез голодных болей, возникающих при длительном перерыве в приеме пищи, обусловлен гипогликемией, вызывающей повышение тонуса блуждающих нервов и усиление в связи с этим секреторной и моторной активности желудка.Ночные боли возникают примерно между 24—3 ч ночи, успо­каиваются после приема пищи (молоко) или после обильной рвоты кислым содержимым желудка. Появление болей связано с повыше­нием тонуса блуждающих нервов в ночное время. Ночные боли в определенной степени могут являться и голодными болями.По происхождению различают боли висцеральные (пептические, спастические) и соматические (воспалительные).Признаками пептических болей являются их связь с приемом пищи, исчезновением боли после приема пищи, антацидов, холи-нолитиков, после рвоты. Боль спастического характера ослабевает или исчезает от применения тепла, приема спазмолитиковИзжога — ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной, нередко имеет суточный ритм. После приема пищи, антацидов изжога уменьшается или исчезает. Возникновение изжо­ги связано с желудочно-пищеводным рефлюксом в результате недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода, повышения тонуса мышц желудка и спазма привратника. Недостаточность «физиологической кардии» может быть обуслов­лена и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, нередко со­четающейся с язвенной болезньюРвота возникает на высоте болей и снимает их. Это характерно Для язвенной болезни. Нередко больные вызывают рвоту искус-•твенно, чтобы устранить болевые ощущения. В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутри-стеночную пенетрацию язвы, стадию фиброзного сращения, завер­шенную пенетрацию в соседний орган.Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация язвы в г;ечень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным ме­роприятиям, иррадиация болей.Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наб­людаются при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация бо­ли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудоч­ной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку.При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюш­ной стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальную болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентге­нологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубо­кой «пиши» в желудке или в двенадцатиперстной кишке, выходя­щей за пределы органа (при завершенной пенетрации).Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию пато­логического соустья (фистулы) между желудком {двенадцатиперст­ной кишкой) и органом, в который произошло проникновение язвы. Образованию фистулы чаще предшествует период выраженно­го болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной темпера­турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы бе­лой крови влево.

Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происхо­дит при локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (карди-альный отдел желудка, задняя стенка двенадцатиперстной киш­ки). Симптоматика этого вида осложнения характеризуется разви­тием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поясничную область, на боковую поверхность груди, в правую пахо­вую область. Выражены признаки тяжелого гнойного септиче­ского процесса — высокая температура тела, интоксикация.Лечение – консервативное – леч.питание,антацыды, седативные препараты,, угнетающие кислотопродукцию. Хирургическое лечение – частые обострения, множественные язвы,безуспешность консервативного леч., повторные кровотечения. Язвы каллезные,пенетрирующие плохо заживают,операцию сразу не дожидаясь осложнений. Хирургическое лечение направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это достигается – обширной дистальной резекцией желудка,применением ваготомии. После резекции восстанавливают жкт гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот 1.Виды ваготомии: стволовая ваготомия, селективная желудочная,проксимальная селективная,пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилоропластика по Фенею,гастродуоденостомия по жабуле, гастроеюностомия.