Понятие о гемагглютинации. Определение группы крови и резус фактора. Способы и оценка результата.

Гемагглютинация — склеивание и выпадение в осадок эритроцитов.

Техника определения группы крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток.

Оснащение:
- стандартные сыворотки групп 0(I), A(II), B(III) двух различных серий;
- сыворотка группы AB(IV);
- белая фарфоровая или эмалированная тарелка, маркированная 0(I), A(II), B(III), AB(IV);
- изотонический раствор хлорида натрия;
- иглы, скарификаторы, пипетки, стеклянные палочки.

Последовательность действий:
1. На тарелке пишут фамилию и инициалы больного;
2. Под обозначениями групп крови на тарелку различными пипетками наносят по одной крупной капле стандартные изогемагглютинирующие сыворотки соответствующих групп: 0(I), A(II), B(III) двух различных серий (каждой группы крови);
3. Кровь для исследования берут из пальца (используется скарификатор) либо из вены;
4. Шесть капель крови реципиента (капля крови должна быть в 8-10 раз меньше капли сыворотки) последовательно наносят сухой стеклянной палочкой рядом с сыворотками групп 0(I), A(II), B(III);
5. Разными сухими стеклянными палочками смешивают кровь с сывороткой и отмечают время;
6. После смешивания тарелку периодически покачивают;
7. Через 3 минуты к каждой капле смеси добавляют по 1 капле физиологического раствора (0,9% раствор NaCl), тарелку снова покачивают и спустя еще 2 минуты оценивают результаты.

Трактовка результатов:
Положительной считается реакция в том случае, если после прибавления к стандартной сыворотке, смешанной с кровью, физиологического раствора хлопья склеившихся эритроцитов не исчезают.
Отрицательной считается раекция в том случае, если смесь стандартной сыворотки и капли крови остается гомогенно окрашенной и не содержит зернышек и хлопьев.
При определении группы крови с тремя стандартными сыворотками возможны четыре истинные комбинации положительных и отрицательных реакций:
1. Признаков агглютинации эритроцитов не дает ни одна из трех стандартных сывороток. Исследуемая кровь в таком случае относится к группе 0(I);
2. Положительная реакция агглютинации получена со стандартными сыворотками 0(I) и B(III). Исследуемая кровь относится к группе A(II);
3. Положительная реакция агглютинации получена со стандартными сыворотками 0(I) и A(II). Исследуемая кровь относится к группе B(III);
4. Все сыворотки дают положительную реакцию гемагглютинации. Исследуемая кровь относится к группе AB(IV), но такое заключение можно сделать после проверки реакции агглютинации с сывороткой AB(IV) (реакция должна быть отрицательна).
Если получены другие комбинации, это говорит о неправильности определения групповой принадлежности крови.

Определение резус-фактора.
Исследование проводят в центрифужных пробирках объемом не менее 10 мл. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы AB(IV), содержащую 33% раствор полиглюкина. Затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов).

Круговым вращением пробирки содержимое размазывают по ее внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам.

Это значительно ускоряет агглютинацию и делает ее крупнолепестковой. Агглютинация на стенках пробирки наступает, как правило, в течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса "антиген - антитело" и четкой агглютинации наблюдать следует не менее 3 минут.

Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают путем одно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания!).

Оценка результатов.
Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветленной жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная розовая жидкость) свидетельствует о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови.

2)ущемлённая грыжа. Клиника. Лечение. Участие м/с в диагностике и предоперационной подготовке, особенности послеоперационного сестринского ухода.

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.

При жалобах на внезапно возникшие боли в животе всегда не­обходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомичес­кие зоны возможного выхождения грыж.

Для ущемления характерны четыре признака:

1)резкая боль в области грыжи или по всему животу

2)невправимость грыжи;

3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живо­та и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момен­та, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

Лечение

Ущемленные грыжи устраняются только оперативно. Вмешательство (как правило, открытое) выполняется в экстренном порядке, независимо от сроков ущемления, вида и локализации грыжи. Попытки вправления ущемленных грыж недопустимы. Больные ущемленными грыжами в минимальные сроки должны быть доставлены в ближайший хирургический стационар.

Специальной предоперационной подготовки больных при устранении ущемленных грыж, как правило, не требуется. Лишь при тяжелом состоянии больных вследствие многочасового ущемления, интоксикации или тяжелой сопутствующей патологии перед операцией может осуществляться ряд мероприятий интенсивной терапии (введение инфузионных растворов, сердечных средств, белковых препаратов и т. д.). Применение перед операцией спазмолитиков, обезболивающих средств недопустимо из-за возможности спонтанного вправления грыжевого содержимого. По этим же соображениям выполнение операций по поводу ущемленных грыж начинается под местной анестезией.

Устранение ущемленных грыж, проводимое в экстренном порядке, имеет ряд принципиальных отличий от плановой операции, выполняемой при неосложненной грыже. Прежде всего, во время экстренной операции необходимо быстро обнаружить и зафиксировать ущемленный орган в ране. Только после этого освобождается от ущемления и оценивается жизнеспособность ущемленного грыжевого содержимого. При его жизнеспособности - оно помещается в брюшную полость. При нежизнеспособности - грыжевое содержимое удаляется (проводится резекция кишки, сальника или жирового подвеска толстой кишки и т. д.). Иногда удаление некротизированных органов осуществляется из расширенного доступа в зоне ущемленной грыжи (так называемая герниолапаротомия). Но чаще, в дополнение к разрезу в зоне ущемления, выполняется срединная лапаротомия. В зоне ущемления иссекается грыжевой мешок и производится пластика передней брюшной стенки. Срединная лапаротомная рана ушивается послойно.

1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются:

а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самосто­ятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке;

б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или пери­тонита у больного с грыжей.

2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыже­вого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, прово­дят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофле­битом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены).

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям.

4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания.

5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости - эндокринолога.

Предоперационная подготовкаперед хирургическим вмешатель­ством, производимым по поводу ущемленной грыжи, чаще всего мини­мальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катете­ра, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.

Больные с длительными сроками ущемления, с симптомами выражен­ной интоксикации и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подле­жат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов (либо её проводят на операционном столе), после чего производят опера­цию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирур­гическому вмешательству решается совместно старшим хирургом и анес­тезиологом. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и стар­ческого возраста с серьезной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2-х часов после госпита­лизации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность омертвления кишки. Задержка операции за счет расширения объема об­следования больного недопустима.

Обезболивание. Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжиследует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу.

Последний настоятельно необходим в случаях расширения объема опе­ративного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или пери­тонитом.

ЭФИР

Показания к применению:
Применяют эфир в хирургической практике для ингаляционного наркоза по открытой (капельно), полуоткрытой, полузакрытой и закрытой системам.

Способ применения:
При полуоткрытой системе 2-4 об.% эфира во вдыхаемой смеси поддерживают анальгезию (обезболивание) и выключение сознания, 5-8 об.% - поверхностный наркоз, 10-12 об.% - глубокий наркоз. Для усыпления больного могут потребоваться концентрации до 20-25 об.%.
Наркоз при применении эфира относительно безопасен, легко управляем.
Скелетная мускулатура хорошо расслабляется. В отличие от фторотана, хлороформа и циклопропана эфир не повышает чувствительность миокарда (сердечной мышцы) к адреналину и норадреналину.
Усыпление эфиром тягостно для больных и продолжительно (12-20 мин). Пробуждение наступает лишь через 20-40 мин после прекращения подачи эфира, а полностью наркозная депрессия проходит через несколько часов.
Для уменьшения рефлекторных реакций и ограничения секреции больным перед началом наркоза необходимо вводить атропин или другие холинолитические средства.
С целью уменьшения возбуждения эфирный наркоз часто применяют после вводного наркоза барбитуратами. Иногда начинают наркоз с помощью закиси азота, а эфир используют для поддержания наркоза.
Применение миорелаксантов (средств, расслабляющих мышцы) позволяет не только усилить расслабление мускулатуры, но и значительно уменьшить количество необходимого для наркоза эфира - до 2-4 об.% (для поддержания наркоза при полуоткрытой системе).
Для наркоза можно применять эфир только из склянок, открытых непосредственно перед операцией.

Билет 7.