Особенности развития детей с церебральным параличом в первые два года жизни

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ПЕРВЫЕ ДВА ГОДА ЖИЗНИ

Изучение детей с церебральным параличом показало, что задержка в развитии ребенка начинается с первых недель жизни. Большая роль в отклонениях психического развития детей принадлежит двигательным, речевым и сенсорным нарушениям. Эти отклонения в основном обусловлены недостаточностью практического опыта детей с ДЦП, а также ограниченностью их коммуникативных связей.

Спонтанное развитие детей задерживается в темпе и патологически искажается по содержанию.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

Для детей с ДЦП в первые пять месяцев жизни характерно сильное отставание в развитии их двигательных функций.

Только незначительная часть детей может к 5 месяцам удерживать голову. У них отмечается патологическое состояние кистей рук, характеризующееся приведением первого пальца к ладони и плотным сжатием кулаков. В некоторых случаях кисть бывает паретичной, свисающей. У подавляющего большинства детей отсутствует зрительно-моторная координация. Положение тела ребенка в ряде случаев бывает вынужденным с запрокинутой головой, что ограничивает поле зрения ребенка и является одной из причин задержки его психического развития с первых месяцев жизни. Общий мышечный тонус патологически изменен, в большинстве случаев с тенденцией к его повышению. Уже в этом возрасте задержка двигательного развития сочетается с отставанием в развитии голосовой активности и ориентировочно-познавательной деятельности ребенка.

К 12 месяцам лишь незначительное число детей удерживают голову, в основном дети не могут самостоятельно сидеть, что отрицательно сказывается на развитии их познавательной деятельности. У большинства детей отмечаются патологическое состояние кистей рук, недостаточность или отсутствие зрительно-моторной координации и манипулятивной деятельности.

Только некоторые дети могут стоять у опоры, а у многих отмечается вынужденное положение тела, невозможность поворотов с боку на бок, патологическая опора при попытке поставить их на ноги.

К двум годам некоторые дети еще плохо удерживают голову, не умеют свободно ее поворачивать и разглядывать окружающее. Они не в состоянии поворачиваться и менять положение своего тела, самостоятельно сидеть, захватывать и удерживать игрушки. В большинстве случаев кисти рук детей сжаты в кулаки, плотно приведен к ладони первый палец, и невозможно его участие при захвате игрушек. Лишь очень немногим детям доступна предметная деятельность с помощью взрослого. Во всех случаях отмечается патологическое изменение мышечного тонуса

Лишь некоторые дети могут стоять у опоры, переступать с поддержкой за руки. Как правило, нарушения произвольной моторики сочетаются с выраженной патологией артикуляционного аппарата, голоса, дыхания. Вместе с тем у ряда детей отмечается довольно высокий уровень эмоциональных реакций и познавательной деятельности в целом. У детей с ярко выраженной патологией двигательной сферы и артикуляционного аппарата доречевая голосовая деятельность в этот возрастной период практически отсутствует.

ГОЛОСОВАЯ АКТИВНОСТЬ

При изучении доречевой деятельности детей с церебральным параличом важно учитывать время появления и особенности первого крика новорожденного. В анамнезе у многих детей отмечается отсутствие первого крика при рождении в течение 10-40 минут. В дальнейшем крик у этих детей характеризуется слабостью, непродолжительностью, немодулированностью. У многих детей в первый месяц он напоминает стон, писк, всхлипы.

В первые месяцы жизни, а у некоторых детей и дольше, крик отличается интонационной невыразительностью: отсутствуют дифференцированные интонации, выражающие оттенки недовольства, требований, радости и др. По крику ребенка невозможно определить его состояние и желание. В силу этого крик в первые месяцы жизни у детей с церебральным параличом не является средством выражения состояния ребенка и его желаний и, следовательно, не может служить средством общения с окружающими. Лишь у некоторых детей к 5-12 месяцам крик приобретает коммуникативную функцию, но интонационно он остается маловыразительным.

Развитие гуления.Спонтанные короткие звуки гукания у детей с ДЦП появляются с опозданием в 3—5 месяцев, а у некоторых детей появляются только к концу первого года жизни. Чаще всего дети издают редуцированные гласные звуки и их сочетания: а, э, аэ, эо — спонтанно или при общении со взрослыми. Интонационной окраски эти звуки не имеют. Большинству детей необходимо постоянное стимулирование произнесения звуков гуканья.

Отдельные недифференцированные звуки, возникающие как спонтанно, так и при контакте со взрослым по подражанию, представляют собой элементы гуления. Если у нормально развивающегося ребенка звуки гуления носят певучий характер, то у детей с ДЦП они короткие, лишенные певучести звучания. У большинства детей гуление представлено недифференцированными гласными звуками и их сочетаниями: а, ы, э, уэ, эо, эм, а заднеязычные звуки г, к, х, отсутствуют, так как для их артикуляции необходимо участие корня языка, что у детей с церебральным параличом крайне затруднено вследствие его напряжения и ограничения подвижности. Активность гуления крайне низкая.

У детей с тяжелым поражением артикуляционного аппарата длительное время вовсе отсутствует голосовая активность. Время появления самоподражания в гулении колеблется от пяти месяцев до года, что значительно отстает от нормы. У многих детей самоподражания в гулении вовсе не наблюдаются.

В силу того, что у детей с церебральным параличом звуки гуления однообразны и невыразительны, они не могут служить средством общения с окружающими, что в свою очередь отрицательно сказывается на процессе формирования потребности речевого общения и приводит к задержке психического развития в целом.

Следует отметить также, что невысокая активность гуления тормозит ход становления речедвигательного и речеслухового анализаторов.

Развитие лепета.Спонтанный лепет у детей с церебральным параличом появляется лишь к 2—3 годам, что значительно отстает от нормы. При этом лепет характеризуется фрагментарностью, бедностью звукового состава и отсутствием слоговых комплексов.

Чаще всего в лепете детей, страдающих церебральным параличом, присутствуют гласные звуки а, э и губно-губные согласные п, м, б. Преобладание в лепете гласных а, э объясняется тем, что они легки для произнесения, так как требуют лишь вибрации голосовых связок и раскрывания рта. Для произнесения согласных звуков м, п, б, требуется активизация губной мускулатуры, которая наиболее подготовлена вследствие постоянного совершенствования моторики губ в акте сосания во время приема пищи. Наиболее характерными в лепете детей являются сочетания гласных а, э с губно-губными согласными: па,ма, ама,ба, аба.

Группа губно-зубных, передне-, средне-, заднеязычных согласных в лепете детей с ДЦП встречается редко. В их лепете нет или почти нет противопоставлений согласных: звонких глухим, твердых мягким, смычных щелевым. Вместе с тем для них характерны недифференцированные гортанные звуки лепета.

Последовательность овладения звуками лепета как нормальными детьми, так и детьми с церебральным параличом определяется закономерностями развития речедвигательного анализатора: на смену грубым артикуляционным дифференцировкам приходят все более тонкие, а легкие артикуляционные уклады уступают место трудным.

Однако снижение потребности в речевом общении и низкая голосовая активность детей с ДЦП не обеспечивают готовности речевого аппарата к членораздельному произношению. А патологическое состояние артикуляционного аппарата в свою очередь препятствует развитию его моторики и появлению новых звуков.

В связи с этим большинство детей, страдающих церебральным, параличом, не обнаруживают той последовательности этапов развития лепета, которая характерна для лепета здоровых детей. Прежде всего, наследственная программа озвученных артикуляторных движений, реализуемая независимо от слуха детей и речи окружающих (I этап развития лепета по В. И. Бельтюкову), у детей с ДЦП выражена слабо или отсутствует вообще. У детей с церебральным параличом не прослеживается или прослеживается как патологический и II этап в развитии лепета, т. е. слабо формируется механизм аутоэхолалий, или самоподражания. III этап в развитии лепета, характеризующийся сочетаниями звуковых слоговых комплексов, физиологическими эхолалиями и знаменующий переход к активной речи, у детей с церебральным параличом появляется с большим опозданием и длится значительно дольше, чем у нормальных детей.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

Целью дыхательных упражнений, проводимых с детьми I уровня доречевого развития, является увеличение объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с последующей вокализацией выдоха. Учитывая то, что у детей с церебральной патологией с первых дней отмечается нарушение дыхания, проводят дыхательную гимнастику. После легкого поглаживания тела и конечностей ребенка логопед берет его кисти и, слегка потряхивая ими, разводит руки в стороны и вверх, слегка приподнимая при этом грудную клетку — вдох, затем, прижимая руки к туловищу, легко надавливает на грудную клетку — выдох. Упражнение проводится в течение 1 — 1,5 мин, по 2—3 раза ежедневно.

Дыхательные упражнения с детьми II уровня доречевого развития также направлены на увеличение объема и силы выдоха с последующей его вокализацией.

В этот период проводят пассивную дыхательную гимнастику с целью тренировки глубины и ритмичности дыхания. С ребенком старше 5 месяцев проводят следующие дыхательные движения:

1. Поместив ребенка в положение «рефлекс запрещающие позиции», с легким потряхиванием разводят руки в стороны и поднимают их вверх (рис. 31), при этом происходит вдох, а при опускании рук и прижимании их к грудной клетке осуществляется выдох (рис. 32).

2. Одновременно с поворотом головы ребенка в одну из сторон отводится в соответствующую сторону и его рука (вдох) (рис. 33). Слегка потряхивая руку и голову, возвращают их в исходное положение (выдох) (рис. 34). Эти движения способствуют выработке ритмичности движения и дыхания.

3. Ребенок укладывается на спину в «рефлекс запрещающие позиции». Осторожно потряхивая ноги ребенка, их вытягивают, разгибают, при этом происходит вдох, а сгибание их в коленях и приведение к животу усиливает выдох. Если ребенок не сопротивляется и у него есть возможность поднять руки вверх, то это упражнение проводится при заведении рук под голову, так как фиксация рук под головой во время сгибания и разгибания ног активизирует работу диафрагмы.

4. Ребенка кладут на живот, руки его опираются на стол. Поднимая голову и плечи, при опоре на руки, способствуют осуществлению вдоха, а опуская голову и плечи, усиливают выдох.

Все эти упражнения тренируют глубину дыхания и ритмичность. Движения 1,2,3,4 проводятся по 3—4 раза ежедневно.

Дыхательные упражнения, проводимые с детьми III уровня доречевого развития, направлены на выработку ритмичности дыхания и пассивно-активных движений ребенка.

Рис. 31. Дыхательное упражнение: поднять руки вверх.

Рис. 32. Возвращение рук в исходное положение.

Рис. 33. Дыхательное упражнение: отвести руку в сторону одновременно с поворотом головы.

Рис. 34. Возвращение руки и головы в исходное положение.

Рис. 35. Дыхательное упражнение: отвести руку в сторону одновременно с поворотом головы.

Рис. 36. Возвращение руки и головы в исходное положение.

Важным фактором, а в ряде случаев и решающим для развития произвольной вокализации является правильно, поставленное дыхание ребенка. С этой целью с детьми III уровня доречевого развития проводятся более сложные дыхательные упражнения по сравнению с упражнениями предыдущих уровней, которые направлены на становление ритмичности движений и дыхания.

После расслабления рук ребенка добиваются правильного захвата игрушки (подбираются игрушки, которые легко держать). Затем проводят непосредственно дыхательные упражнения. Руку с вложенной в нее игрушкой пассивно отводят вправо или влево, в ту же сторону поворачивают голову ребенка так, чтобы он все время «держал» игрушку в поле зрения (рис. 35). Погремев погремушкой в этом положении с целью стимулирования работы органов слуха, медленно возвращают голову и руку в исходное положение (рис. 36). Игрушку подносят к глазам ребенка или к губам. Так поочередно проводят повороты влево и вправо (3—4 раза). Проводится ежедневно.

При наиболее тяжелых формах церебрального паралича, когда значительно поражен артикуляционный аппарат, часто наблюдается врожденный стридор — шумное, хриплое дыхание, связанное с искривлением дыхательных путей. Снятию или хотя бы уменьшению стридородного дыхания способствуют сугубо индивидуальные позы тела (эмбриональная поза, положение тела с запрокинутой назад головой, положение на боку и другие).

Дети с церебральным параличом охотно выполняют дыхательные упражнения, во время которых часто издают звуки гуления, улыбаются и даже смеются.

Дыхательные упражнения с детьми IV уровня доречевого развития направлены на увеличение силы и длительности выдоха.

Рис. 37. Дыхательное упражнение: ребенок дует на бумажную бабочку.

Рис. 38. Дыхательное упражнение: ребенок дует на бумажную бабочку.

Кроме пассивных дыхательных упражнений, описанных выше, проводят упражнения, вызывающие активные дыхательные движения с включением элемента подражательности. Во-первых, ребенка учат дуть на ватные «шарики», в дудочку, на разноцветные бумажные бабочки и т. д. (рис. 37, 38). При этом пассивно удерживают определенную позу губ — «хоботок». Во-вторых, дети учатся игре на губах. При выдохе у ребенка вызывают вибрацию губ, возникающий при этом звук 6-6-6 или ф-ф-ф радует ребенка, и он неоднократно пытается повторить его, стараясь удлинить. Упражнение выполняется через день по 3 минуты.

ЛОГОПЕДИЧЕСКИЙ МАССАЖ

С детьми I и II уровня доречевого развития логопедический массаж проводится с целью нормализации тонуса мышц артикуляционного аппарата. После выбора позы, адекватной для логопедического занятия, проводят дифференцированный массаж лицевых и артикуляционных мышц, который направлен как на нормализацию тонуса мышц, так и на стимуляцию кинестетических ощущений. В первые недели жизни ребенка, как правило, не отмечается повышенного тонуса в артикуляционных мышцах, и лишь к концу первого месяца тонус в артикуляционной мускулатуре нарастает, в связи с чем проводятся следующие приемы расслабления.

Расслабление лицевой и губной мускулатуры методом разглаживания:

1. в направлении от середины лба к вискам;

2. от бровей к волосистой части головы;

3. от линии лба вниз через все лицо к шее;

4. от мочек уха по щекам к крыльям носа;

5. по верхней губе от угла рта к середине;

6. по нижней губе от угла рта к середине.

Движения должны быть легкими, поглаживающими, в замедленном темпе. Каждое движение повторяется 5—7 раз, по времени массаж не превышает 3 минут, проводится ежедневно.

Расслабление языка. Расслабление языка и коррекция патологической его формы проводится после общего расслабления при положении ребенка в позе «рефлекс запрещающие позиции». Для расслабления языка и его корня используется:

1. точечный, массаж в области подчелюстной ямки, который производят в течение 15 с, вибрирующие движения указательным пальцем под нижней челюстью (рис. 39);

2. вибрация двумя указательными пальцами обеих рук под углами челюсти (также в течение 15 с);

3. легкое похлопывание, поглаживание, вибрация в течение 15 с языка деревянным шпателем, который накладывается на кончик языка (рис. 40).

Каждый прием проводится по 3 раза ежедневно. С детьми, находящимися на II уровне доречевого развития, дифференцированный массаж направлен в одних случаях на расслабление артикуляционной мускулатуры, а в других — на укрепление мышц или подавление гиперкинезов языка.

Расслабление оральной мускулатуры достигается легким постукиванием, поглаживанием мышц лба, шеи, щек, губ, языка. Движения проводятся двумя руками в направлении от периферии к центру. Каждое движение повторяется'6—8 раз по нескольку раз в день.

Расслабление губ предполагает проведение следующих упражнений:

1. поглаживание носогубных складок от крыльев носа к углам губ;

2. поглаживание верхней и нижней губ к центру;

3. постукивание губ;

4. точечный массаж губ.

Каждое движение повторяется 3—8 раз по нескольку раз в день.

Рис. 41. Расслабление мышц шеи: поворачивание головы в сторону.

Рис. 42. Расслабление мышц шеи: покачивание головы.

Расслабление мышц шеи. После легких расслабляющих движений по лицевой, губной мускулатуре проводят пассивные движения головы. Для этого правая рука логопеда помещается под голову ребенка и медленными, плавными движениями поворачивает его голову в одну и в другую сторону, покачивает вперед (3—5 раз) (рис. 41, 42). Расслабление шейной мускулатуры вызывает некоторое расслабление корня языка.

При выраженной вялости оральной мускулатуры проводят специальные приемы массажа, направленные на укрепление мышц этой зоны. Укрепление лицевой и язычной мускулатуры проводится путем поглаживания, растирания, глубокого разминания, вибрации. Массаж начинается с легкого поглаживания по направлению от средней линии к ушам — к «периферии».

Укрепление лицевой мускулатуры осуществляется путем проведения следующих упражнений:

1. поглаживание лба от середины к вискам;

2. поглаживание щек от носа к ушам и от подбородка к ушам (рис. 43);

3. разминание скуловой и щечной мышцы. Поместив указательные средние пальцы обеих рук в нижней части виска, производят спиралевидные движения по скуловой и щечной мышцам к подбородку (рис. 44, 45).

После 4—5 легких движений сила движений нарастает. Они становятся надавливающими, но не болезненными и не вызывают отрицательных реакций ребенка. Движения повторяют 8—10 раз по нескольку раз (2—3) в день.

Укрепление губной мускулатуры. С этой целью производят поглаживание, растирание, разминание, вибрацию губ:

1. от середины верхней губы к углам;

2. от середины нижней губы к углам;

3. поглаживание носогубных складок к крыльям носа (рис. 46);

4. пощипывание губ.

Движения повторяют 8—10 раз ежедневно по 2—3 раза.

Одним из приемов укрепляющего массажа является вибрация, которая производится ручным методом или при помощи вибратора. Передача тканям мелких, быстрых, ритмично чередующихся колебательных движений вызывает сильное сокращение мышц и придает им большую упругость. Вибрационный массаж губ проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к виброприбору. Используют насадки «шарик» и «ежик». Каждое движение повторяется 2—3 раза, не более 2 минут, через день.

Рис. 45. Разминание щечной мышцы.

Рис 46. Поглаживание носогубных складок

Укрепление язычной мускулатуры. При вялости языка проводят массаж с помощью деревянного шпателя:

1. продольные мышцы языка массируют путем поглаживания его от средней части к кончику;

2. вертикальные мышцы укрепляются с помощью ритмичного надавливания на язык;

3. на поперечные мышцы воздействуют посредством поглаживания языка из стороны в сторону.

Движения 1, 2, 3 повторяют 4- 6 раз.

Легкие вибрирующие движения, передаваемые языку через шпатель в течение 5—10 с. способствуют активизации мышц языка.

В клинике детского церебрального паралича отмечается довольно раннее появление гиперкинезов в мимической мускулатуре и особенно в языке. Подавление гиперкинезов производится, когда ребенок находится в одной из поз «рефлекса запрещающих позиций».

Перед массажем проводят упражнения, предложенные К.А. Семеновой: потряхивая руку и ногу ребенка, сближают их в области колена и локтя (правый локоть с левым коленом и наоборот). Несколько движений (2—3 раза) попеременно справа и слева способствуют ослаблению гиперкинезов. В основе логопедического массажа, направленного на уменьшение гиперкинезов, лежит перекрестной точечный массаж, разработанный К. А. Семеновой.

Точечный массаж при гиперкинезах языка:

а) перекрестный точечный массаж в области губ. Указательный палец левой руки помещается в середине левой носогубной складки, а указательный палец правой руки под углом губ справа (рис. 47). Производят одновременно вращательные движения указательными пальцами в указанных точках. Затем указательные, пальцы перемещаются. Указательный палец правой руки помещается на правую носогубную складку, а указательный палец левой руки опускается под угол губ слева, и производят вновь те же движения;

б) следующий прием точечного массажа при гиперкинезах. Указательный палец левой руки располагается в области середины носогубной складки слева, а указательный палец правой руки помещается под угол нижней челюсти справа. Производятся
вращательные движения в этих точках. Затем движения проводятся на противоположной стороне (рис. 48, 49);

в) указательный палец левой руки располагается в той же точке, что и при упражнении а) и б), или же в точке под углом губ слева, а указательный палец правой руки фиксируется в точке под сосцевидным отростком за ухом. Установив пальцы в данных точках, проводят глубокий точечный массаж, затем это же упражнение проводят на противоположной стороне (рис. 50);

г) при резко выраженных гиперкинезах используются следующие точки. Если палец левой руки фиксируется в зоне носогубной складки или под углом губ слева, то палец правой руки занимает точку под внутренним углом правой лопатки и тоже осуществляются вращательные движения в данных точках. Затем это упражнение повторяется с противоположной стороны;

д) при стойких гиперкинезах используют точки, находящиеся под коленкой, и точку в области одной из носогубных складок и тоже делают точечный перекрестный массаж. Эти упражнения не должны вызывать у ребенка чувства болезненности, неудобства, дискомфорта.

Рис. 47. Точечный массаж при гиперкинезах языка.

Рис. 48. Точечный массаж при гиперкинезах языка.

Рис. 49. Точечный массаж при гиперкинезах языка.

Рис. 50. Точечный массаж при гиперкинезах языка.

Особенностью использования этих приемов является то, что каждое движение повторяется 3—4 раза, подбираются они строго индивидуально и осторожно, так как неправильное выполнение может еще более усилить гиперкинезы. Точечный массаж производится ежедневно.

Упражнения подбираются в зависимости от состояния мышечного тонуса артикуляционной зоны. По длительности массаж не превышает 5 минут. С детьми, находящимися на IIIи IV уровнях доречевого развития, логопедический массаж, кроме нормализации тонуса мышц языка, губ и ослабления гиперкинезов, направлен на развитие афферентации оральной мускулатуры (речевых кинестезии). При асимметриях, неравномерном распределении тонуса в артикуляционных мышцах массаж проводится с гиперкоррекцией соответствующей стороны — на пораженной стороне большее число движений (10—12). Кроме приемов ручного массажа, используется специальный аппарат — вибромассаж, насадки применяются соответственно инструкции.

Таким образом, массаж проводится с целью ослабления патологических проявлений в мышцах артикуляционного аппарата, расширения возможностей движения речевых мышц и включения их в процесс произношения. Кроме того, для активизации мышц речевого аппарата применяют артикуляционную гимнастику.

АРТИКУЛЯЦИОННАЯ ГИМНАСТИКА

Артикуляционная гимнастика с детьми раннего возраста, страдающими церебральным параличом, проводится как в пассивной, так и активной форме.

ПАССИВНАЯ ГИМНАСТИКА

Пассивные движения органов артикуляции, которые выполняет логопед, способствуют включению в процесс артикулирования мышц, до этого бездействующих. Это создает условия для формирования произвольных движений речевой мускулатуры.

С детьми, находящимися на I уровне доречевого развития,проводится пассивная гимнастика для губ. Ее цель — стимулирование кинестетических ощущений, необходимых для развития подвижности губ.

Пассивная гимнастика для губ предполагает проведение следующих упражнений:

1. собирание туб в «трубочку» (рис. 51);

2. растягивание губ в улыбку, поставив указательные пальцы обеих рук в углы губ (рис. 52);

3. поднимание верхней губы — движения от углов губ поносогубным складкам вверх к крыльям носа, обнажая верхние десны;

4. опускание нижней губы (рис. 53); поставив пальцы в углы губ, опускают нижнюю губу, обнажая десны.

Все движения выполняют 3-4 раза, неоднократно повторяя в течение дня.

Иногда у ребенка с церебральным параличом отмечается гиперчувствительность лицевой или артикуляционной области, и стимуляция этих зон вызывает у них неприятные ощущения, отрицательные эмоции, повышение общего мышечного тонуса. В этих случаях массаж особо чувствительных зон не проводится.

С детьми, находящимися на II уровне доречевого развития,пассивная гимнастика усложняется.

Пассивные движения выполняются логопедом утрированно с большей траекторией движения, в медленном темпе, ритмично. При выполнении пассивного движения логопед следит за изменениями тонуса в артикуляционной области, при нарастании которого движения прекращаются, и за состоянием ребенка, его эмоциональным тонусом и отношением к этому виду воздействия.

Пассивные движения губ. Кроме приемов, описанных выше, проводятся следующие:

1. попеременно перетягивают углы рта вправо и влево, поместив пальцы в углы губ;

2. смыкают губы для выработки поместив указательные пальцы обеих рук в углы губ, собирают верхнюю губу, производя движения к средней линии; тем же приемом собирают нижнюю губу (рис. 54, 55);

3. опускают верхнюю губу с нажатием на точки прикрепления верхней квадратной мышцы;

4. кинестетического ощущения закрытого рта;

5. пассивное открывание рта — поместив указательные пальцы на верхнюю губу, а большие пальцы обеих рук на нижнюю губу, производят раздвигающее движение.

Каждое движение повторяют 4—6 раз по нескольку раз в день. Для языка используют следующие приемы:

1. прижимание шпателем кончика языка ко дну ротовой полости;

2. пассивное приподнимание кончика языка шпателем к твердому нёбу или к верхней губе. Движения производятся 4—6 раз неоднократно в течение дня;

3. язык захватывается с помощью марлевой салфетки, осторожно подтягивается вперед на нижнюю губу (рис. 56) и отводится в стороны.

Движение выполняют 2—3 раза.

Рис. 55. Собирание нижней губы в «хоботок».

Рис. 56. Подтягивание языка вперед.

Пассивная гимнастика, проводимая с детьми III уровня доречевого развития,должна способствовать повышению активности губ и языка. Она направлена на то, чтобы вызвать сопротивление мышц ребенка.

Для губ. Кроме приемов, используемых для детей, находящихся на I и II уровне доречевого развития, добавляют следующие:

1. губы сближают вместе и растягивают их в стороны, пока не возникнет сопротивление; собирают губы в трубочку, пока ребенок не начинает сопротивляться этим движениям;

2. ребенка побуждают губами тянуться к соске, пище, к шпателю с вареньем. Движения повторяются 3—5 раз ежедневно;

3. создают уклады губ, необходимые в дальнейшем для произнесения звуков а, о, у, и.

Для языка. Повторяют приемы, предназначенные для детей, соответствующих II уровню доречевого развития, и добавляют следующие приемы:

1. шпателем надавливают на кончик языка, вызывая продвижение его кзади и подъем спинки языка;

2. отклоняют язык шпателем в стороны от средней линии. Это упражнение проводят плавно, нежно, осторожно, так, чтобы ребенок положительно на него реагировал;

3. если у ребенка отмечается отклонение языка от средней линии в полости рта, то вначале язык продвигают в сторону отклонения, а затем уже в противоположную. Это движение выполняют очень осторожно и плавно, постепенно добиваясь все большего объема пассивных движений пораженной стороны. Движения 1, 2, 3 повторяются 5—6 раз ежедневно;

4. вырабатывают схему жевания. При кормлении ребенка с ложки пальцы логопеда располагаются под подбородком ребенка и ритмично подталкивают нижнюю челюсть вверх-вниз при попытках ребенка к самостоятельному жеванию. Движения проводятся 2— 3 раза в процессе кормления (в дальнейшем выполняет мать ребенка).

С детьми 1У уровня доречевого развитияпассивная гимнастика предполагает проведение всех выше перечисленных упражнений. С целью стимулирования речевых кинестезий логопедические занятия включают мероприятия по созданию определенных поз губ и языка

АКТИВНАЯ ГИМНАСТИКА

Развитие подвижности языка и губ следует проводить с детьми II и III уровня доречевого развития.

Активные движения языка вызываются пищевым подкреплением:

1. при раздражении середины губы сиропом шиповника стимулируют выдвижение языка вперед (рис. 57), вверх (рис. 58, 59), слизывание;

2. при раздражении углов губ стимулируют боковые движения языком (рис. 60).

Эти приемы проводятся по 2—3 раза ежедневно перед кормлением.

Рис. 57. Стимулирование движения языка вперед.

Рис. 58. Стимулирование движения языка вверх.

Рис. 59. Стимулирование движения языка вверх.

Рис. 60. Стимулирование движения языка в сторону.

Проводя активную гимнастику с детьми, находящимися на IV уровне доречевого развития, особое внимание уделяют активным движениям языка и губ, которые необходимы для формирования четких артикуляционных кинестезии. Ребенка настойчиво обучают жеванию, кусанию. Для этого предварительно проводят массаж жевательной мускулатуры, учат пассивно-активному открыванию рта и пассивно-активно вызывают жевательные движения. «Схему жевания» вначале отрабатывают пассивно: ребенку в рот кладут хлеб и двигают его челюсти вверх-вниз всоответствии с ритмом собственных жевательных движений ребенка.

Ребенок обучается таким произвольным движениям, как: поцелуй, подуй, плюнь, покашляй, закрой глаза, покажи язык, улыбнись, покажи зубы, пощелкай языком, закрой или открой рот. Ребенка также учат облизывать верхнюю и нижнюю губы, слизывать из углов рта, для чего используют сироп шиповника, варенье. Упражнение проводится ежедневно по 3 мин.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ЗАНЯТИЙ С РЕБЕНКОМ I УРОВНЯ ДОРЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ

Наташа Б. (1 мес 10 дн.).

Анамнез. Ребенок от первой беременности. Роды в срок, в ягодичном предлежании, в синей асфиксии. Вес — 3200 г. Оживление—6 минут, крик появился через 10 минут.

Обследование:

1. Характер общих двигательных возможностей. Общий мышечный тонус ребенка повышен, отмечаются патологические тонические рефлексы мышц языка. Руки сжаты в кулаки, первый палец приведен. Отсутствует хватательный рефлекс.

2. Длительность и характер бодрствования. Активное бодрствование ограниченно, эмоциональный фон во время бодрствования низкий.

3. Ориентировочно-познавательные движения. Возможна зрительная фиксация движущегося оптического объекта, причем лица взрослого лучше, чем яркой игрушки. Прослеживание оптического объекта вверх и вниз ограниченно вследствие влияния тонического рефлекса на глаза. На звуковые раздражители вздрагивает, мигает. Намечается реакция притормаживания крика и сосания на голос человека или звук игрушки.

4. Общение со взрослым эмоционально-положительной реакции не вызывает.

5. Артикуляционный аппарат. Асимметрия лица, сглаженность левой носогубной складки, опущение левого угла рта, отклонение языка вправо. Язык спастически напряжен, кончик его загнут кверху, движения им во время сосания ограниченны. Дистония губ. В покое тонус губ снижен, подвижность их резко снижена.

6. Характер крика и плача. Крик тихий, монотонный, быстро иссякающий, затухающий.

7. Голосовая активность. Голосовая активность только в виде крика. Другой голосовой активности нет.

8. Дыхание. Дискоординация дыхательных и сосательных движений.

9. Кормление. Ребенок плохо сосет, срыгивает, поперхивается, молоко вытекает из углов губ.

10. Состояние оральных рефлексов. Оральные рефлексы живые.

Заключение. Задержка развития ориентировочно-познавательной деятельности. Отсутствие голосовой активности в период спокойного бодрствования. По уровню развития ребенок соответствует I доречевому уровню.

Перспективный план коррекционно-педагогической работы.

1. Нормализация тонуса мышц артикуляционного аппарата: нормализация тонуса лицевых, губных, язычных мышц посредством дифференцированного легкого массажа.

2. Нормализация процесса сосания:

· создание определенных укладов губ во время сосания;

· проведение кормления в определенном положении — «рефлекс запрещающие позиции», в замедленном темпе.

3. Развитие ориентировочных реакций:

· тренировать зрительную фиксацию и прослеживание оптического раздражителя во всех направлениях — сбоку, снизу, сверху, меняя положение ребенка и расстояние до объекта;

· тренировать слуховое восприятие от стадии защитно-оборонительной и сосредоточения через ориентировочную и установочную к стадии ориентировочно-исследовательской.

4. Стимуляция голосовых реакций в моменты эмоциональноположительного контакта со взрослым, дыхательной гимнастики посредством вибрации грудной клетки ребенка и его гортани.

Примерное занятие с ребенком

Тема. Нормализация тонуса мышц, участвующих в процессе сосания.

Цель. Активизировать губы, расслабить язык, дать прочувствовать ребенку положение губ в период сосания, уменьшить поперхивания при глотании.

План:

1. Помещение ребенка в одну из лечебных поз — «рефлекс запрещающие позиции».

2. Дифференцированный массаж лицевой, губной мускулатуры, укрепление губной мускулатуры.

3. Дифференцированный массаж языка, нормализация его положения в полости рта.

4. Создание правильного уклада губ и языка перед процессом сосания.

5. Обучение матери этим приемам.

Оборудование. Пеленальник, валик под голову, деревянный шпатель, бутылочка с рожком.

Ход занятия

1. Ребенок укладывается на спине, руки согнуты в локтях и приведены к груди, ноги согнуты в коленях. Под голову помещается валик, с тем чтобы голова ребенка была несколько склонена вперед. Ласково разговаривают с ребенком, успокаивают его.

2. Легкий массаж лицевой мускулатуры: поглаживание лба в направлении от середины к вискам, от бровей к волосистой части головы от волосистой части головы по всему лицу до шеи.

3. Поглаживание от крыльев носа к углам губ, от середины верхней и нижней губ к углам рта. Поставить указательный и большой палец правой руки в углы губ и поднимать верхнюю губу, опускать нижнюю губу. Оставив пальцы в углах губ, сводить их к центр<