Патология инстинкта самосохранения.

Усиление инстинкта самосохранения может носить пассивно-оборонительный характер и проявляться в чрезмерном беспокойстве о своем здоровье, в страхе смерти, заражения и тому подобном. Этот вариант усиления инстинкта самосохранения наблюдается при ипохондрии, других неврозах и психопатиях, при инволюционных психозах. Второй вариант усиления инстинкта самосохранения - активно-оборонительный проявляется в легко возникающих аффектах гнева, ярости, сопровождающихся агрессивными реакциями. Он может быть следствием первичного поражения аффективной сферы, а также – следствием галлюцинаций (угрожающего и императивного содержания), бредовых идей воздействия, преследования. Активно-оборонительный вариант усиления инстинкта самосохранения наблюдается преимущественно при синдромах со спутанностью и с сужением сознания, при дисфориях, при экзогенных психозах, при эпилептических психозах, при гневливой мании в рамках маниакально-депрессивного психоза, при шизофрении.

Ослабление инстинкта самосохранения проявляется в ослаблении или отсутствии самозащитных реакций в угрожающих жизни и благополучию больного ситуациях. Наиболее типично оно для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза и для депрессивных синдромов различной этиологии. Наблюдается также при простой и кататонической формах шизофрении, при глубокой деменции.

Следствием извращения инстинкта самосохранения являются суицидные попытки и действия, стремление к самоистязанию, нанесение самоувечий. Наблюдается оно при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах различного генеза, особенно часто при глубокой выраженности витальной тоски, при бредовых идеях самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности. Может наблюдаться при шизофрении, эпилепсии (в сумерках, при дисфории), при синдромах со спутанностью сознания.

Суицидные попытки у психопатов чаще всего носят импульсивный ситуационный характер. У больных истерией, при истерической психопатии и истерической форме алкогольного опьянения суицидные попытки нередко носят демонстративный характер.

Патология ориентировочного инстинкта.

Усиление ориентировочного инстинкта проявляется в обострении любопытства. Оно имеет место при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах различной этиологии, при циклоидной, неустойчивой, возбудимой психопатиях, при эндокринопатиях, гипердинамическом синдроме у детей и подростков. Ослабление оринтировочного инстинкта обнаруживается главным образом в потере интереса к окружающему и наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах различной этиологии, при шизофрении, при апатическом, кататоническом и астеническом синдромах. Извращение оринтировочного инстинкта проявляется в его направленности на необычные объекты (например, расстегнута ли ширинка у встречных мужчин). Наблюдается при шизофрении, при истерических и шизоидных психопатиях, при неврозе навязчивых состояний.

Патология других влечений.

Ослабление влечения к матери (у детей) наблюдается при синдроме детского аутизма (Каннера Л., 1943), патохарактерологическом развитии личности, психопатии, шизофрении, органическом поражении головного мозга.

Усиление накопительского влечения: патологическое запасание пищевых продуктов – хоардомания, ненужными отбросами – силлогомания (Хренников С.В., 1986). Силлогомания, в частности, наблюдается в структуре синдрома Диогена (MacMillan M., 1966). Отмечается усиление накопительного влечения у акцентуированных личностей, психопатов, при сенильном психозе, у лиц с атеросклеротической деменцией.

Влечение к алкоголю или наркотикам, сформировавшееся в результате злоупотребления ими, получило название наркоманического.

Наркоманическое влечение может носить сверхценный характер (с положительной окраской, ситуационно проявляющееся), навязчивый (обсессивный) с борьбой мотивов, импульсивный (возникающий спонтанно, без осознания, без борьбы мотивов) и компульсивный (неодолимый) характер. Оно может быть постоянным, периодическим, пароксизмальным; ситуационно провоцироваться и возникать аутохтонно; быть осознанным (желание) и неосознанным (смутное влечение). Наркоманическое влечение возникает обычно в рамках психической и физической зависимости. Психическая зависимость – это доминантное стремление к приему алкоголя или наркотика с целью достижения эйфории и других эмоционально положительно окрашенных состояний, а также с целью устранения психического дискомфорта. Ее возникновению и формированию способствуют мешающие социальной адаптации премобидные личностные аномалии в форме психической незрелости, наличия различных вариантов акцентуации, конституциональной или органической психопатии. Физическая зависимость представляет собой одно из проявлений абстинентного синдрома и связана с возникновением новой патологической биологической потребности вследствие включения алкоголя или наркотика в сеть метаболических процессов.

Импульсивное влечение представляет собой возникновение внезапного, приступообразного, немотивированного влечения, подчиняющего поведение больного. При этом отсутствует критика, возможность анализа последствий реализации его в действии. Импульсивное влечение и действие обычно не амнезируются. Осознание, критика, иногда раскаяние возникают в полной мере после реализации импульсивного влечения. У некоторых больных шизофренией (особенно гебефренической формой) импульсивное влечение довольно быстро теряет аффективный компонент и становится стереотипным действием, превращаясь в патологическую форму поведения. Наблюдаются следующие разновидности импульсивного влечения: дромомания, пориомания, вагобандаж (к бродяжничеству), пиромания (к поджогам), клептомания (к воровству), алгофилия (к болевым ощущениям), копролалия (к нецензурной брани), мифомания (к лжи), ониомания (к покупкам ненужных вещей), дипсомания (к алкоголю), гомицидомания (к убийствам), суицидомания (к самоубийству) и другие.

Дромомания (Rėgis E.), вагобандаж - периодически возникающая патологическая неодолимая тяга к побегам, школьным прогулам, бродяжничеству в детском, подростковом возрасте, реже у взрослых. Встречается при энцефалитах, диэнцефальном синдроме, эпилепсии, шизофрении, олигофрении. В структуре психоэндокринного синдрома также может наблюдаться стремление к бродяжничеству, впрочем, может быть и противоположное – тенденция к сужению сферы активности домом, комнатой, постелью (Блейлер М., 1955). Наблюдаются дромоманические проявления и в форме патохарактерологических реакций у детей и подростков с акцентуацией личности по неустойчивому типу. Начинается это обычно с ситуационно обусловленных уходов. Затем уходы становятся привычными, фиксированными. В их возникновении играет роль патологическое усиление биологических влечений и на заключительном этапе они могут становиться импульсивными и непреодолимыми (Иванова Ф.И., 1972). Бродяжничество в некоторых случаях обусловлено появлением расплывчато-романтической тревоги у школьников-мечтателей и фантазеров, а также быть следствием специфических побуждений пубертатного возраста. В зависимости от побуждающих мотивов, у подростков выделяются следующие типы побегов: 1) эмансипационные – обычно возникающие при акцентуациях и психопатиях неустойчивого и гипертимного типов; 2) импунитивные (ситуативно-обусловленные) более характерны для лабильных, сенситивных, гипертимных акцентуированных личностей, а также для шизоидных и гипертимных психопатов; 3) демонстративные (как следствие реакции протеста и оппозиции) – преимущественно наблюдающиеся при истерической, лабильной, эпилептоидной акцентуациях и психопатиях; 4) дромоманические – наиболее типичны для лиц с эпилептоидной психопатией, с органическим поражением головного мозга. Дромоманические побеги могут сочетаться с дисфориями и расстройствами влечений в виде гиперсексуальности, садизма и мазохизма, дипсоманических тенденций, а также со снижением аппетита, нарушениями сна, беспричинными изменениями настроения. Побеги у больных могут быть однообразными, но могут и меняться (импунитивные могут сменяться эмансипационными). При анализе патологического влечения к побегам, бродяжничеству необходимо учитывать особенности его реализации. В частности, имела ли место борьба мотивов или ее не было. Совершался ли побег в одиночку или в компании. Были ли бродяжничества длительными или короткими. Каков был доминирующий фон настроения. Возникают ли побеги после психотравмы или представляют собой явление привычное, импульсивное. Имеется ли при этом какая-то цель или ее нет. Появляется ли во время побега ощущение удовольствия. Сочетались ли побеги с какими-то другими патологическими влечениями. Имелся ли элемент внушения, подражания в их возникновении. Не было ли провокации их кем-либо или чем-то. Не лежало ли в их основе стремление к самоутверждению и компенсации. Следует оценить роль наследственности, личностные особенности.

Клептомания (Marc C.C.H., 1840) – периодически появляющееся патологическое неодолимое влечение к овладению чужой вещью. От воровства с целью обогащения оно отличается отсутствием ценности для больного похищаемого предмета. Нередко похищенные вещи затем выбрасываются, прячутся, возвращаются или дарятся. Выбор объекта кражи сознательно не мотивирован, часто присваиваются мелкие блестящие предметы (Канторович Н.В., 1967). Краже обычно предшествует чувство неопределенного дискомфорта, психического напряжения, требующего разрядки. Напряжение проходит после овладения вещью. Процесс кражи сопровождается смешанным чувством страха, риска и удовольствия. У некоторых больных чувство удовольствия при этом близко к ощущению полового удовлетворения. Клептомания чаще всего наблюдается у лиц страдающих эпилептоидной или истерической психопатией, а также ее проявления могут быть при эпилепсии, органических поражениях головного мозга, при вялотекущей шизофрении, эндокринопатиях, алиментарной дистрофии, при маниакально-депрессивном психозе. В литературе имеются указания на возможность появления клептоманического влечения при беременности. Кроме того, описывается сексуальная клептомания, которая, однако, не носит импульсивного характера. При ней больные совершают обдуманные, запланированные кражи предметов женского туалета из-за фетишистских побуждений или для удовлетворения мазохистских склонностей. В последнем случае переживания полового наслаждения вплоть до оргазма возникают во время подготовки к краже или во время поимки больного при краже. Истинная клептомания часто сочетается с другими импульсивными влечениями и действиями.

Клептоманию необходимо отличать от так называемых патических краж с необычной мотивацией воровства. У личностей с шизоидной психопатией или акцентуацией кражи носят символический характер. У истерических личностей они совершаются для привлечения внимания. Кражи престижного характера совершают гипертимные психопаты и акцентуированные личности. Ради риска и получения острых ощущений крадут эпилептоидные психопаты и акцентуанты. С целью получения средств для развлечения и удовольствия совершают кражи неустойчивые психопаты и акцентуанты. Могут быть кражи, совершаемые в знак протеста в школе или в семье подростками с явлениями психического инфантилизма.

Пиромания – периодически внезапно возникающее немотивированное и неодолимое влечение к поджогам. Как и при других импульсивных влечениях, после его реализации обычно наступает аффективная разрядка, в полной мере осознание, критика, иногда раскаяние в содеянном. О совершенном действии сохраняются неполные и непоследовательные воспоминания. Наблюдается пиромания преимущественно у эпилептоидных и возбудимых психопатов особенно в пубертатном периоде, у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, возникшими на фоне психического инфантилизма и интеллектуальной недостаточности.

Необходимо отграничивать пироманию от поджогов, совершаемых по бредовым мотивам, под влиянием императивных галлюцинаций. Не являются пироманией случаи целевых поджогов, которые совершаются в связи с аффектами гнева, мести возбудимыми и эпилептоидными психопатами, лицами в состоянии алкогольного опьянения, а также – из-за ревности, тоски по родине (по типу короткого замыкания при сужении сознания). Пироманические склонности могут обнаруживаться как в явном, так и в стертом виде (стремление разводить костры, устраивать взрывы).

Алгофилия – периодически внезапно возникающее импульсивное влечение к ощущению боли. Это реализуется обычно в синдроме Мюнхгаузена - драматические неправдоподобные жалобы на мнимые заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся активным требованием оперативного вмешательства. Наблюдается алгофилия у больных с истерической и эпилептоидной психопатией и акцентуацией, при тяжелых неврозах. У невропатических подростков при шизофрении, при реактивной депрессии может встречаться неодолимое стремление к травмированию губ, слизистой щек, стремление грызть ногти - онихофагия, стремление к механическому повреждению ногтей пальцев рук - онихотилломания, к выдергиванию волос в различных частях тела - трихотилломания – симптом Аллопо (Hallopeau T.H., 1889), стремление к растиранию, царапанью, расчесам кожи, что может приводить к ее экскориации. В большинстве случаев эти артифициальные повреждения слизистых и кожи, ее придатков производятся для разрядки аффективного напряжения, ослабления неприятных тягостных ощущений, нестерпимого зуда, но могут встречаться и при аггравации заболеваний, имитации дерматита у лиц с рентными установками. Возможны они и как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена.

Не следует относить к алгофилии наблюдающиеся при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, тяжелых декомпенсациях психопатий (шизоидной, эпилептоидной, истерической) извращение инстинкта самосохранения в виде стремления к массивным, грубым самоповреждениям и самоизувечению, которое в ряде случаев сопровождается заглатыванием несъедобных предметов, введением в тело игл, повреждением глаз и так далее.

Нозофилия (нозомания) – стремление находить у себя различные заболевания, рассказывать о них всем окружающим, обращаться к врачам, знахарям, запасаться большим количеством лекарств. Нередко оно сочетается с личностной инфантильностью, мнительностью. Встречается при истерической и ипохондрической психопатиях и акцентуациях.

Копролалия (копромания) – непреодолимое влечение к употреблению в речи ругательств, бранных, нецензурных слов. Встречается при истерии, при синдроме Жиля де ля Туретта (1885) и при некоторых формах шизофрении. При синдроме Жиля де ля Туретта копролалия сочетается с эхолалией, полиморфными гиперкинезами, миоклоноподобными движениями и вокализацией.

Мифомания (псевдология, псевдология фантастическая, (Дюпре Е., 1905) – патологическое непреодолимое стремление ко лжи. Это проявляется в склонности к сочинительству, к фантастическим вымыслам, к выдумыванию небылиц, различных историй, без намерения извлечь материальную выгоду. Однако мифомания может сочетаться со стремлением быть в центре внимания, окружать себя ореолом героя, мученика, страдальца. Встречается она главным образом при истерической психопатии, при синдромах Мюнхгаузена и Агасфера (больные с психопатическими чертами и наркоманической зависимостью сочиняют драматические истории о своих заболеваниях, иногда наносят себе повреждения для придания достоверности своих вымыслов и для обоснования потребности в наркотиках). В качестве синдрома патологическая лживость описана при эпилепсии, прогрессивном параличе, маниакально-депрессивном психозе (синдром Дельбрюка, 1891).

Ониомания – патологическое бесцельное собирательство, стремление к покупкам совершенно ненужных, лишних вещей и коллекционированию их. Наблюдается она у акцентуированных личностей, эпилептоидных и паранойяльных психопатов. Ониомания носит нелепый характер у больных гебоидной шизофренией, у больных с органическим поражением головного мозга. Ее следует дифференцировать со сверхценными увлечениями у подростков, акцентуированных личностей и психопатов.

Дипсомания (истинный запой, запойное пьянство) – периодически возникающее неодолимое влечение к состоянию алкогольного опьянения. Реализация его приводит к периодическим тяжелым многодневным (до нескольких недель) алкогольным запоям, чередующимся с периодами абсолютной трезвости. Приступу предшествуют изменения настроения (подавленное, раздраженно-агрессивное), диспептические и агрипнические расстройства, иногда вкусовые и обонятельные доминантные галлюцинации (ощущение водки, вина). Наблюдается дипсомания при эпилепсии, эпилептоидной психопатии, энцефалитах, органическом поражении головного мозга, маниакально-депрессивном психозе, при некоторых вариантах алкоголизма (гередитарном).

Дипсоманию необходимо отличать от ситуативно возникающего патологического периодического влечения к алкоголю (псевдозапои при алкоголизме).

Гомицидомания – импульсивное непреодолимое влечение к убийству человека. Наблюдается при шизофрении, эпилепсии, при эпилептоидной и шизоидной психопатиях. Гомицидоманию следует дифференцировать с гомицидоманическими тенденциями и действиями, обусловленными патологической мотивацией – бредовыми идеями (чаще борьбы со всемирным злом, идеями преследования, воздействия, отравления), галлюцинациями (чаще императивного содержания), а также – навязчивыми влечениями к убийству у детей и подростков.

Суицидомания (танатомания) – постоянное, неослабевающее и непреодолимое внезапно возникающее влечение к самоубийству. Как вариант психопатической аномалии встречается крайне редко. В большинстве случаев импульсивное неодолимое влечение во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством встречается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при инволюционной депрессии в состоянии ажитации, при алкогольной депрессии, при шизофрении, эпилепсии.

Значительно чаще в психиатрической клинике приходится встречаться с суицидальным поведением, к которому относятся случаи с сознательной направленностью на лишение себя жизни. В суицидальном поведении выделяется пресуицид – период от возникновения суицидных мыслей, намерений и других проявлений внутреннего суицидального поведения до попыток их реализации – внешнего суицидального поведения. Внутреннее суицидальное поведение включает: суицидальные мысли, представления, тенденции, намерения, высказывания, угрозы и так далее. Оно подразделяется на этапы: пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы, суицидальные намерения. Внешние формы суицидального поведения включают подготовку к суициду (например, накопление лекарств) и суицидальную попытку (завершенную или незавершенную). Следует отличать истинные суициды – покушения, тенденции, цель которых лишение себя жизни, от демонстративно-шантажного поведения. Истинные суициды чаще всего встречаются у астенических, циклоидных и ипохондрических психопатов и акцентуантов, у больных с психотической депрессией, у больных шизофренией. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение обычно представляет собой попытку запугать окружающих намерением покончить жизнь самоубийством. В большинстве подобных случаев имеют место незавершенные суицидные попытки, но иногда могут быть и завершенные самоубийства (аффективно обусловленный просчет суицидента). Демонстративно-шантажные суициды большей частью наблюдаются у истероидных, истероидно-неустойчивых, гипертимно-истероидных, эпилептоидных психопатов и акцентуантов, реже – при шизоидных, циклоидных и сенситивных психопатиях и акцентуациях.

С учетом актуальности суицидогенного конфликта, степени фиксированности суицидных тенденций, отношения к совершенной суицидной попытке выделяются следующие типы постсуицидных состояний (Тихоненко В.А., 1978):

1. Критический тип – сопровождается разрядкой эмоциональной напряженности, чувством стыда, сожаления, ликвидацией суицидных тенденций. Вероятность повторения суицида при этом типе постсуицидного состояния минимальная.

2. Манипулятивный тип – характеризуется уменьшением актуальности суицидогенного конфликта за счет влияния суицида пациента на ситуацию, ослаблением суицидной активности с тенденцией превращения истинных попыток в демонстративно-шантажные. При этом вероятность повторных суицидов сохраняется, хотя опасность их уменьшается в связи с указанной склонностью использования в демонстративно-шантажных целях.

3. Аналитический тип – предполагает сохранение актуальности суицидогенного конфликта, но с исчезновением суицидных тенденций в связи с раскаянием в совершении суицидной попытки.

4. Суицидально-фиксированный тип – отличается сохранением актуальности суицидогенного конфликта и суицидальных тенденций. Последние сопровождаются положительным отношением к суициду. Этот тип постсуицидального состояния может быть расценен как суицидальный статус. Различные типы постсуицидных состояний требуют дифференцированного терапевтического подхода. При критическом типе наибольший положительный эффект дает рациональная психотерапия; при манипулятивном типе – комплексное воздействие на пациента (социально-реабилитационные мероприятия и психотерапия); при аналитическом типе – главным образом социальные меры ликвидации конфликтной ситуации; при суицидально-фиксированном типе – меры строго надзора, а также биологическая (медикаментозная) терапия и психотерапия. Естественно, что в случаях осложненных постсуицидов (ожоги, раны и так далее) терапевтический комплекс должен быть расширен.

При описании суицидального поведения необходимо отражать способы совершения суицидных попыток, соответствующих действий (порезы вен, самоповешение, отравление медикаментами, газом и др.), значение алкоголизации (мера подготовки – «для смелости» или провоцирующая роль). Важно выяснить личностный смысл суицидального поведения, степень совпадения мотива и цели действия (как реакция протеста, призыва, способ избежания наказания или страдания, «самонаказания», «отказа»). Следует обратить внимание на возможную нозологическую окраску суицидального поведения (например, вычурность, особая жестокость, черты амбивалентности – при шизофрении, яркая демонстративность – при истерии и так далее). Суицидальное поведение необходимо отличать от несчастных случаев, когда действия больных определяются иными, не суицидными намерениями, а также – от алгофилии.

Разные нарушения влечений нередко сложно переплетаются (при шизофрении и др.). При описании и анализе патологии влечений необходимо обращать внимание на их моно - или политематичность, на отражение их тематики (фабулы, мотивов) не только в высказываниях, в эмоционально значимых переживаниях в бодрствующем состоянии, в планах, в фантазиях наяву, но и в сновидениях («голодные» фабулы сновидений у лиц перенесших длительное голодание, у больных с психозами при алиментарной дистрофии, гигрические сновидения у лиц перенесших длительную жажду, сексуальные мотивы сновидений при неудовлетворенности полового влечения, садистические, мазохистские, гомосексуальные и иные перверзные мотивы в непосредственной и символической форме при сексуальных психопатиях и др.). В некоторых случаях полезно изучение письменной и особенно изобразительной продукции таких больных. Необходимо тщательное систематическое наблюдение за больными в отделении, обращая внимание на их отношение к особам своего и противоположного пола, манеру поведения, особенности одежды, на круг их интересов, характер реакций при просмотре некоторых фотографий, рисунков, картин, фильмов, на выбор литературы, темы разговоров.

Разновидностью патологии волевой сферы являются импульсивные действия. Импульсивные действия, несмотря на связь с импульсивными влечениями и общие черты с ними, отличаются относительной простотой комплекса движений или действий. Возникают они также внезапно, без осознания и борьбы мотивов, без отчетливого подготовительного этапа. Нередко импульсивные действия сопровождаются аффективным сужением сознания и агрессией с разрушительными тенденциями. Они полностью или частично амнезируются. Их следует отличать от навязчивых и насильственных действий. Наблюдаются импульсивные действия при кататоническом возбуждении, меланхолическом раптусе, при эпилепсии, шизофрении, прогрессивном параличе, органических психозах.