Исследование психического состояния
| Так называемые субъективные показания столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их понимать и расшифровывать. А.А.Ухтомский |
Каким бы опытом не обладал психиатр, исследование им психического состояния больного не может носить хаотического, бессистемного характера. Каждому врачу целесообразно выработать определенную схему исследования основных психических сфер. Можно рекомендовать следующую вполне оправдывающую себя последовательность исследования психических сфер: ориентировка, восприятие, память, мышление и интеллект, чувства, воля, внимание, самосознание. Вместе с тем исследование и описание психического статуса, его документирование обычно производится в относительно свободной повествовательной форме. Определенным недостатком этой формы является значительная зависимость ее от индивидуальных особенностей самого врача. Это порой затрудняет количественную и качественную оценку симптоматики, коммуникацию (взаимопонимание) между врачами, научную обработку историй болезни.
Квалифицированное обследование возможно лишь при наличии достаточного знания феноменологической структуры основных психопатологических симптомов и синдромов. Это дает возможность врачу выработать типизированную и в то же время индивидуальную манеру общения с пациентом в зависимости от регистрации полученной информации и нозологической единицы. Необходимо также учитывать возрастной период больного (детский, подростковый, юношеский, молодой, зрелый, пожилой, старческий), его сенсомоторные, эмоциональные, речевые и идеаторные особенности.
В истории болезни необходимо четко разделять информацию, полученную от пациента, и информацию, полученную о нем от других лиц. Предпосылкой продуктивной беседы с больным являются не только профессиональная компетентность, эрудиция, опыт, обширный объем психиатрических сведений, но и адекватные психическому состоянию больного манера общения с больным, характер ведения с ним беседы. Важно умение «вчувствоваться» в переживания больного, обнаруживая при этом искренний интерес и сопереживание (особенное значение это имеет для больных неврозами, психосоматическими заболеваниями, психопатиями и реактивными психозами). Перед врачом стоит задача выявить здоровые структуры личности с тем, чтобы пользоваться ими, аппелировать к ним, укреплять их. Это важно для успешного лечения и особенно для проведения психотерапии.
Во время беседы с больным и наблюдения за ним необходимо понять и запомнить (а нередко тут же зафиксировать), что и как он сказал, запечатлеть невербальные (экспрессивные) компоненты сообщения, квалифицировать характер и степень выраженности психопатологических и невротических симптомов, синдромов и их динамику. Опрос пациента при исследовании его психического статуса должен быть деликатным, «асептичным» (не носить психотравмирующего характера). Существенные (клинически значимые) вопросы должны скрываться (чередоваться, перемежаться) среди стандартных и индифферентных.
Для повышения достоверности выявленных симптомов болезни рекомендуется двойная и тройная их проверка - одним и тем же и различными методами (Образцов В.П.,1915; Первомайский Б.Я., 1963; Василенко В.X., 1985). Суть этого правила в психиатрии заключается в том, что врач наряду с предельной детализацией симптома возвращается два или три раза к выявлению и подтверждению его, используя различную постановку вопросов. Следует стремиться к подтверждению клинических признаков объективным наблюдением, объективными анамнестическими сведениями (полученными со слов других лиц). При этом необходимо учитывать характер соответствия психического статуса больного и данных анамнеза, а также деформирующее влияние на симптоматику принимаемых им психотропных средств.
Клиническую картину заболевания может существенно исказить неверная оценка так называемых психологических аналогов психических расстройств. Очень многим психопатологическим феноменам соответствуют феномены психологические, наблюдающиеся у здоровых людей. При этом болезненные признаки – психопатологические симптомы - как бы вырастают из психологических феноменов, приобретая не всегда сразу и четко различимое качественное отличие. Ниже представлены некоторые наиболее часто встречающиеся психологические аналоги психических расстройств.
Таблица 1.3
Соотношение психопатологических феноменов и их психологических аналогов
| Психопатологический феномен | Психологический аналог |
| Абулия | Лень |
| Акайрия | Дотошность, привязчивость |
| Амбивалентность, амбитендентность | Нерешительность, склонность к сомнениям, двойственное отношение |
| Аменция | Растерянность |
| Амнезия | Запамятование |
| Анекфория | Недостаточное запоминание |
| Продолжение таблицы 1.3 | |
| Психопатологический феномен | Психологический аналог |
| Анксиозное состояние | Тревога, беспокойство |
| Апатия | Безразличие, безучастность |
| Апрозексия | Отвлекаемость |
| Астения | Утомление, усталость |
| Аутизм | Необщительность, отгороженность |
| Аутистическое мышление | Мистическое, архаическое мышление |
| Аутохтонные идеи | Внутренняя речь |
| Аффективная амнезия | Аффективное запамятование |
| Брадипсихия (брадиартрия) | Замедление мышления, речи при усталости, эмоциональном напряжении |
| Бред | Ошибка суждения, заблуждение |
| Бред величия | Переоценка собственной личности |
| Бред овладения, одержимости | Актерство |
| Бредоподобная идея переоценки собственной личности | Хвастовство |
| Бред отношения | Стеснительность, мнительность |
| Бред преследования | Подозрительность, настороженность |
| Бред ревности | Ревность |
| Бред самоуничижения | Комплекс неполноценности |
| Вербальные псевдогаллюцинации | Внутренняя речь |
| Галлюцинации | Воображение, мираж |
| Гебоидность | Озорство, паясничание |
| Геофагия | Поедание мела, глины детьми, беременными |
| Гипербулия | Активная деятельность |
| Гипобулия | Лень |
| Двигательная заторможенность | Медлительность |
| Деменция | Глупость |
| Демонстративность | ПОзерство |
| Депрессия, меланхолия | Грусть, печаль |
| Дисфория | Озлобленность |
| Доминантные иллюзии и галлюцинации | Ошибочные аффективные восприятия (желаемые или наоборот) |
| Иллюзии | Аффективные иллюзии |
| Продолжение таблицы 1.3 | |
| Психопатологический феномен | Психологический аналог |
| Ипохондричность, нозофобия | Мнительность, хандра |
| Конфабуляция | Приукрашивание имевших место событий |
| Ложное узнавание | Обознаться в ком-либо или чем-либо |
| Мания | Веселье, радость |
| Ментизм | Продумывание аффективно значимого события |
| Метаморфопсия | Физиологическая иллюзия |
| Мория | Беспечность |
| Мутизм | Мотивированное молчание |
| Негативизм | Отказ |
| Олигофрения | Педагогическая запущенность |
| Онейроид | Грезы, кошмарные сновидения |
| Парабулия | Вычурность в поведении |
| Паралогическое мышление | Заумничание, кривомыслие |
| Паракинезия | Жеманность |
| Параноидность | Подозрительность |
| Патологический аффект | Аффект |
| Персеверация | Обстоятельность мышления |
| Повышенная аффективность | Вспыльчивость |
| Полярность | Двуличие |
| Псевдология | Лживость |
| Псевдореминисценция | Выдумка, обман |
| Психомоторное возбуждение | Оживленность |
| Психосенсорные расстройства | Ощущение замедления времени при ожидании, в неприятных ситуациях и его ускорение в приятных ситуациях |
| Пуэрильность | Непосредственность |
| Раздвоенность личности | Разлад между желанием и совестью |
| Расстройство схемы тела | Тяжесть тела при усталости, в горе; легкость – в радости |
| Реакция короткого замыкания | Необдуманный поступок |
| Резонерское мышление | Витиеватость речи, пустословие |
| Сверхценная идея | Идефикс (idee fixe), одержимость, хобби |
| Продолжение таблицы 1.3 | |
| Психопатологический феномен | Психологический аналог |
| Сенестопатия | Ощущение «мурашек» при длительном сдавливании участка тела |
| Символическое мышление | Суеверие, предрассудок |
| Симптом фамильной ненависти | Нарушение контактов с родителями в пубертатный период, ссора с родителями |
| Слабоумие | Педагогическая запущенность |
| Соскальзывание в речи | Оговорка, быстрая смена темы беседы |
| Стереотипии | Стойкость привычек, единообразие в поведении |
| Ступор | «Остолбенеть», застыть |
| Сужение сознания | Аффективное сужение сознания |
| Схизис | Чудаковатость, оригинальность |
| Тахилалия, логоррея | Ускорение мышления, речи при радостном возбуждении («рассказывать взахлеб») |
| Умственная жвачка | Склонность к самоанализу, самокопанию |
| Фантазмы | Вымысел, фантазирование, сочинительство |
| Фобии | Опасения |
| Фотопсия, акоазмы | Внешнее воздействие (удар и др.) на переферический орган чувств |
| Шперрунг | Заминка |
| Эйфория, мория | Благодушие, довольство собой |
| Экстаз | Восторг |
| Эмбололалия | Слова-паразиты |
| Эмоциональная тупость | Черствость |
| Эхолалия, эхопраксия | Склонность подражать |
Затрудняет исследование психического состояния недостаточное знание дифференциальных отличий внешне (феноменологически) сходных симптомов болезни и синдромов (депрессии и апатии, иллюзии и галлюцинации, легкого оглушения и абортивной аменции и другие). Еще большую опасность представляет так называемое психологизирование психопатологических феноменов, при котором имеется тенденция «объяснения», «понимания» психопатологической симптоматики с житейской и психологической позиций. Например, выяснение факта супружеской неверности при бреде ревности, объяснение симптома фамильной ненависти особенностями пубертатного периода и так далее. Для того, чтобы избежать таких ошибок, необходимо, во-первых, помнить об их возможности, во-вторых, тщательно изучать анамнез заболевания. Важным в этом плане является изучение симптомов и синдромов с эволюционной точки зрения, в возрастной динамике (что повышает значимость изучения психологии и основ рождающейся в настоящее время синтетической науки о человеке – «Человековедение»).
При психопатологическом исследовании необходимо дать подробное описание не только патологических расстройств, но и «здоровых частей» личности. Следует иметь в виду, что постоянная синхронная фиксация получаемых сведений, результатов наблюдения пациента может нарушать свободу и естественность сообщений больного. Поэтому во время беседы целесообразно фиксировать только отдельные характерные фразы, формулировки и краткие выражения пациента, так как запись «по памяти», как правило, ведет к неточностям, потере ценной информации, к сглаживанию, причесыванию, обеднению, обездушиванию документации. В отдельных случаях (например, для фиксации речевой спутанности, резонерства, обстоятельности мышления) оптимальным является использование магнитофонной (диктофонной) записи.
Исключительно важно стремиться к конкретному описанию симптомов и синдромов, к отражению объективных проявлений клинических признаков, к точному регистрированию высказываний (неологизмы, соскальзывание, резонерство и другие), а не ограничиваться абстрактной квалификацией симптомов и синдромов - «приклеиванием психиатрических ярлыков». Тщательное описание психического состояния нередко позволяет с использованием анамнестических данных реконструировать в большей или меньшей степени сложное, иногда многолетнее вялое или малозаметное течение болезни.
Наблюдение в психиатрической клинике должно носить специально организованный, продуманный, целенаправленный характер. Оно должно имплицитно содержать элементы теоретического мышления и должно быть направлено на отыскание смысла наблюдаемого. Наблюдение не лишено субъективности, ибо наблюдаемые факты могут видеться в духе ожиданий наблюдателя, зависеть от его сознательной и бессознательной установки. Это требует отказа от скороспелых, преждевременных выводов и обобщений, контроля другими методами для повышения объективности наблюдения.
Правильно проведенная беседа врача с больным при выявлении жалоб, сбора анамнестических данных и при психопатологическом исследовании имеет психотерапевтический эффект (типа катарзитического), способствует избавлению или смягчению у ряда больных страхов, опасений, внутреннего напряжения, дает реальную ориентировку и надежду на выздоровление. То же относится и к беседе с родственниками больного.