Клинические особенности получения двухэтапного двухслойного оттиска.

Автор: Мурадов М. А., к.м.н., отделение современных технологий протезирования ЦНИИС, кафедра стоматологии ФУВ МОНИКИ

Существуют различные варианты классификации оттисков по методу их получения, предложенные отечественными (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С.,1984; Варес Э.Я., 1993; Цимбалистов А.В. и соавт.,1996; Ряховский А.Н.,2002) и зарубежными учеными (Ebersbuch W., 1974; Янсон К.,1998; Markus T.F.,1999).

В основе одной из последних классификаций, предложенной А.Н.Ряховским (2002), лежит принцип этапности получения оттиска, а также количества слоев, из которых состоит оттиск. Согласно данной классификации современные методы получения оттиска эластичными материалами можно разделить на 2 большие группы: одноэтапные и двухэтапные. При одноэтапном снятии оттиска ложку с оттискным материалом накладывают один раз, после выведения ложки из полости рта полученный оттиск отправляют в лабораторию. Суть двухэтапных заключается в том, что оттиск снимают поочередно: сначала базовой массой, а затем после ее структурирования, для уточнения деталей протезного ложа, проводят повторное наложение полученного оттиска с добавлением корригирующего материала.

В нашей стране двухэтапные методы получения оттиска пользуются большой популярностью в несъемном протезировании. Распространенность двухэтапных методов объясняется тем, что:
- этот метод не требует обязательного присутствия ассистента врача и идеальных мануальных навыков;
- предоставляет достаточно времени, для того чтобы, не спеша, провести все необходимые манипуляции;
- при попадании в область протезного ложа небольшого количества воздуха, влаги или крови двухэтапное снятие позволяет компенсировать эти аппликационные ошибки врача;
- низкая информированность практикующих врачей о других современных методах получения оттисков;
- позволяет получать удовлетворительные оттиски в достаточно большом проценте случаев.

На первый взгляд, получение двухэтапного двухслойного оттиска кажется достаточно простым и несложным методом. В целом с этим можно согласиться, но следует помнить о некоторых особенностях и нюансах, на которые нужно обращать внимание при получении оттисков данным методом.

Первоначально должен быть проведен продуманный выбор материалов для получения двухслойного оттиска двухэтапным методом В.Д. Вагнер, О.В. Чекунков (2003) подчеркивают, что стремительное обновление ассортимента оттискных материалов, предлагаемых различными производителями, требует знания врачом особенностей работы с каждым из этих материалов, их свойств, что является обязательным условием качественного протезирования.

Выбор материала проводят по двум основным параметрам: вид и консистенция. По данным ряда авторов, для получения высокоточных оттисков подходят только определенные виды оттискных материалов [5,13,15,17]. На основании данных многочисленных исследований [1,3,6,7,8,18,19] можно с уверенностью утверждать, что для получения прецизионных оттисков в большей степени подходят материалы, созданные на основе полиэфиров и силиконов. То есть на сегодняшний день выбирать (в случае получения точных оттисков в несъемном протезировании) приходиться среди 3 видов материалов: полиэфирные, А-силиконовые и К-силиконовые.

Кроме этого вышеуказанные виды материалов широко представлены различными типами вязкости, что обеспечивает возможность проводить целенаправленный подбор материалов, в зависимости от клинической ситуации. Оттискные материалы с учетом консистенции классифицируют на различные типы. По ISO 4823 (1992) эластомеры делят на материалы: высокой, средней и низкой вязкости. В переработанной спецификации №19 АДА введен тип – очень высокая вязкость. Консистенция в основном регулируется степенью наполнения пасты [9,10] (табл. 1,2).

Из всех видов оттискных материалов только А-силиконовые (например, Honigum, DMG) включают в себя материалы всех типов вязкости, что объясняет рост популярности применения именно этих материалов среди практикующих врачей стоматологов.

Следует помнить, что методика получения оттиска играет важное значение при выборе оттискного материала. Проведенные исследования показали, что метод получения оттиска оказывает более значительное влияние на размерную точность оттиска и глубину проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку, чем вид используемого материала и вид оттискной ложки [11]. Исходя из этого, врачам следует проводить выбор оттискного материала, в зависимости от того, каким методом планируется проводить получение оттиска.

Важным фактором, влияющим на качество оттиска, является состояние протезного ложка во время процедуры получения оттиска (рис.1). Большинство авторов сходятся во мнении, что четкое отображение границ препарирования особенно в придесневой области, практически невозможно без тщательной подготовки протезного ложа перед получением оттиска.

При поддесневом расположении границ препарирования (для четкого отображения на оттиске последних), необходимо проводить ретракцию десневого края. Методов ретракции достаточно много, каждая из которых имеет свои плюсы и минусы. Одним из эффективных и распространенных методов является механохимический метод с использованием ретракционных нитей. В нашей практике достаточно часто применяется техника двойной нити (рис.2). Суть данной техники заключается в том, что сначала на дно десневой бороздки укладывается первая - тонкая ретракционная нить, а поверх нее на уровне десневого края накладывается вторая - более толстая нить.

При попадании в область протезного ложа небольшого количества воздуха, влаги или крови двухэтапное снятие позволяет компенсировать данные аппликационные ошибки врача. Это происходит за счет того, что при выдавливании избытков корригирующего материала на втором этапе устраняются включения воздуха и жидкости. Но при этом из-за давления корригирующего материала на упругие стенки базового материала возможна его деформация. Одним из необходимых условий снижения деформационных погрешностей двухэтапных оттисков является применение базового материала с высокой конечной твердостью. Рекомендуемая твердость базового материала должна быть не меньше 70 shore A [15].

Одним из недостатков А-силиконов является то, что ручное замешивание этих материалов следует проводить без латексных печаток. Причина в том, в состав каталитической пасты входит платиновый катализатор. Основными веществами, снижающими активность платинового катализатора являются сера и ее соединения (следует помнить, что сера является природным компонентом латекса из которого изготовлено большинство видов перчаток и коффердама).

Замешивание проводят до гомогенного состояния двух паст, при котором цвет массы становится полностью однотонным (рис.3).

После замешивания материала высокой вязкости и внесения в ложку проводят получение базового оттиска. При двухэтапном получении оттиска обосновано применение базовых материалов с маркировкой Fast (рис.4). Наличие на упаковке такого обозначения свидетельствует о более коротком времени схватывания материала. При использовании такого материала снижается время нахождения ложки во рту пациента (тем самым снижается дискомфорт от этой процедуры для пациента), а также сокращаются (хоть и незначительно) временные затраты врача на этапе получения оттиска.

Перед наложением ложки с базовым материалом удаляют вторую ретракционную нить (более толстую). На данном этапе важно правильно позиционировать ложку на зубной ряд (рис.5). В полости рта ложка должна быть установлена без перекосов. Желательно чтобы толщина материала между стенками ложки и зубами была равномерной на всех участках ложки (рис.6).

Перед вторым этапом проводят подготовку базового оттиска. На базовом оттиске срезают межзубные перегородки, поднутрения. Очень важно чтобы базовый оттиск при повторном введении беспрепятственно устанавливался в правильной позиции. Для того чтобы в этом убедиться, рекомендуется проводить предварительную примерку ложки в полости рта.

Кроме того, для снижения компрессионного давления корригирующего материала, на базовом оттиске проводят вырезание отводных каналов (рис.7). Наличие отводных каналов способствует оттоку излишков корригирующего материала (рис.8).

После завершения подготовительных работ с базовым оттиском, приступают к получению окончательного оттиска.

В случае наличия в области зубного ряда выраженных поднутрений (выраженные межзубные промежутки при пародонтите, промежуточные части мостовидных протезов, коронки на имплантатах и т.д.) необходимо провести их изоляцию от попадания туда текучего корригирующего материала (рис.9). Изоляцию проводят путем заполнения зон поднутрения воском, базовым материалом без добавления катализатора и т.д. Если этого не сделать, то в последующем возможно возникновение пластической деформации полученного оттиска при его выведении.

На втором этапе, при выборе корригирующего оттискного материала необходимо учитывать его текучесть. При двухэтапном получении оттиска необходимо использовать корригирующий материал низкой вязкости (обладающий хорошей текучестью). Чем выше будет вязкость корригирующего материала, тем выше будет давление на стенки базового оттиска. Соответственно при этом возрастут деформационные погрешности, что приведет к снижению точности оттиска.

Перед проведением второго этапа получения двухэтапного двухслойного оттиска из зубодесневой бороздки выводят первую ретракционную нить (рис.10). Перед выведением нить, для профилактики кровоточивости десневого края, необходимо смочить. После выведения нити, для того чтобы полностью смыть остатки химических веществ, бороздку обильно промывают водой.

На втором этапе перед внесением ложки в полость рта базовый оттиск заполняют корригирующим материалом (рис.11).

При использовании систем автозамешивания установку внутриротовой канюли на смесительную, целесообразнее проводить после того как базовый оттиск заполнен корригирующим материалом (рис.12).

Сразу после этого приступают к заполнению корригирующим материалом области протезного ложа. Проводят направленное внесение материала в зубодесневую бороздку вокруг опорных зубов. При этом обращают внимание на то, чтобы кончик канюли был постоянно погружен в материал (рис.13).

Следующим этапом является наложение базового оттиска. Очень важно провести правильное позиционирование оттиска в полости рта, обращая внимание на то, чтобы ложка с базовым оттиском была максимально точно установлена на зубном ряду.

Во время полимеризации корригирующего материала оттиск удерживают руками в неподвижном состоянии на зубном ряду. После истечения времени необходимого для полного схватывания материала проводят выведение полученного оттиска. При выведении оттиска следует обращать внимание на то, чтобы путь смещения ложки с зубного ряда был максимально параллелен оси опорных зубов. На этом этапе существует риск возникновения деформации оттиска, которая останется незамеченной и в последующем может привести к значительным погрешностям готовых ортопедических конструкций.

После выведения готовый оттиск оценивают (рис.14). Проверяют качество отображения рельефа поверхности протезного ложа, особенно придесневой области опорных зубов (рис.15). На оттиске не должно быть пор, пустот или оттяжек, оттискная масса должна плотно прилегать к стенкам ложки.

После чего оттиск дезинфицируют и отправляют в лабораторию

Несмотря на значительный прогресс, который затронул оттискные материалы, получение оттиска все еще остается сложным в техническом исполнении врачебным этапом. Данный этап требует от врача максимальной концентрации внимания, продуманного выбора оттискных материалов, а также тщательной подготовки протезного ложа перед получением оттиска.

РЕТРАКЦИЯ ДЕСНЕВОГО КРАЯ
Десна в области передних зубов требует особого внимания, так как чрезвычайно чувствительна и ранима. По эстетическим причинам важно, чтобы сохранился открытый уровень шлифованных краев и удалось бы избежать рецессии десны (атрофии десневого края). Поэтому следует выбирать такие ретракционные материалы и технику, которые сводили бы к минимуму травматизм ткани и позволили бы избежать необратимых потерь мягких тканей по высоте. Однако смещение ткани должно быть достаточным, чтобы обеспечить доступ по горизонтали и вертикали слепочному материалу и предотвратить кровотечение и выделение секреции из зубодесневой борозды. После ретракционных мер нужно принимать в расчет легкую рецессию десны порядка 0,1 мм, которая впрочем не вызывает опасения.
К существующим сегодня методам ретракции десневого края можно отнести:
1) механический метод ретракции (непропитанные шелковые или хлопчатобумажные нити или кольца);
2) химический метод (осторожные аппликации в зубодесневую борозду различных химических агентов);
3) электрохирургический метод (прижигание и формирование пространства в зубодесневой борозде, используя специальные электроды, вырабатывающие специфическую силу тока для этих целей);
4) ретракционный метод с использованием специальных кюретажных боров для турбинного наконечника, вызывающих также прижигание эпителия зубодесневой борозды;
5) возможные сочетания вышеуказанных методов.
Наиболее распространенным примером практического применения сочетания различных ретракционных методик является механико-химический метод.
Необработанные медикаментами, помещенные в зубодесневую борозду простые ретракционные нити не опасны, если они остаются там до 30 мин. Но все же по сравнению с медикаментозно-обработанными нитями они имеют недостаточную ретракционную способность. Современные химикаты и медикаменты, используемые для смещения десны, содержат хлорид алюминия (с буферными свойствами), сульфат алюминия, сульфат калия (квасцы) или сульфат железа1. Они эффективны и не вызывают сомнений, если остаются в борозде ограниченное время (до 15 мин) и используются в соответствующих концентрациях или в буферной форме. В качестве примера можно привести гемодентовыи раствор (14% буферный раствор хлорида алюминия; Premier Dental Products, Norristoun, PA).
Повреждения ткани, причиненные в результате ретракции простыми нитями или пропитанными (квасцы, буферный хлорид алюминия или 8% рацемический адреналин), заживают в течение 6,10 дней, если нити воздействуют до 15 мин.
Weir и Williams доказали, что гемостатический эффект простых нитей, нитей с сульфатом алюминия и нитей с R-адреналином примерно удваивается, если они пропитываются раствором гемодента. Успех снятия оттиска в день препарации, при применении пропитанных гемодентом нитей составлял от 70 до 95%. Для поливинилсилаксановых слепочных материалов использование простой, пропитанной гемодентом нити является надежным и эффективным методом ретракции. По Albers, хлорид алюминия помогает избежать рецессий на тонких чувствительных участках десны в области передних зубов. Хотя согласно опросу практикующих врачей, охотно применяется и рацемический адреналин, многие исследователи высказались против, т.к. непредвидимая абсорбция и возможная опасная системная реакция зависит от состояния здоровья пациента, различной степени повреждения тканей и числа препарированных зубов.
Сульфат алюминия также вызывает подозрения, что он влияет на реакцию полимеризации поливинил-силаксановых слепочных материалов.

7-8

ПЛАСТМАССА ДЛЯ НЕСЪЕМНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СИНМА-М
Инструкция по применению
Назначение
Пластмасса Синма-М применяется в ортопедической стоматологии для изготовления коронок и облицовки несъемных зубных протезов (штампованно-паяных и цельнолитых).
Пластмассу Синма-М можно использовать для облицовки протезов следующими методами:
1. Метод моделирования облицовки непосредственно на каркасе зубного протеза.
2. Паковка пластмассы в кювету. Свойства
Синма-М представляет собой акриловую пластмассу горячего отверждения типа порошок- жидкость.
Порошок - суспензионный привитой фторосодержащий сополимер; жидкость - смесь акриловых мономеров и олигомеров. Благодаря наличию олигомера в Синме-М увеличено время жизнеспособности
массы в пластичном состоянии, что позволяет моделировать облицовку непосредственно из пластмассы, равномерно ее наносить и распределять.
Пластмасса Синма-М, в отличие от Синмы-74, обеспечивает высокие эстетические свойства зубных протезов, благодаря возможности послойного моделирования протеза массами различного цвета.
Способ применения
1. Метод моделирования облицовки непосредственно на каркасе зубного протеза.
Преимущество этого метода заключается в том, что моделирование коронок и облицовок из Синмы-М производится без таких трудоемких этапов, как моделирование из воска, гипсование в кювету, вываривание воска, извлечение готовой конструкции из кюветы.
1.1. Основные принципы и сущность метода
Используется при этом методе пластмасса с длительным временем нахождения в пластичном состоянии (до 30 мин. ), которое дает возможность моделировать облицовку массами различного оттенка непосредственно на каркасе зубного протеза. Для полимеризации используют пневмополимеризатор стоматологический. В этом аппарате Синма-М полимеризуется в течение 10 мин. при температуре 120'С и давлении 4-5 атм. Если возникает необходимость в коррекции протеза, который был ранее полимеризован при температуре 120'С, то вторая полимеризация проводится при температуре 100'С. Это предупреждает образование трещин между металлом и пластмассой. Для постепенной полимеризации облицовки мостовидных протезов большой протяженности проводят первую, вторую и т. д. полимеризации при температуре 100 С, а последнюю при температуре 120'С.
1.2. Изготовление облицовки на цельнолитых каркасах
1.2.1. Для данного вида работ используют цельнолитые металлические каркасы с ретенционными пунктами в виде шариков диаметром 0,2 - 0,6 мм. Отлитый металлический каркас, после механической обработки, подвергают последующей пескоструйной обработке песком средней зернистости. После этого каркас полируют, не затрагивая участки, подлежащие облицовке, тщательно промывают и высушивают.
1.2.2. Прежде чем установить каркас, готовый для облицовки, на модель, нужно изолировать все участки гипса, которые могут соприкасаться с пластмассой.
1.2.3. Каркас обезжиривают мономером (АКР-7), высушивают на воздухе и наносят кисточкой тонкий слой покрывного лака (грунта). Лак готовят смешиванием порошка и жидкости ЭДА-03 до сметанообразной консистенции. Следует тщательно покрыть ретенционные пункты до полного укрытия металла равномерным слоем, не допуская затеков и утолщений. Каркас покрытый покрывным лаком подсушивают на воздухе в течение 15 мин., а затем помещают в полимеризатор и выдерживают 10 мин. при 120'С и давлении 5 атм. Во избежание изменения цвета облицовки, лаковое покрытие перед нанесением пластмассы должно быть сухим и твердым.
1.2.4. Подбор порошков дентина и эмали.
Каждый порошок дентина из комплекта Синма-М по цвету соответствует одному из номеров единой стоматологической расцветки. При необходимости получения цвета с более интенсивным опенком, к основному порошку добавляют небольшое количество концентрата красителя нужного цвета и тщательно перемешивают.
1.2.5. Приготовление пластмассы.
Порошок и жидкость смешивают в соотношении объемном 3:1 или массовом 2:1 в фарфоровом или стеклянном сосуде. Закрытый сосуд с массой оставляют для набухания в течение 6 мин., если техник работает шпателем. Массу перемешивают 1-2 раза в процессе набухания. В закрытом сосуде масса сохраняет свою рабочую консистенцию в течение 20- 25 мин., а в открытом сосуде ею можно пользоваться в течение 15 мин.
Если техник работает кисточкой, то массой можно начинать пользоваться через 1 мин. после замешивания и до изменения консистенции (загустевания). При этом массу готовят при массовом соотношении порошок .жидкость 2:1,5.
1.2.6. Моделирование облицовки.
На каркас покрытый лаком наносят массу шпателем или кисточкой. Для того, чтобы масса не прилипала к шпателю, его слегка смачивают жидкостью Синма-М. Массу наносят на каркас небольшими порциями, придавая облицовке форму нужного зуба. Не следует наносить много массы, толщина слоя не должна превышать 3 мм, т. к. при большей толщине пластмасса может давать трещины в процессе полимеризации.
Если каркас большой протяженности, следует моделировать либо быстро, либо последовательно по 3-4 единицы, чтобы избежать пересыхания массы на смоделированных участках.
1.3. Обработка
Обработка протеза производится обычными методами.
2. Методика изготовления паковкой пластмассы в кювету.
Несъемные протезы могут быть изготовлены из Синмы-М как без соответствующей металлической арматуры,так и с применением армирования.
При изготовлении комбинированных конструкций можно использовать как цельнолитые, так и штампованные каркасы.
2.1. Грунтование металлической конструкции
Металлические конструкции в несъемных протезах с использованием Синмы-М должны покрываться покрывным лаком (грунтом), иначе металл будет просвечиваться сквозь пластмассу и искажать ее цвет, и тем самым снижать эстетическую ценность протеза.
Лак, приготовленный смешиванием порошка и жидкости из комплекта ЭДА-03, наносят на металлический каркас до моделировки зубов в протезе. Перед этим вся конструкция, в том числе и опорные коронки, за исключением поверхностей, которые будут удерживать пластмассу, полностью обрабатывается, шлифуется и полируется до блеска. Поверхности металлического каркаса, покрываемые лаком, а в дальнейшем и пластмассой, должны быть тщательно очищены от окалины и следов буры при помощи шабера и боров, а
затем протерты мономером (АКР -7).
2.2. Моделирование
Моделирование зубов в несъемном протезе, а также других изделий, которые будут изготовлены из Синмы-М, должно производиться чистым неокрашенным воском. При моделировании вестибулярной поверхности зуба необходимо дать воску утолщение 0,5 мм. Снятием такого поверхностного слоя пластмассы в обработке и полировке достигается лучшее сохранение заданного цвета искусственного зуба.
2.3. Изготовление гипсовой формы
Комбинированные мостовидные протезы, независимо от конструкции металлических креплений, штифтовые зубы, коронки по Белкину гипсуются по общепринятому способу с оставлением вестибулярной поверхности моделированной части конструкции.
В качестве разделителя гипса при отливке контрформы применяется только вода или слабый мыльный раствор.
После затвердевания гипса кювету в закрытом виде погружают в горячую воду, выдерживают ее до размягчения воска, а затем раскрывают и удаляют воск струёй кипящей воды. Кипячение раскрытой кюветы не рекомендуется.
2.4. Создание разделительного слоя
Когда применение целлофана почему-либо не представляется возможным, то рекомендуется применять для создания разделительного слоя изоляционный материал Изокол-69.
ВАЖНО: применение жидкого стекла в качестве изоляционного материала не рекомендуется, так как приводит к изменению цвета пластмассы и не обеспечивает изоляции пластмассы от проникновения в нее воды в период полимеризации. Ни одно из применяемых средств для обработки гипсовых поверхностей формы не должно задевать металлические части протеза, удерживающие пластмассу. В крайнем случае, ограничиваются обработкой такими средствами только тех поверхностей гипсовой формы, которые свободны от металлической арматуры.
2.5. Подбор цвета и приготовление пластмассы
Эти манипуляции производят по п. п. 1.2,4. и 1.2.5. данной инструкции.
Массу считают готовой к формованию, когда она теряет липкость и не пристает к рукам.
ВАЖНО: строго соблюдать при замешивании соотношение порошок: жидкость. Изменение указанного
соотношения приводит к искажению цвета зуба, пористости и понижению прочности протеза.
2.6. Формование (паковка)
Формование материала производится в охлажденной до комнатной температуры кювете. Отводных каналов в гипсовой форме для свободного вытекания излишков материала делать не следует. Перед закладкой материала металлические части протеза, покрытые лаком, вначале протираются сухой ваткой, а затем по ним легко проходят один раз кисточкой или ватным шариком, слабо смоченным в мономере (АКР-7).
Готовую к работе дентинную массу Синмы-М хорошо переминают и придают ей форму валика для ряда зубов или шарика для одиночного зуба. В таком виде, плотно уложив массу в гнездо гипсовой формы (не выдавливая массу за край гнезда), покрывают ее увлажненным насухо вытертым целлофаном, а затем контрформой постепенно прессуют, не доведя на этот раз смыкание обеих частей кюветы на 1-1,5 мм.
После этого кювета открывается для контроля, излишки материала острым концом шпателя удаляются, затем этим же инструментом вырезают те части, где будет расположена эмалевая масса, укладывают эмаль и вновь прессуют. Можно накладывать эмаль и после полимеризации дентинного слоя, для этого охлажденную кювету раскрывают и, не вынимая образца из гипса, фрезой удаляют часть пластмассы,
оставляя нетронутой ее слой необходимой площади. Удаление пластмассы производят постепенно углубляясь и увеличивая толщину срезанного слоя по направлению к режущему краю. Режущий край удаляют полностью. Оставшуюся часть пластмассы обрабатывают мономером и укладывают эмаль, закрывают кювету и проводят полимеризацию обычным способом.
2.7. Полимеризация
Полимеризацию материала Синма-М проводят на водяной бане. Для этого зажатую в бюгель кювету погружают в емкость, наполненную водой комнатной температуры и, постепенно нагревая ее в течение 30-40 мин., доводят до кипения. Кипение (не бурное) должно продолжаться не менее 45 мин., после чего нагрев прекращают и кювету оставляют в воде на 15-20 мин.
Во избежание деформации протеза и внутренних напряжений в пластмассе необходимо медленное полное охлаждение кюветы, и только после этого она может быть освобождена от бюгеля и раскрыта для изготовления протеза.
2.8. Обработка
После охлаждения кюветы полученные протезы извлекают из гипса, обрабатывают и полируют.
Комплектность
Комплект пластмассы Синма-М содержит:
- порошок-дентин 8 цветов: 6,20,24- по 1 флакону по 20 г; 10,12,14,16,19 - по 1 флакону по 40 г;
- порошок-эмаль 2 цветов: 1 и 2 - по 1 флакону по 20 г; -жидкость-150 г;
- концентраты красителей: белый (А), желтый (Б), коричневый (В) и серый (Г) - по 1 флакону по 10 г;
-инструкцию по применению.
Концентраты красителей предназначены для добавления к порошку основного цвета с целью получения желаемого опенка.
Условия хранения
Синма-М должна храниться защищенной от воздействия прямых солнечных лучей и атмосферных осадков, в огнебезопасных помещениях при температуре от+5 до+25'С. Хранить вдали от открытых источников огня на расстоянии не менее 1 мот отопительных приборов.
Гарантийный срок хранения 2 года.

Ситуационная задача № 13.

Пациент Л. обратился в клинику с целью протезирования.

Дефект коронки зуба 3.7 медиально-окклюзионная поверхность которого восстановлена пломбировочным материалом (цемент). Медиальный межзубной контакт 3.7 отсутствует.

Диагноз: дефект коронки 3.7.

Планируется протезирование зуба 3.7 цельнометаллической литой коронкой.

Задание:

1. Перечислите клинические приемы и технологические этапы протезирования цельнометаллической литой коронкой

2. Назвать и охарактеризовать принципы препарирования зубов под литые коронки.

3. Подробно расскажите технологию препарирования 3.7 под цельнометаллическую литую коронку: перечислить последовательность препарирования различных поверхностей зуба и применения вращающихся инструментов, скорости вращения режущего инструмента.

4. Ретракция десневого края: материалы и методика.

5. Изложите методику снятия оттиска при протезировании литыми коронками (рабочего, вспомогательного). Дайте определение понятию «двойной оттиск». Охарактеризуйте выбранный оттискной материал.

6. Дайте определение понятию «модель», назовите виды моделей. Технология разборной модели. Гипс, состав, свойства, виды, классификация по ISO.

7. Устройство окклюдатора и правило пользования им. Гипсовка моделей в окклюдатор.

8.Правила моделирования гипсовых зубов для изготовления металлической литой коронки (инструменты, характеристика воска используемого для моделирования, способы моделирования).

9. Сплавы металлов (неблагородные), применяемые при протезировании литой коронкой. Классификация. Их физические, химические и технологические свойства.

10. Сплавы металлов (благородные), применяемые при протезировании литой коронкой. Классификация. Их физические, химические и технологические свойства.

11. Технология литья.

12. Формовочные смеси: классификация, состав, свойства, применение.

13. Литье сплавов. Принципы построения литниковой системы.

14. Окончательная обработка литой коронки (шлифовка, полировка).

Клинические этапы	Лабораторные этапы
1. Препарирование опорного зуба, снятие полных анатомических оттисков силиконовыми масса­ми, полного анатомического оттиска альгинатными массами из противоположного зубного ряда. Определение центрального соотношения челюстей. 2. Припасовка цельнолитой коронки, проверка окклюзионных соотношений. 3. Припасовка и фиксация цельнолитой коронки	1. Изготовление комбинированной разборной гипсовой модели. Изготовление гипсовой вспомогательной модели. Гипсование мо­делей в артикулятор (окклюдатор). Модели-рование восковой композиции цельнолитой коронки. Замена воска на металл в литейной лаборатории. Обработка цель­нолитой коронки. 2. Завершающая обработка, шлифование и полирование цельнолитой коронки.

2.3.Особенностью препарирования зубов под цельнолитые металлические коронки является то, что производиться сошлифовывание большего слоя твердых тканей зубов. Культе зуба придают слабую конусность 7-15 градусов и в пришеечной области классического уступа не делают, создают символ уступа Knife edge. Снятие заданного количества твердых тканей должно производиться в соответствии с зонами безопасностями. Препарирование начинаем с окклюзионной поверхности, снимая 0.5 – 0.4 мм, но при этом окклюзионная поверхность должна сохранять анатомические контуры, сразу делаем разобщение с другими зубами. Инструменты: чечевицеобразный бор, турбинным наконечником или скоростным микромотором. Скорость= 110 -120 об\мин. Эмаль-алмазным бором, дентин-твердосплавным бором. Далее начинаем работать с оральной и вестибулярной поверхностями и мах заходим на контактную поверхность. Инструмент берем меньшего диаметра и убираем перемычки. Турбинным наконечником или скоростным микромотором. Скорость= 110 -120 об\мин. Эмаль-алмазным бором, дентин-твердосплавным бором. Цель: убрать экватор, сошлифовывая столько тканей, пока диаметр экватора не станет равным диаметру шейки зуба. После того как зуб вывели из контакта, начинаем работать под десной. Создаем символ уступа специальным U- образным инструментом торпедо. Далее работаем с ретракционной нитью.

4.Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десны при помощи ретракционной нити, пропитанной раствором с сосудосуживающим и дубящим свойством. Для этого берем нить соответствующего размера (бывают: 00, 01, 01 МАХ, 02, 03) и соответствующей структуры: вязанные, крученные, плетеные. Далее укладываем в десневой желобок на 30 мин специальной гладилкой нить так, чтобы не порвать окружающие связки зуба. Производим аппликационную анестезию и можно начинать препарирование. Слепок обычно в день препарирования не снимают!

5. Двойной оттиск – это обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

Полугение двойного оттиска проводится в два этапа. На первом этапе на смазанную адгезивом оттискную ложку наносится смешанная с катализатором основная плотная паста и снимается оттиск. При этом, чтобы создать пространство для корригирующей пасты, процедуру проводят до препарирования зубов, или не снимая временные коронки, или предварительно покрыв оттискной материал полоской тонкой полиэтиленовой пленки. Затем, после препарирования, проводится фармако-механическое расширение десневой бороздки (кармана) опорных зубов, введение туда льняной или хлопчатобумажной нити или трикотажного кольца, пропитанных растворами вазоконстриктора.

Первый слой оттиска индивидуализирует стандартную ложку, которой он был получен. На нем срезается слой пасты на своде нёба и по краям оттиска для его свободного повторного введения в полость рта. Кроме того, удаляются межзубные перегородки для предотвращения отдавливания межзубных сосочков. И наконец, гравируются отводные канавки от отпечатков зубов к вершине нёбного свода, радиально, для предупреждения упругой деформации оттиска. Затем первый слой отпечатка высушивается и заполняется уточняющей пастой. Из карманов извлекаются нити, сами карманы высушиваются струей теплого воздуха. Они могут быть заполнены корригирующей пастой с помощью специального шприца с изогнутой канюлей. Можно снимать оттиск и без применения шприца, наполняя уточняющей пастой оттиск и вновь вводя его в полость рта.

О силиконовом и альгинатном материале см. Клиническое материаловедение стр. 10-14

6. Модель – это позитивное изображение рельефа тканей протезного ложа и прилегающих участков, воспроизведенных по слепку. Виды моделей:

- диагностическая

-контрольная

-рабочая

-вспомогательная

Гипс- полугидрат сульфата кальция (СаSO4 *2H2O)

В ортопедической стоматологии применяют два вида гипса:

β – полугидрат сульфата кальция, получают нагреванием двухводного гипса при нормальном давлении. Применяется он для получения оттисков, изготовления формовочных материалов, паяния.

α – полугидрат сульфата кальция, получают при нагревании двухводного гипса под давлением 1,3 атм. Применяется для изготовления моделей. Он высокопрочный, автоклавированный, каменный.

Свойства:

Положительные:

- легко приготавливается

- хорошо соединяется с ложкой

- пластичен и текуч

- дает точный отпечаток рельефа протезного ложа

- не дает усадки

Отрицательные:

- плохо выводится из полости рта т.к. после кристаллизации становится твердым

- плохо отделяется от модели

- проведение дезинфекции невозможно

- в тонких местах легко ломается

Классификация гипса по ISO:

- слепочный

- зуботехнический

- каменный

- высокопрочный каменный

Технология разборной модели:

В полученном оттиске выделяются зубы, нужные в будущем для работы, в них по оси зуба вставляется штифт. На вибрационном столике заливают слой высокопрочного гипса (VI тип) немного выше шейки зуба, застывает. На него накладывается гипс II типа, таким образом создаётся основа модели. Затем на полученной модели распиливают зубы со штифтами внутри и лёгких постукиванием по основанию базиса они могут быть вытащенными из модели.

7. Окклюдатор – прибор, позволяющий фиксировать модели в положении центральной окклюзии, воспроизводить имитацию движения открывания и закрывания рта и осуществлять постановку искусственных зубов.

Простой окклюдатор состоит из двух сочлененных между собой рам, одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную перемычку. В центре перемычки установлен вертикальный винт со стопорным устройством. Нижняя рама изогнута под углом 100 – 110 градусов и имитирует нижнюю челюсть. Между восходящими дужками рамы, в центре, имеется площадка, в которую упирается винт верхней рамы. Поворот винта позволяет менять расстояние между рамами, а стопорный винт – ф