Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия промежности

Цели изучения темы:

Усвоить топографическую анатомию органов промежности: топографические границы промежности, деление на мочеполовую и анальную области. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервацию промежности.

Разобрать технику выполнения типичных экстренных и плановых операций на промежности.

Студент должен знать:

· промежности, деление на мочеполовую и анальную области.

· топографо-анатомические границы малого таза.

· хирургическую анатомию: наружных половых органов.

· Кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток.

· практическое значение маточно-прямокишечного, мочепузырно-маточного углублений.

· Типичные операции при геморрое, анальной трещине, острых и хронических парапроктитах, пороках развития и др.

· Особенности строения у детей

Студент должен уметь:

· показать топографо-анатомические границы промежности.

· показать клетчаточные пространства промежности, пути распространения флегмон.

· провести вскрытие подкожной клетчатки и клетчатки ишеоректальной ямки

· производить разрезы при острых и хронических парапроктитах.

· произвести геморроидэктомию.

· производить оперативные вмешательства при водянке яичка (операция Росса, Бергмаа, Винкельмана)

· Оперативное лечение крипторхизма, гипо- и эписпадии.

· Произвести ушивание мочеиспускательного канала при травматических повреждениях.

Студент должен владеть:

· Методикой ПХО ран

· Техникой послойного разъединения тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы)

· Техникой завязывания узла

· Техникой послойного зашивания кожной раны

· Техникой снятия кожного шва

· Техникой ревизии органов брюшной полости

Задания для самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работы по данной теме

1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой литературы

2. Ответить на вопросы самоконтроля

1. Топографическая анатомия промежности

2. Послойноестроение области промежности

3. Оперативная хирургия пороков развития прямой кишки

4. Оперативная хирургия пороков развития наружных половых органов

3. Проверить свои знания с использованием тестового контроля

1.Внутренний сфинктер анального канала состоит из:

А. гладкомышечных клеток

Б. поперечно-полосатых мышечных клеток

В. гладкомышечных и поперечно-полосатых мышечных клеток

2. Наружный сфинктер анального канала состоит из:

А. гладкомышечных клеток

Б. поперечно-полосатых мышечных клеток

В. гладкомышечные и поперечно-полосатые мышечные клетки представлены поровну

3. Хирургический анальный канал располагается от:

А. пограничной линии (Линия Хилтона) до аноректального изгиба

Б. пограничной линии до зубчатой линии

Г. зубчатой линии до аноректального изгиба

4.Анатомический анальный канал располагается от:

А. пограничной линии (Линия Хилтона) до аноректального изгиба

Б. пограничной линии до зубчатой линии

В. зубчатой линии до аноректального изгиба

5. При иссечение анальной трещины рассекается внутренний сфинктер с целью:

А. устранения сфинктероспазма

Б. ускорения заживления послеоперационной раны

В. профилактики подслизистого свища

Г. остановки кровотечения

6.Геморроидальные узлы преимущественно располагаются на:

А. на 3,.7.и 11 часах

Б. на 4,8 и 12 часах

В. на 5, 9 и 11 часах

7. При каких видах острого парапроктита применяется лигатурный метод?

А. интрасфинктерном

Б. трансфинктерном

В. экстрасфинктерном

Г. подкожном

8. Обязательными является при лечение острого парапроктита:

А. вскрытие абсцесса

Б. иссечение пораженной крипты

В. устранения свищевого хода

Г. боковая подкожная сфинктеротомия

9. Верхнепрямокишечная артерия является ветвью:

А. внутренней подвздошной

Б. наружной подвздошной

В. продолжением нижней брыжеечной артерии

Г. продолжением крестцовой артерии

10.В мужском мочеиспускательном канале имеется:

А. два сужения

Б. три сужения

В. четыре сужения

Г. сужений нет

11. Наиболее оптимальным доступом при аденоме предстательной железы является:

А. трансуретральный

Б. через прямую кишку

В. через мочевой пузырь

Г. через промежность

12.При катетеризации мужского мочеиспускательного канала среди трех его сужений наибольшим препятствием проявляют

А. наружное отверстие

Б. перепончатая часть

В. внутреннее отверстие

13.Соединительная капсула окружающая прямую кишку называется:

A. капсула Пирогова- Ретция

Б. капсула Амоса

В. Денонвилье- Салищева

14. Прямая кишка отделена от матки:

A. фасцией Денонвилье-Салищева

Б. фасцией Пирогова

В. Диафрагмой таза

Ответы к тестовым заданиям

1. А

2. Б

3. А

4. Б

5. А,Б,В

6. А

7. В

8. А,Б,В

9. В

10. Б

11. А

12. Б

13. Б

14. А

4. Решить задачи

Ситуационная задача № 1.

В гинекологическое отделение поступила больная 28 лет с жалобами на боли внизу живота, одышку, слабость. Было высказано подозрение на прервавшуюся внематочную беременность. Для уточнения диагноза решено произвести пункцию заднего свода влагалища.

Дайте топографо-анатомическое обоснование этой диагностической манипуляции. Что можно получить при этой пункции?

Ответ: Задний свод влагалища покрыт брюшиной. При пункции можно получить кровь или гной.

Ситуационная задача № 2.

У первородящей женщины 35 лет в послеродовом периоде появилось недержание мочи (при смехе, плаче). Из анамнеза известно, что роды осложнились разрывами влагалища.

Дайте анатомическое обоснование ошибки акушера во время родов.

Ответ: Мочеиспускательный канал тесно прилежит к влагалищу спереди.

Ситуационная задача № 3.

У больного после операции грыжесечения по поводу косой паховой грыжи развились упорные и интенсивные боли в паховой области, отдающие в яичко.

Объясните причину развития этого осложнения. На каком этапе операции была допущена техническая ошибка хирургом? Какую топографо-анатомическую особенность пахового канала нужно учитывать, чтобы избежать такого осложнения?

Ответ: Повреждение подвздошно-пахового нерва.

Ситуационная задача № 4.

В больницу поступил мальчик 10 лет с болями в области ануса и промежности, повышением температуры. После осмотра хирург поставил диагноз острого парапроктита, произвел вскрытие паропроктита, дренирование. В послеоперационном периоде возникло недержание кала и газов.

Дайте топографо-анатомическое обоснование данного осложнения. Какие разрезы необходимо применить при вскрытии парапроктита, чтобы избежать это осложнение?

Ответ: При вскрытии гнойника был поврежден наружный сфинктер прямой кишки.

Ситуационная задача № 5.

В клинику доставлен ребенок с травмой таза. Отмечается обширная гематома промежности, припухлость над лоном, отсутствие мочи. Поставлен диагноз - разрыв мочевого пузыря, отрыв уретры.

Дайте топографо-анатомическое обоснование данным симптомам

Ответ: Повреждение обусловлено переломом костей таза.

Форма контроля освоения заданий по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по данной теме:тестовые задания, решение задач, контрольные вопросы

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы.

Об­ласть промежности (regio perinealis), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально — нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально — седалищными буграми, ла­терально и сзади — крестцово-бугорными связками, сзади — копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica). промежность разделена на мочеполовую и зад­непроходную области (рис. 13-35). На сере­дину линии, соединяющей седалищные буг­ры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Заднепроходная область

Заднепроходная область огра­ничена спереди линией, соединяющей седа­лищные бугры, сзади — копчиком, с боков — крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход .

Послойная топография заднепроходной об­ласти у мужчин и женщин одинакова.

· Кожа заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные желе­зы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, об­разует радиальные складки и по заднепроходно-кожной линии пере­ходит в слизистую оболочку прямой кишки

· Жировые отложения раз­виты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы. Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднегопрохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности, а сзади — к задне-проходно-копчиковой связке.

· Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроход­ного треугольника очень тонкая.

· Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноимённую ямку. Седа­лищно-прямокишечная ямка ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади — нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально — запирательной фасцией, рас­положенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально — нижней фас­цией диафрагмы таза, выстилающей нижнюю поверх­ность мышцы, поднимающей задний про­ход. Седалищно-прямокишечная ямка спе­реди образует лонный карман, расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мыш­цей, поднимающей задний проход, сзадягодичный карман, распо­ложенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками за­пирательной фасции расположен половой канал (Алькокка); в нём проходят половой нерв и внутренние половые арте­рия и вена попадающие в седалищно-прямоки-шечную ямку через малое седалищное отверстие и отда­ющие здесь нижние прямокишечные сосу­ды и нерв, под­ходящие к заднепроходному каналу.

· Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ог­раничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.

· Мышца, поднимающая задний проход представленная в этой обла­сти подвздошно-копчиковой мышцей, начинается от сухожиль­ной дуги фасции таза, расположенной на внутренней поверх­ности внутренней запирательной мышцы Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего про­хода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности. По­зади заднепроходного канала мышца, под­нимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.

· Верхняя фасция диафрагмы таза— часть присте­ночной фасции таза, выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

· Подбрюшинная полость таза содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямо­кишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.

· Пристеночная брюшина

· Брюшинная полость таза

Мочеполовая область

Мочеполовая область ог­раничена спереди лобковой дугой (подлобковым углом), сзади — линией, соединяющей седалищные бугры, с боков — нижними вет­вями лобковых и ветвями седалищных костей

Послойная топография мочеполовой области:

· Кожамочеполовой области покрыта

волосами, имеет потовые и сальные желе­зы. У мужчин по срединной линии уретраль­ной поверхности полового члена проходит шов полового члена переходящий в шов мошонкии далее в срединный шов про­межности

· Жировые выражены обычно меньше, чем в заднепроход­ной области, содержат промежностные, отходящие от полового нерва, иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных арте­рии и вены отходящих от внутренних половых сосудов лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.

· Поверхностная фасция прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное

· Поверхностное пространство промежности содержит следу­ющие образования:

-Поверхностная поперечная мышца про­межности —

-Седалищно-пещеристая мышца

-Луковично-губчатая мышца

-Ножки полового члена

-В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibu­laris major).

Промежностные нервы (пп. perineales) от­ходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от дают иннервирующие кожу задние мошо­ночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\.

Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pu­denda interna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в пе­редней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) вет­ви [rr. scrotales (labiales) posteriores].

· Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности)снизу выстилает глубокую поперечную мышцу промежности, отделяя поверхностное пространство промежности (spatium perinei
superficialis) от глубокого.

· Глубокое пространство промежностисодержит глубокую попе­
речную мышцу промежности, сфинктер мо­чеиспускательного канала), бульбоуретральные железы у мужчин или большие железы преддверия у женщин, а также со­суды и нервы.

· Сфинктер мочеиспускательного канала окружает перепон­чатую часть мочеиспускательного канала.

У мужчин бульбоуретральные железы расположены над зад­ней частью луковицы полового члена по­зади перепончатой части мочеиспускательного канала. У женщин большие железы преддверия расположены позади долей луковицы преддверия

Артерии и нервы, идущие к половому чле­ну (клитору):

-Внутренняя половая артерия) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направля­ется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (кли­тора) Глубокая арте­рия полового члена (клитора) прободает нижнюю фасцию мочеполовой диафраг­мы и вступает в кавернозное тело ножки полового члена (клитора). Дорсальная артерия полового члена также прободает нижнюю фасцию мочеполовой диафраг­мы, вступает под поверхностную фасцию полового члена, где располагаются по бо­кам от непарной дорсальной вены поло­вого члена

-Половой нерв вместе с внутренней половой артерией со сто­роны седалищно-прямокишечной ямки вступает в глубокое пространство про­межности и отдаёт дорсальный нерв полового члена, про­бодает нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и вступает под поверхност­ную фасцию полового члена, где он располагается латеральнее дорсальной артерии полового члена.

— Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) сверху ограничивает глубокое пространство промеж­ности (spatium perinei profundum).

— Нижняя фасция диафрагмы таза (fascic diaphragmatis pelvis infrior) снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход.

— Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представлена в мочеполовой области лобково-копчиковой (т. pubococ-cygeus) и лобково-прямокишечной (т. pubc-rectalis) мышцами.

— Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) сверху выстила­ет мышцу, поднимающую задний проход, и вместе с нижней фасцией диафрагмы таза и мышцей,

— Дно мочевого пузыря (fundus vesicae urinariae).

Прямая кишка

Прямая кишка ( rectum) - конечный отдел толстой кишки (Рис.1). Начинается на уровне 111 крестцового позвонка. Длина кишки - 14-18 см. Различают два отдела прямой кишки – тазовый и промежностный (анальный канал). В тазовом отделе выделяют: надампулярную, верхнеампулярную, среднеампулярную и нижнеампулярную части прямой кишки. На границе между прямой кишкой и ректосигмоидным отделом толстой кишки находится сфинктер Гепнера, который часто затрудняяет эндоскопические исследования прямой кишки. В сагитальной плоскости прямая кишка имеет два изгиба – крестцовый и промежностный. Промежностный угол ( аноректальный угол) составляет 90 -100 о. Угол создается за счет лобково-прямокишечной мышцы. Изменение этого угла (после родов, операции, травмы, синдроме опущенной промежности), может привести к недержанию каловых масс, развитию геморроя, выпадению прямой кишки. Во фронтальной плоскости прямая кишка образует S- образный изгиб, в 2/3 случаях - левосторонний, в 1/3 случаев – правосторонний. О наличии изгибов необходимо помнить при проведении эндоскопических исследований, во избежание повреждения прямой кишки. Надампулярная часть прямой кишки имеет коротку брыжейку и покрыта брюшиной. При повреждении этой части развивается каловый перитонит. Ампулярная часть находится под брюшиной ( с уровня 1У крестцового позвонка). Сзади прямая кишка прилежит к передней поверхности крестца, от которого отделена ретроректальной клетчаткой. У женщин спереди к ампуле прилежит задняя стенка влагалища. Между влагалищем и ампулой прямой кишки находится мощная перегородка (апоневроз Денонвелье-Салищева). При повреждении подбрюшинной части прямой кишки развиваются гнойные флегмоны параректальных клетчаточных пространств. Выходной отдел прямой кишки – тазовая часть, - представлена хирургическим анальным каналом, длиной 2-4 см. Посередине анального канала находится гребешковая линия, состоящая из морганиевых крипт (8 - 12 шт). В карманы этих крипт открываются протоки трубчатых желез. При развитии микро абсцессов в этих криптах инфекция может распространиться по отрогам сальных желез в окружающие параректальные клетчаточные пространства, с развитием парапроктита. Принято различать хирургический и анатомический анальный канал (анодерма). Дистальной границей анального канала является межсфинктерная борозда – белая линия Хилтона, которая является границей между внутренним и наружным сфинктером. Хирургический анальный канал простирается от аноректального угла до белой линии Хилтона. Анатомический - от гребенчатой линии до белой линии Хилтона. Проксимальнее гребенчаой линии на 5-6 см слизистая оболочка прямой кишки не имеет болевых рецепторов (физиологическая деиннервированная зона). Такая особенность иннервации позволяет оперировать в этой зоне без обезболивания ( латексное лигировние геморроидальных узлов, диатермокоагуляция и др.). Под выстилкой анального канала расположена гладкая мышца – внутренний сфинктер, толщиной которой 3-5 мм. Пересечение внутреннего сфинктера (сфинктеротомия) не приводит к каловому недержанию. Дистальнее гладких мышц располагаются мышцы наружного сфинктера, состоящие из поперечно – полосатых мышц. Выделяют три порции этих мышц – глубокую, поверхностную и подкожную. При пересечении глубокой порции наступает недостаточность анального жома.

Рис.1. Отделы прямой кишки. 1- наружный сфинктер; 2- мышца поднимающий задний проход; 3 - горизонтальные складки; 4- продольные складки; 5 – 6 – крипты; 7 – анальный канал.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: непарной верхней прямокишечной (продолжение нижнебрыжеечной артерии), парными средне прямокишечными (от внутренней подвздошной) и нижне - прямокишечными (из внутренней половой). Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожные (вокруг анального канала), подслизистые, подфасциальные, которые широко между собой анастамозируют. В области крипт, в подслизистой основе и в подкодкожной клетчатке располагаются кавернозно измененные вены и тельца (тельца Старкова), в которые, минуя капиллярную сеть, через артериолы попадает артериальная кровь. При патологическом расширении кавернозных телец (в результате разрушения связок Паркса, мышц Трейца) развивается геморроидальная болезнь. Отток крови осуществляется по венам, одноименным артериям в две различные венозные системы: из верхних отделов кишки - в воротную вену, из среднего и нижнего отделов - в систему нижней полой вены. В стенке прямой кишки формируются портокавальные анастомозы. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спиномозговыми нервами из нижнебрыжеечного, подчревного сплетений. Наружный сфинктер иннервируется из полового нерва.

Отток лимфы из надампулярного и верхнего ампулярного отделов происходит в нижние брыжеечные узлы. От ампулярного отдела во внутренние подвздошные и крестцовые узлы. От нижнего отдела (ниже гребенчатой линии) - в паховые узлы.

Мошонка

Оболочки мошонки: кожа, мясистая оболочка, наружная семенная фасция (из поверхностной фасции), фасция мышц, поднимающее яичко (собственная фасция наружной косой мышцы живота), мышца поднимающая яичко (производное внутренней косой и поперечной мышцы), внутренняя семенная фасция (поперечной фасции), влагалищная оболочка яичка ( производная брюшины), белочная оболочка яичка.(Рис. 2 )

Рис.2. Мошонка; оболочки, сосуды и нервы яичка (по F. Kiss и J. Szentagothai).

1 - кожа; 2 – фасция наружной косой мышцы живота; 3 – наружная косая мышцаm-obliquus; 4 – внутреняя косая мышца живота; 5 – поперечная мышца живота; 6 – поперечная фасция; 7 -брюшина peritoneum; 8 - plexus pampinifor-mis; 9 – внутреняя семенная артерия; 10 – сосуды семявыносящий протока; 11 – семявыносящий проток; 12 – яичковое сплетение; 13 - funiculus spennaticus; 14 – мясистая оболочка; 15 –наружная семенная фасция; 16 – м. поднимающая яичко и фасция мышцы поднимающее яичко; 17 – внутреняя семенная фасция; 18 - яичко; 19 – париетальный листок яичка; 20 – висцеральный листок яичка; 21 – придаток; 22 – полость влагалища.

Яички

Яички – парный орган, находящийся в мошонке, покрытый белочной оболочкой. Яичко имеет латеральную и медиальную поверхности, передние и задние края. Обе поверхности и передний край яичка покрыты висцеральным листком влагалищной оболочки (белочная оболочка). На заднем крае расположено средостение яичка, из которого выходят выносящие канальцы яичка. От средостения веерообразно расходятся соединительнотканные прегородки яичка, которые образуют дольки яичка. Дольки яичка содержат извитые семенные канальцы. На верхнем конце яичка располагается привесок. Придаток яичка лежит на заднем крае яичка. Придаток состоит из головки, тела и хвоста. Хвост придатка продолжается в проток, переходящий в семявыносящий проток. В толще придатка располагаются канальцы. Кровоснабжает яички одноименная артерия, артерия семявыносящего протока, наружные половые артерии, артерии мышцы поднимающей яичко, ветви внутренней половой артерии. Вены яичка и придатка образуют гроздевидное сплетение, формируя яичковую вену. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, левая – в левую почечную вену. В левой вене нет клапана, что способствует варикозному расширению вен семенного канатика (варикоцелле). Лимфоотток из покровов яичка происходит в паховые узлы, из самого яичка в - поясничные. Иннервация яичек осуществляется из яичкового сплетения (производное брюшного аортального сплетения), которое сопровождает одноименную артерию. В иннервации мошонки участвуют ветви подвздошно-пахового, промежностного и полового нервов.

Семенной канатик

Семенной канатик тянется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца.В состав семенного канатика входят: паховая и канатиковая части семявыносящего протока, яичковая артерия и вена, лимфатические сосуды, артерия семявыносящего протока, кремастерная артерия и вена, и влагалищный отросток в виде тонкого фиброзного тяжа. Семявыносящий проток начинается от нижнего конца придатка и открывается общим протоком с семенным пузырьком в предстательную часть мочеиспускательного канала. Семенной канатик покрыт внутренней семенной фасцией, мышцей поднимающей яичко, фасцией этой мышцы, и наружной семенной фасцией.

Семенной пузырек

Представляет собой мешковидное образование, расположенное сверху над простатой (Рис. 10).Кнутри от пузырька расположена ампула семявыносящего протока. Проток пузырька, сливаясь с семявыносящем протоком, формируют семявыбрасывающий проток, открывающийся…в уретру.

Половой член

Состоит из губчатого тела и двух пещеристых тел, покрытых плотной белочной оболочкой. Губчатое тело располагается в бороздке между пещеристыми телами. В толще губчатого тела проходит мочеиспускательный канал. Дистальная часть губчатого тела образует головку полового члена. За шейкой головки расположена крайняя плоть – складка кожи, свободно надвигающаяся на головку. При узости отверстия крайней плоти может развиться фимоз. При ущемлении головки крайней плотью – парафимоз. Кровоснабжение полового члена осуществляется глубокой и тыльной артериями (ветви внутренней половой артерии). Отток крови происходит по глубокой дорсальной вене в предстательное венозное сплетение, а по поверхностным дорсальным венам, через наружные половые вены - в бедренную. Симпатическая иннервация осуществляется из нижнего подчревного сплетения. От полового нерва – чувствительная и парасимпатическая. Лимфоотток происходит в паховые и наружные подвздошные узлы.

Мужской мочеиспускательный канал состоит из трех частей: предстательной, перепончатой и губчатой (Рис. 3). Предстательная часть уретры имеет длину 3-4 см. В этой части уретры, на задней ее стенке по бокам от семенного бугорка находятся устья семявыбрасывающих протоков и выводные про­токи предстательной железы. При аденоме (раке) предстательной железы здесь наступает обтурация. Длина перепончатой части уретры составляет 1,5-2,5 см. К задней стенке перепончатой части уретры прилежат бульбо-уретральные железы. Их выводные протоки открыва­ются в луковичной части уретры. В перепончатой части мочеиспускательный канала расположен наружный сфинктер, наиболее трудный участок при проведении катетеризации мочевого пузыря. . Губчатая часть уре­тры имеет длину 14-15 см. Самая узкая часть уретры - перепончатая (произвольный сфинктер).Второе сужение находится у внутреннего (пузырного) отверстия мочеиспускательного канала (непроизволь­ный сфинктер), третье сужение - у наружного отвер­стия уретры. Суженные участки уретры чередуются с расширениями в простатической, луковичной частях и в конце уретры, на уровне ладьевидной ямки. Кровоснабжение в основном осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в веноз­ное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток - в па­ховые лимфатические узлы. Иннервация осуществля­ется из полового сплетения.

К порокам канала относится эписпадия (расщепление верхней стенки канала, которое может происходить на уровне головки, тела, открываться в мочевой пузырь) и гипоспадия (расщепление нижней стенки канала, которое может происходить на уровне головки, тела, мошонки и промежности).

.

Рис. 3. Мужской мочеиспускательный канал

Мочеполовая область женщин

В области мочеполовой диафрагмы располагаются наружные половые органы женщины: большие и ма­лые половые губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия (бартолиновы железы). При воспаление которых развивается бартолинит, клитор и луко­вица преддверия влагалища. В преддверие влагалища, под клитором, открывается наружное отверстие моче­испускательного канала. Кровоснабжается мочеполовая область ветвями внутренней и наружных половых артерий. Отток крови происходит в наружные половые, бедренные вены и пузырное венозное сплетение. Иннервацию мочеполовой области осуществляется из поясничного и крестцового сплетения. Лимфоотток происходит в паховые, внутренние подвздошные узлы.

Женский мочеиспускательный канал начинается на уровне нижнего края лобко­вого симфиза, на 1,5-2 см кзади от него, направляется вниз и вперед, прободает мочеполовую диаф­рагму, фиксируется к лобковому симфизу и открыва­ется в преддверие влагалища между клитором и отверстием влагалища. Своей задней поверхностью уретра сращена с передней стенкой влагалища.

Половая щель занимает середину мочеполовая области и ограничена с боков кожными складками больших и малых половых губ. В толще их за­легают жировая клетчатка и венозные сплетения. Спереди, в области лобка, большие поло­вые губы соединены передней спайкой губ, сзади, на границе с промежно­стью, - задней спайкой губ,

Малые половые губы ограничивают преддверие влагалища, vestibulum vaginae, и, сходясь вверху на клиторе, образуют его крайнюю плоть, а под клитором - его уздечку,

Клитор состо­ит из двух пещеристых тел (corpora cavemosa dextrum и sinistrum); ножки их (crura clitoridis), сращены с нижними ветвями лобковых костей и покрыты седа-лищно-пещеристыми мышцами промежности. У нижнего края лобкового симфиза пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, которое заканчи­вается округлой головкой, Кзади и книзу от клитора располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала, еще ниже - вход во влагалище. Преддверие влагалища ограничено с боков внутренней поверхно­стью малых половых губ, сверху - клитором, снизу - уздечкой малых половых губ.

Складки больших половых губ соответствуют поло­жению луковиц преддверия, покры­тых луковично-губчатыми мышцами. Верхние сужен­ные части луковицы охватывают сверху мочеиспуска­тельный канал. Нижние (задние) утолщенные концы прилежат к большим железам преддверия, (glandulae vestibularis majores).

Большая (бартолинова) железа преддверия располагается в основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в толще глубокой поперечной мышцы промежности, на глубине 1-1,5 см и при­крыта частично луковично-пещеристой мышцей. Она имеет вид красновато-желтого тела величиной с круп­ную горошину.

Операции на прямой кишке

Острый парапроктит

Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки. В основе заболевания лежит внедрение инфекции через протоки анальных желез в параректальную клетчатку. Анальные железы располагаются в анальных криптах. В ряде случаев парапроктит может развиться в результате повреждения стенки кишки. Выделяют следующие формы парапроктита:

1. По активности воспалительного процесса - острый, хронический, рецидивирующий;

2. По локализации гнойного процесса - подкожный, подслизистый, межмышечный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный, позадианальный; (Рис.4)

3. По расположению внутреннего отверстия – передний, задний, боковой;

4. По отношению к сфинктеру – интрасфинктерный, трансфинктерный, экстрасфинктерный.

Лечение острых парапроктитов - всегда хирургическое. При хирургическом лечении необходимо решить три задачи: 1- вскрытие полости абсцесса, затеков и адекватное дренирование; 2- иссечение пораженной крипты; 3-устранение свищевого хода (Рис.5 ).

Рис.4. Виды острых и хронических парапроктитов.1- брюшина, 2 - внутренняя запирательная мышца, 3 - мышца, поднимающая задний проход, 4 - полный тазаво - прямокишечный свищ, 5 -неполный тазово-прямокишечный свищ, 6 - неполный седалищно-прямокишечный свищ, 7 - полный транссфинктерный свищ, 8 - внутрисфинктерный свищ, 9 - подслизистый абсцессслепой кишки 10 - подкожный абсцесс, 11- наружный сфинктер прямой кишки, 12- седалищно-прямокишечныеабсцессы, 13 - седалищно-прямокишечная ямка, 14-внутренний половой нерв и вена, 15 - тазово-прямокишечный абсцесс, 16 - абсцесс в брюшинном этаже таза, 17 - параректальный абсцесс, 18 - капсула прямой кишки.

С целью предупреждения недостаточности анального недержания при трансфинктерных и экстрасфинктерных парапроктитах применяется лигатурный метод. При этом способе в послеоперационном периоде

проводят повторные затягивания лигатуры, что обеспечивает постепенную ликвидацию свищевого хода. Принцпы оперативного лечения хронических парапроктитов (параректальных свищей) аналогичен.

Рис.5. Этапы вскрытия седалищно-прямокишечного парапроктита.

А - полулунный разрез над абсцессом, введение желобоватого зонда в сторону просвета прямой кишки, б - рассечение кожи вокруг заднего заднепроходного отверстия и слизистой оболочки прямой кишки в просвете кишки, в - конечный вид раны после вскрытия абсцесса в просвет кишки.

Операции при геморрое

Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает от 10 до 40% населения. В основе заболевания лежит патологическое увеличение геморроидальных узлов. Основой геморроидальных узлов являются кавернозные образования, которые у большинства людей располагаются на 3, 7 и 11 часах (при осмотре на гинекологическом кресле). Ведущими в формировании заболевания являются гемодинамические (дисфункция сосудов в результате их переполнения кровью) и дистрофические факторы (дистрофические факторы в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса). Различают внутренний и наружный геморрой. Выделяют 4 стадии заболевания: 1-выпадение геморроидальных узлов не наблюдается; 2 ст. - геморроидальные узлы после выпадения самостоятельно вправляются; 3 ст.- необходимо ручное вправление узлов; 4 ст.- наблюдается постоянное выпадение узлов.

При 3 и 4 стадиях показано оперативное лечение. В основе современных способов оперативного лечения геморроя лежит операция, предложенная еще в 30-х годах Миллиганом и Морганом (Рис.6 ).

Рис. 6. Этапы геморроидэктомии по Миллгану-Моргану

Закрытая геморродэктомия – в основе способа лежит иссечение геморроидальных узлов на 3,7 и 11 часах с последующим восстановлением слизистой оболочки. Открытая геморродэктомия - удаление наружных и внутренних геморроидальных узлов единым блоком. Сосудистая ножка геморроидальных узлов перевязывается кетгутом. Подслизистая геморродэктомия – операция с сохранением слизистой оболочки анального канала. Преимущество метода - в предупреждении рубцовой деформации анального канала.

К малоинвазивным методам лечения геморроя относится инфракрасная фотокоагуляция, склерозирующая терапия, лигирование узлов латексными кольцами и операция Лонго.

При инфракрасной фотокоагуляции проводят коагуляцию сосудов, подходящих к геморроидальному узлу. Уменьшение поступления крови в узлы останавливает кровотечение и значительно уменьшает размеры узлов. При применении латексных колец, которые набрасываются на узел, происходит некроз и отторжение узлов. Применяется при 3 ст. геморроя. При склерозировании узлов тромбоваром или этоксисклеролом происходит денатурация узла. Лифтинговая дезартеризация геморроидальных узлов- В малоинвазивный метод в основе которого лежит дезартеризация внутренних узлов (лигирование геморроидальных сосудов) и фиксация (лифтинг) в анальном канале. В основе метода А. Лонга лежит циркулярное иссечение и прошивание слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов танталовыми скрепками при помощи специального аппарата.