Полис обязательного медицинского страхования
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в установленном порядке заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.
В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
ДМС –часть личного страхования и вид финансово-коммерческой деятельности, которую регулируют Гражданский кодекс Российской Федерации, Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования
| ОМС | ДМС |
| Некоммерческое | Коммерческое |
| Один из видов социального страхования | Один из видов личного страхования |
| Всеобщее массовое | Индивидуальное или групповое |
| Регламентируется ФЗ от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании» | Регламентируется Гражданским кодексом, Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» |
| Осуществляют госудасртвенные или контролируемые госудасртвом организации | Осуществляют страховые организации различных форм собственности |
| Правила страхования определяет государство | Правила страхования определяют страховые организации |
| Страхователи – работодатели, органы исполнительной госудасртвенной власти и местного самоуправления | Страхователи - юридические и физические лица |
| Осуществляют за счет взносов работодателей, госудасртвенного бюджета | Осуществляют за счет индивидуальных доходов застрахованных граждан, прибыли работодателей |
| Программу гоудасртвенных гарантий (гарантированный минимум услуг) утверждают органы госудасртвенной власти | Программу гоудасртвенных гарантий (гарантированный минимум услуг) определяют договором страховщика (СМО или СК) и страхователя. |
| Тарифы устанавливают по единой утвержденной методике | Тарифы устанавливают договором между страховщиком и страхователем |
| Систему контроля за качеством устанавливают государственные органы | Систему контроля за качеством устанавливают договором страхования |
| Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности - ОМС | Доходы могут быть использованы в любой коммерческой или некоммерческой деятельности |
| При наступлении страхового случая – субсидиарная ответственность | При наступлении страхового случая – возм епщение суммы страхового взноса |
Приложение 1
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
(далее - ФЗ № 326) и ранее действовавшего Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 (далее – Закон РФ № 1499-1)
«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
| Критерии | ФЗ № 326 | Закон РФ № 1499-1 |
| Структура документа | 1. Общие положения. 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования. 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. 6. Правовое положение Федерального фонда и территориальных фондов. 7. Программы обязательного медицинского страхования. 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. 11. Заключительные положения. | 1. Общие положения. 2. Система медицинского страхования. 3. Деятельность страховых медицинских организаций. 4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования. 5. Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования. |
| Деятельность по организации ДМС | Не регулирует. ДМС с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» | Регулировал. |
| Субъекты системы ОМС | 1. Застрахованные лица 2. Страхователи 3. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | 1. Граждане 2. Страхователи 3. Страховые медицинские организации 4. Медицинские учреждения |
| Участники ОМС | 1. Территориальные фонды ОМС 2. Страховые медицинские организации 3. Медицинские организации | Не выделены. Фонды медицинского страхования были предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования. |
| Заключение договора ОМС между субъектами ОМС | Не заключается | Заключался. |
| Застрахован-ные лица | Содержит исчерпывающий перечень | Не содержал перечня. |
| Страховщики | - Федеральный фонд ОМС - в рамках реализации базовой программы ОМС - Территориальные фонды – в части реализации территориальных программ ОМС - Страховые медицинские организации смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика | Страховые медицинские организации |
| Включение в реестр страховых медицинских организаций | На основании уведомления, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября предшествующего года. | Не было прописано. |
| Обеспечение публичности деятельности страховых медицинских организаций | Обязательная публикация на собственных официальных сайтах, в средствах массовой информации установленной законом информации. | Не была предусмотрена. |
| Порядок включения в реестр медицинских организаций | На основании уведомления, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября предшествующего года. Территориальный фонд не вправе отказать от включения в реестр. | Органы государственной власти субъектов РФ разрабатывали территориальные программы ОМС и утверждали перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. |
| Виды договоров, заключаемых в системе ОМС | - Договор о финансовом обеспечении ОМС (между территориальным фондом и страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц). - Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (между страховой медиицнской организацией и медицинской организацией по ОМС). | Договора заключались между субъектами медицинского страхования (между страхователем и страховой медицинской организацией, между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. .) |
| Последствия невыполнения условий договора о финансовом обеспечении ОМС для страховой медицинской организации | При нарушениях в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи -штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ей за период, в течение которого установлены нарушения. При нарушениях по возмещению затрат – уменьшение платежей на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. | Материальная ответсвенность предусмотривалась условиями договора. |