Был ли у Вас когда-либо непосредственный опыт, связанный с боевыми действиями и войной?
СОБЫТИЯ ЖИЗНИ
СУИЦИДАЛЬНАЯ ПОПЫТКА
a. Было когда-либо Вам настолько тяжело, что Вы помышляли о совершении самоубийства?
_______ (Нет = 1, Да = 5)
b. Предпринимали ли Вы когда-либо попытку покончить с собой ?
________ (Нет = 1, Да = 5)
c. Ecли Вы ответили положительно, то сколько попыток было?
________ (укажите)
d. Обращались ли Вы к врачу, в скорую помощь, к психотерапевту в поликлинике, к психологу или в любое иное медицинское учреждение в связи с этим ?
________ (Нет = 1, Да = 5)
e. Были ли Вы госпитализированы на несколько часов, на ночь или на более длительный срок в результате попытки покончить с собой ?
________ (Нет = 1, Да = 5)
====================================================================
СОБЫТИЯ ЖИЗНИ
====================================================================
Был ли у Вас когда-либо непосредственный опыт, связанный с боевыми действиями и войной?
а.(Нет=0, Да=1): _______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение
долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Были ли Вы когда-либо вовлечены в угрожающий жизни несчастный случай?
а.(Нет=0, Да=1): _______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Были ли Вы когда-либо вовлечены в пожар, наводнение или природный катаклизм?
а.(Нет=0, Да=1): _______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Были ли Вы когда-либо свидетелем того, как кто-то был тяжело ранен или убит?
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка задайте:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Были ли Вы когда-либо изнасилованы, то есть, вступал ли кто-нибудь с Вами в половую связь против Вашего желания, применяя угрозы или силу?
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
=========================================================================
Подвергались ли Вы когда-либо сексуальным домогательствам, то есть
Прикасался или ощупывал ли кто-нибудь Ваши гениталии против Вашего желания?
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка задайте вопрос:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Подвергались ли Вы когда-либо серьезному физическому нападению или насилию?
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
8.Угрожали ли Вам когда-либо оружием, держали ли в плену или похищали?
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________
--- Если была совершена суицидальную попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Подвергались ли Вы когда-либо пыткам или становились жертвой террористов?
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): ______ ; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Вы когда-либо переживали серьезные экономические проблемы?
АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
- Не хватало на еду и жилье
- Не хватало на отопление
- Не хватало на одежду и обувь
а.(Нет=0, Да=1): _______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение
долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
СОБЫТИЯ ЖИЗНИ
СУИЦИДАЛЬНАЯ ПОПЫТКА
a. Было когда-либо Вам настолько тяжело, что Вы помышляли о совершении самоубийства?
_______ (Нет = 1, Да = 5)
b. Предпринимали ли Вы когда-либо попытку покончить с собой ?
________ (Нет = 1, Да = 5)
c. Ecли Вы ответили положительно, то сколько попыток было?
________ (укажите)
d. Обращались ли Вы к врачу, в скорую помощь, к психотерапевту в поликлинике, к психологу или в любое иное медицинское учреждение в связи с этим ?
________ (Нет = 1, Да = 5)
e. Были ли Вы госпитализированы на несколько часов, на ночь или на более длительный срок в результате попытки покончить с собой ?
________ (Нет = 1, Да = 5)
====================================================================
СОБЫТИЯ ЖИЗНИ
====================================================================
Был ли у Вас когда-либо непосредственный опыт, связанный с боевыми действиями и войной?
а.(Нет=0, Да=1): _______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение
долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================