Возникало ли когда-нибудь у вас или у ваших близких недовольство вашей внешностью/ фигурой?
АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
- Недовольство собой
- Родители или члены семьи, по-видимому, были недовольны
- Другие родственники, по-видимому, были недовольны
- Ваш парень/ девушка, по-видимому, были недовольны
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Изредка/ у немногих лиц=1, Часто/ у многих лиц=2):__________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Была ли у вас когда-либо длительная ссора/ конфликт с кем-нибудь?
АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
- Скандалы
- Пререкания
- Игнорирование друг друга
- Презрение и колкие замечания
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ; f_____(укажите конкретный возраст)
c. (В течение одного периода или нескольких коротких (несколько недель) периодов=1, Часто или в течение долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________
e. (С партнером=3, С близким другом/ членом семьи=2, С другим лицом=1) _________ (Если противников было несколько, выберите того, который оценивается наибольшим числом очков)
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Причинял ли кто-то из близких вам людей себе вред с намерением покончить с собой?
АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
- Например, член семьи или близкий друг
- Партнер
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Когда вы были взрослым (>18лет)=1, В вашей юности (<18лет)=2, Как в юности, так и когда вы были взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Один человек=1, Несколько человек=2):__________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
21. Вы когда-либо "теряли" человека, к которому были серьезно привязаны, по причине его смерти?
АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
- В результате болезни
- В результате несчастного случая
- В результате убийства
- В результате самоубийства
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Один человек=1, Несколько человек=2):__________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
22. Вы когда-либо "теряли" человека, к которому были серьезно привязаны, при обстоятельствах, обозначенных ключевыми словами?
АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
- Например, члена семьи, партнера, близкого друга
- Разрыв любовных отношений
- Развод/ расставание
- Переезд близкого человека в другой город/ страну
- Близкий человек вас одурачил, обидел, непростительно оскорбил
- Близкий человек предал вас
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Один человек=1, Несколько человек=2):__________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Приговаривали ли вас когда-либо к тюремному заключению или к помещению в иное исправительное заведение?
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е_____(укажите конкретный возраст)
c. (Один раз=1, Несколько раз=2):__________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Вы когда-либо переживали серьезные финансовые проблемы?
АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
- Крупные долги
а.(Нет=0, Да=1): _______
b. (Один раз=1, Несколько раз=2):__________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Вы когда-либо переживали проблемы с тем, чтобы иметь детей?
АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
- Самопроизвольные выкидыши, прерывание беременности или мертворождение
- Лишение родительских прав
- Трудности с зачатием детей
- Бесплодие
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (Один раз=1, Несколько раз=2):__________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================
Вы когда-либо переживали жизненные проблемы, связанные с детьми, характер которых обозначен приведенными ниже ключевыми словами?
АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
- Ребенок (дети) был арестован или постоянно состоял на учете в полиции
- Наличие детей-инвалидов или страдающих другими сходными проблемами
- Наличие у детей алкоголизма или наркомании
a. (Нет=0, Да=1):_______
b. (В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение
долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________
--- Если была совершена суицидальная попытка:
d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______
====================================================================