Комплексная сердечно-легочно-мозговая реанимация »

Методическая разработка

для проведения занятия с субординаторами терапевтами

Тема: «ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ,

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ.

КОМПЛЕКСНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВАЯ РЕАНИМАЦИЯ »

Время 7 часов

Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены:

I. Актуальность темы

II. Цель занятия

III. Задачи

IV. Базисные разделы

V. Рекомендуемая литература

VI. Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII.Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

I. Актуальность темы

Анестезиология прошла сложный путь развития; процесс ее формирования и становления в виде самостоятельной отрасли медицины завершился в 50—60-х годах XX столетия. В настоящее время анестезиологическая и реаниматологическая служба страны является полноправным структурным подразделением практического здравоохранения. Ее ведущее положение в структуре лечебно-профилактического учреждения объясняется широкой сферой использования в различных подразделениях больницы, т.е. мультидисциплинарным характером специальности. Проведение обезболивания является только одной из функций современной анестезиолого-реанимационной службы. Сущность ее заключается в проведении обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, нарушенных вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других критических состояний независимо от причин, вызвавших эти нарушения. Специфика службы анестезиологии и реанимации требует знания ее принципов и задач, структуры и особенностей организации работы.

Методы сердечно-легочной реанимации (СЛР) совершенствуются постоянно, поэтому студенты медицинских вузов и врачи всех специальностей должны получать непрерывную информацию о новых взглядах и достижениях в этой области. Нет надобности говорить о значении СЛР в практике оказания первой помощи. Своевременное и правильное проведение СЛР позволит в части случаев спасти жизнь и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний и техническими приемами реанимации — важнейшая задача медицинской школы. От качества подготовки и количества обученных этим приемам людей прямо зависит результативность реанимации.

II. Цель занятия

Изучить историю становления; практические задачи анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии неотложных состояний; организацию работы службы анестезиологии и реанимации. Изучить принципы и овладеть навыками сердечно-легочной реанимации.

III. Задачи

Студент должен знать:

· Правовые аспекты анестезиологии и реаниматологии.

· Организацию работы отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

· Должностные обязанности врача анестезиолога-реаниматолога.

· Принципы проведения комплексной сердечно-легочно-мозговой реанимации.

· Фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов используемых при сердечно-легочно-мозговой реанимации.

Студент должен уметь:

· Соблюдать асептику и антисептику в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, а также в операционных.

· Соблюдать технику безопасности в отделении анестезиологии и реанимации, при работе с электроприборами, аппаратурой, сжатыми газами.

· Оформлять карты наблюдения за больным в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, листы назначений, протоколы обезболивания, трансфузии компонентов крови и другую документацию.

· Соблюдать этико-деонтологические нормы общения с коллегами, больными и их родственниками.

· Обосновать тактику действий при различных причинах клинической смерти.

· Обосновывать прекращение реанимационных мероприятий.

· Проводить электродефибрилляцию.

· Применять основные группы фармакопрепаратов в комплексе СЛМР.

Темы УИРС

1. Роль отечественных ученых в развитии анестезиологии.

2. Биологическая смерть – переход или конец существования?

3. Этикодеонтологические проблемы реаниматологии.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Истории болезни пациентов.

5. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VII. Учебный материал

Прямой массаж сердца

У детей и молодых людей смещаемость грудины очень велика, в то время как у пожилых людей она может быть резко ограничена. При деформациях грудины сердце не может быть эффективно прижато к грудным позвонкам. Если сердце смещено со своего анатомического срединного положения между грудиной и позвонками, то непрямой массаж его противопоказан. Деформации позвоночника (лордоз, кифоз и сколиоз) также могут быть помехой к проведению непрямого массажа сердца. У больных с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой потеря ее эластичности служит противопоказанием к непрямому массажу сердца. В таких случаях проводят прямой массаж, а также во время внутригрудных операций, подозрении на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

Для проведения прямого массажа сердца выполняют торакотомию в пятом межреберье. Пальцы левой руки размещают на задней стенке желудочков. Ладонью следует охватить верхушку левого желудочка. Большой (I) палец левой руки следует расположить на передней стенке левого желудочка, указательный (II) и средний (III) пальцы правой руки — поперек задней стенки восходящей аорты, приблизительно на 7 см выше аортальных клапанов, а I палец правой руки — на передней стенке аорты. Последовательная вентрикулярно-аортальная компрессия вызывает большее увеличение кровотока в коронарном синусе и мозговой перфузии по сравнению с применением обычных методов реанимации.

Кислородотерапия

Выдыхаемый воздух содержит около 16 % кислорода. При дыхании «изо рта в рот» или «изо рта в нос» РО₂в альвеолах не превышает 80 мм рт.ст., а РаО₂ (в условиях циркуляции) при этом менее 80 мм рт. ст. Если учесть, что УО при непрямом массаже составляет всего 30 % от нормы, то кровь максимально не насыщена кислородом, индекс кислородного потока будет значительно снижен. Для того чтобы успешно бороться с гипоксией, необходимо как можно раньше использовать высокие (до 100 %) концентрации кислорода. ИВЛ кислородом высокой концентрации через маску или интубационную трубку позволяет снизить гипоксемию в условиях минимума циркуляции.

Электрическая дефибрилляция

Фибрилляция желудочков является показанием для скорейшей дефибрилляции. Интубация трахеи и лекарственные средства при этом имеют второстепенное значение. Дефибрилляция производится с помощью дефибриллятора, снабженного устройством для регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов. Электроды дефибриллятора накладывают прежде, чем приступают к основным реанимационным мероприятиям. Быстрая диагностика ФЖ или ЖТ при отсутствии пульса экономит драгоценные секунды и может быть использована как в больничных, так и внебольничных условиях. Успех дефибрилляции тем выше, чем меньше времени прошло с момента начала ФЖ.

Электрическая дефибрилляция вызывает одновременную деполяризацию большого количества клеток миокарда. Восстановление эффективного сердечного ритма может быть достигнуто, если миокард достаточно оксигенирован и ритмоводительный центр выполняет свою функцию. Если же дефибриллятор отсутствует или не готов к работе, то следует воспользоваться прекордиальным ударом, который иногда восстанавливает эффективные сердечные сокращения. Однако превращение ФЖ в правильный ритм без кардиоверсии происходит чрезвычайно редко и не может быть достигнуто с помощью лидокаина и других препаратов. Не каждая миокардиальная клетка нуждается в дефибрилляции. Для того чтобы прекратить фибрилляцию, достаточно так называемой критической массы миокарда. При наличии готового к работе дефибриллятора следует воздержаться от прекордиального удара. Важно правильно наложить электроды. Один электрод устанавливается по правой парастернальной линии ниже ключицы, другой — от верхушки сердца латерально. Разряд идет по продольной оси сердца. Используемые сегодня дефибрилляторы мощностью до 400 Дж передают энергию через электроды. Энергия дефибрилляции определяется не столько массой тела, сколько трансторакальным импедансом, зависящим от конфигурации грудной клетки, наличия эмфиземы и др. Начальная величина энергии для дефибрилляции у взрослых составляет 3 Дж/кг массы тела. Этот уровень повышается до 5 Дж/кг после повторных безуспешных дефибрилляции. Снижение кожного сопротивления достигается использованием адекватного количества электродного желе или пасты. Правильное положение электродов обеспечит наиболее оптимальное прохождение разряда через сердце. Важно, чтобы электроды плотно прилегали к телу. Такое положение электродов уменьшает трансторакальный импеданс.

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Проведите комплексную сердечно-легочно-мозговую реанимацию у пациента ОАРИТ с внезапной остановкой кровообращения:

· Провести определение необходимости реанимации

· Провести непрямой массаж сердца, с учетом проводимого аппаратного ИВЛ

· Определить тактику использования и дозировки необходимых лекарственных средств

· Провести электродефибрилляцию.

Задание № 2

Проведите комплексную СЛМР пациента, доставленного в ОАРИТ из приемного покоя:

· Определить вид терминального состояния пациента

· Оценить показания к СЛМР

· Провести СЛМР по принципам АВС

· Использовать имеющийся комплекс аппаратуры и фармакологических препаратов, оценивая показания к их применению

· В случае неуспешных реанимационных мероприятий, оценить причину

Клинические задачи:

Задача № 1

В конкретном административном районе крупного города имеется детская областная больница на 600 коек (80 из них хирургического профиля) и две детских больницы иного ранга (районная и городские). Общая мощность - 800 коек. Где и в каком врачебном составе должны быть организованы палаты реанимации и интенсивной терапии детей в данном административном районе города?

Задача № 2

Пациент А., 86 лет (в анамнезе ИБС: ССН ФК3, ХСН IIа, мерцательная аритмия, тахиформа) выездной бригадой «скорой помощи» установлена внезапная остановка кровообращения (причина – фибрилляция желудочков). СЛМР проводилась в течение 10 мин, ее прекращение мотивировалось возрастом пациента. Допущенное нарушение? Показания к прекращению СЛМР?

Тестовый контроль:

1. Деонтология – наука о долге врача и среднего медицинского персонала, который состоит в том, чтобы:

а) обеспечить наилучшее лечение;

б) создать благоприятную обстановку для выздоровления больного;

в) установить доверительные отношения: больной – врач, врач – больной, врач – родственники больного, врачи между собой;

г) все перечисленное.

2. На среднюю продолжительность пребывания больного на койке влияет:

а) состав больных по характеру заболевания;

б) квалификация врача;

в) методы лечения;

г) оснащенность больницы;

д) все перечисленное.

3. Какова минимальная мощность коечного фонда палат реанимации и интенсивной терапии отделений анестезиологии и реанимации лечебных учреждений?

а) 6 коек;

б) 12 коек;

в) 15 коек;

г) 20 коек.

4. Принцип «А» СЛМР означает:

а) массаж сердца;

б) определение необходимости реанимации;

в) определение уровня сознания;

г) восстановление и контроль проходимости дыхательных путей;

д) искусственная вентиляция легких.

5. Точка нажатия при непрямом массаже сердца находится:

а) в области верхушки сердца;

б) в верхней трети грудины;

в) в области основания мечевидного отростка;

г) примерно на границе нижней и средней трети грудины;

д) на 2-3 поперечных пальца ниже основания мечевидного отростка.

6. Сила нажатия на грудную клетку у взрослого должна составлять:

а) 2-3 см;

б) 8-10 см;

в) 3-5 см;

г) 1-2 см;

д) 5-8 см.

7. Частота нажатий при непрямом массаже сердца составляет около:

а) 20 нажатий в минуту;

б) 30 нажатий в минуту;

в) 40 нажатий в минуту;

г) 80 нажатий в минуту;

д) 120 нажатий в минут.у

8. Соотношение вдохов/нажатий при работе 2-х реаниматоров:

а) 2:10;

б) 2:15;

в) 1:5;

г) 1:1;

д) 1:20.

9. Соотношение вдохов/нажатий при работе 1-го реаниматора:

а) 1:10;

б) 1:15;

в) 1:5;

г) 1:1;

д) 1:20.

10. ИВЛ и компрессия грудной клетки выполняются независимо в случае:

а) если пострадавшему проведена интубация;

б) пострадавший находится в агональной стадии;

в) у пострадавшего выраженный сколиоз с деформацией грудной клетки;

г) прошло более 30 мин от остановки кровообращения до начала реанимации;

д) у пострадавшего выявлено наличие хронического заболевания в терминальной стадии.

Ответы:

Задача №1

Отделение анестезиологии и реаниматологии организуются в областных лечебно-профилактических учреждениях. В лечебных учреждениях устанавливается 1 должность врача анестезиолога-реаниматолога на каждые 40 коек общехирургического профиля для детей. В детских больницах, имеющих в своем составе не менее 75 коек хирургического профиля дополнительно устанавливается 1 круглосуточный пост врачей анестезиологов-реаниматологов. В крупных, включая детские, многопрофильных больницах на 400 и более коек кроме того дополнительно устанавливается 3,75 должности врачей анестезиологов-реаниматологов для круглосуточного обеспечения анестезолого-реанимационной помощью. Учитывая количество врачей и наличие палат интенсивной терапии сверх должностей врачей устанавливается должность заведующего отделением.

Задача № 2

Возраст не является основанием к прекращению СЛМР.

Тестовый контроль:

1.г6.

2.д7.

3.а8.

4. 9.

5. 10.

Ассистент Чернявская Т.О.,

ассистент Алексеева Л.А.,

ассистент Палковский О.Л.

27.03.2008