Основные положения о роли простагландинов

в развитии родов и координированной родовой деятельности

Для нормального развития родовой деятельности и сохране­ния координированного характера схваток важное значение имеет достаточная "зрелость" шейки матки, которая в опреде­ленной степени отражает готовность фетоплацентарной систе­мы к процессу родов, а точнее синхронную готовность орга­низмов матери и плода.

По современным представлениям, основная роль в разви­тии родовой деятельности принадлежит плоду. Эпифиз плода выделяет так называемый плодовый фактор, формула которо­го расшифрована, но сам фактор не синтезирован. Плодовый фактор проникает в фетальную зону коркового вещества над­почечников, которое в свою очередь синтезирует кортизол и дигидроэпиандростерон. Гормоны фетальной зоны коркового вещества надпочечников с мочой плода поступают в около­плодные воды и фиксируются на рецепторах зоны контакта тканей плода (водные и хориальные оболочки) и матери (де-цидуальная оболочка, миометрий). По паракринному меха­низму на уровне контакта тканей матери и плода происходит каскадный синтез простагландинов плодового происхождения (простагландины Е₂) и в несколько меньшей степени — про­стагландинов, которые синтезируются материнскими тканями (простагландины F). Одновременно образуются в матке а- и (3-адренорецепторы, происходят биохимические процессы раз­рушения элементов экстрацеллюлярного матрикса в шейке матки и в области ее внутреннего зева, в результате чего раз­рушается коллаген. Ткани шейки матки и внутреннего зева становятся гигроскопичными, впитывают воду и размягчают­ся. Плодовый фактор поступает в гипоталамус, где происходят блокада меланотонина и освобождение рилизинг-факторов, синтез фолитропина, лютропина, дискретный синтез и перио­дическое поступление в кровь гормона задней доли гипофиза — окситоцина. При этом по строению и механизму действия ок-ситоцин матери и плода идентичны. Окситоцин присоединя­ется к действию простагландинов, происходит разрушение ли-зосом и постепенное усиление синтеза простагландинов Е₂ и F_2a. При этом простагландины стимулируют действие оксито­цина.

В матке в ответ на синтез простагландинов F_2a и окситоци­на образуются биологически активные вещества — гистамин, серотонин, а также активизируется вегетативная нервная сис­тема, продуцирующая медиаторы симпатической (адреналин, норадреналин) и парасимпатической (ацетилхолин) нервной системы.

Следует подчеркнуть, что автоматизм регулярных схваток (сокращение и расслабление матки) запускается на фоне од­новременной и синхронной готовности матери и плода, а так­же определенного соотношения простагландинов и оксито­цина.

В начале родов (латентная фаза первого периода родов, ко­гда происходит укорочение, сглаживание шейки матки и от­крытие маточного зева до 5 см) преобладают синтез и дейст­вие простагландинов Е₂. В активную фазу первого периода родов (открытие маточного зева 6—9 см) превалирует активи­зация простагландинов F_2a и окситоцина; в периоде изгнания возрастает определяющее влияние окситоцина.

Очень важно понимать, что такое координированная родовая деятельность, так как именно обеспечение этой функции по­зволяет сохранить маточно-плацентарный кровоток, не нару­шить состояние плода, предупредить затяжное течение родов и разрывы родовых путей.

Под понятием координированной родовой деятельности мы понимаем следующее.

▲ Синхронное сокращение продольно расположенных мы­шечных пучков дна и тела матки с одновременным расслабле­нием циркулярно и поперечно ориентированных мышц пере­шейка, нижнего сегмента и маточного зева, в результате чего с каждой схваткой происходят структурные изменения шейки матки и открытие маточного зева.

▲ Синхронное взаимодействие двух одновременных про­цессов — открытия маточного зева и продвижения головки плода. Так, при координированной родовой деятельности, не­зависимо от паритета родов (при условии полной соразмерно­сти головки плода и таза матери), с началом родовой деятель­ности головка плотно фиксирована во входе в малый таз. При открытии маточного зева на 6 см головка находится малым сегментом в плоскости входа в малый таз, 8 см — большим сегментом, и при полном открытии — головка плода опуска­ется в полость малого таза.

▲ Потуги начинаются тогда, когда головка плода находится на дне малого таза.

▲ Сокращение всех слоев и отделов матки после изгнания плода обеспечивает процесс отделения и выделения последа при небольшой (200—250 мл) кровопотере.

▲ Самопроизвольное излитие околоплодных вод происхо­дит в активную фазу родов (при открытии маточного зева 6— 8 см). Нами доказано [Сидорова И. С., 1992], что несвоевре­менное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) сви­детельствует о патологии сократительной деятельности матки (чаще всего это дискоординация), при которой повышение и снижение внугриамниотического давления несинхронно с систолой и диастолой схватки, а имеет стремительный "пико­вый" характер. Не подготовленные к постепенному повыше­нию и снижению внугриамниотического давления оболочки быстро разрываются, и околоплодные воды изливаются слиш­ком рано.

Запоздалый разрыв плодных оболочек может вызвать от­слойку плаценты в родах. Понятие о счастливом ребенке, ро­дившемся в "сорочке, рубашке", т. е. в оболочках, означает высокий риск его смерти, которой плод избежал.

▲ При координированной родовой деятельности отсутству­ют разрывы шейки матки.

Длительность течения первого периода родов у первородя­щих составляет в среднем 10 ч, второго периода — 30— 60 мин, третьего периода — 5—30 мин. Итого общая продол­жительность родов составляет 11,5—12 ч. У повторнородящих роды протекают в 2 раза короче. С применением в современ­ном акушерстве эпидуральной анестезии, спазмолитиков, то-колитиков, простагландинов роды протекают в течение 6—8 ч.

Правда, такое идеальное течение процесса родов наблюда­ется нечасто (по нашим данным, 20—25 %). Чаще всего воз­никают те или иные нарушения в регуляции сократительной деятельности матки эндокринного, нейрогенного или миоген-ного генеза [Сидорова И. С., 2000]. В связи с этим у беремен­ных с гестозом очень важно подготовить шейку матки (орга­низм матери) и фетоплацентарную систему (организм плода) к синхронному взаимодействию, обеспечивающему координи­рованный характер родовой деятельности, т. е. быстрое и не­осложненное течение родов.

Подготовка шейки матки к родам с помощью геля препидил

В акушерской практике используют различные пути введения простагландинов: перорально, внутримышечно, внутривенно и местно.

Известно, что инактивация простагландинов происходит быстро. Поэтому для достижения и поддержания должного эффекта действия препарата необходимо его систематическое введение. Это в свою очередь может привести к передозиров­ке, нарушению процессов метаболизма, а также к возникнове­нию выраженных отрицательных побочных эффектов. В связи с этим местное эндоцервикальное и эндовагинальное приме­нение препаратов для подготовки шейки матки и родрвозбуж-дения является наиболее предпочтительным.

Разработаны специальные гели, содержащие простагланди-ны. Эндоцервикальное применение простагландинов Е₂ в оп­тимально подобранных дозах способствует реализации соот­ветствующих биохимических и биофизических процессов, приводящих к быстрому "созреванию" шейки матки с выра­женной активацией миометрия.

Наиболее эффективным препаратом для подготовки шейки матки к родам и последующего родовозбуждения путем эндо-цервикального введения оказался препидил (препарат про-стагландина Е₂).

Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг дино-простона в объеме 2,5 мл (3 г) в одноразовом шприце с кате­тером для эндоцервикального введения. Гель препидил заре­гистрирован в России и разрешен для применения.

Для достижения успеха и предотвращения возможных ос­ложнений при использовании препарата следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих пока­заний и противопоказаний.

Гель препидил применяют для подготовки шейки матки у женщин с почти доношенной или доношенной беременно­стью при отсутствии биологической готовности организма к родам ("незрелая" шейка матки), когда имеются показания для родоразрешения при акушерских или других соматиче­ских осложнениях: перенашивание беременности, гестоз, фе-топлацентарная недостаточность и др.

Препарат не рекомендуется применять при:

наличии рубца на матке; преддежании плаценты; многоплодной беременности; выраженных признаках гипоксии плода; узком тазе;

нарушении целости плодных оболочек; начавшихся родах;

противопоказаниях для проведения родов& через естест­венные родовые пути; аллергии на простагландины;

астме, глаукоме или повышенном внутриглазном давле­нии.

Гель препидил применяют только в стационаре при следую­щих условиях:

• при почти доношенной, доношенной или переношенной беременности;

• "незрелой" шейке матки;

• целом плодном пузыре;

• отсутствии противопоказаний.

Перед использованием препарата следует определить со­стояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки.

Так как препарат до использования должен храниться при температуре от 2 до 8 "С, то перед использованием он должен согреться естественным путем до комнатной температуры. Не следует форсировать нагревание путем использования горячей "воды или других средств".

В положении женщины на спине под контролем зеркал на­конечник шприца вводят в цервикальный канал только до внутреннего зева.

Для предотвращения вытекания геля из цервикального ка­нала пациентка остается лежать в положении на спине 30 мин.

Следует избегать попадания геля в заоболочечное простран­ство, так как это может привести к гиперстимуляции сократи­тельной активности матки.

Основной целью использования препарата является дости­жение "созревания" шейки матки, однако на этом фоне не ис­ключается и развитие спонтанной родовой деятельности.

В процессе последующего наблюдения за пациенткой осу­ществляют мониторный контроль за сократительной активно­стью матки и состоянием плода. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2—3 ч), пульс, артериальное давление и часто­ту дыхания.

После достижения достаточной степени "зрелости" и от­крытия шейки матки (при отсутствии или на фоне родовой деятельности) производят амниотомию.

После 6 ч от момента введения препидила более чем у 80 % пациенток отмечается "зрелая" шейка матки, а в сред­нем через 9—10 ч развивается спонтанная родовая деятель­ность.

Если в результате применения препидила отсутствует эф­фект в течение 6 ч, то препарат вводят повторно в той же до­зе. Максимально допустимая доза в течение 24 ч — 1,5 мг динпростона (7,5 мл геля).

При дородовом или раннем излитии околоплодных вод вве­дение препидила противопоказано.

Эффективным применение препидила считают при дости­жении достаточной степени "зрелости" шейки матки в течение 12 ч и начале родовой деятельности в течение 24 ч от момента введения геля.

В целом после применения препидила сократительная дея­тельность матки носит физиологический координированный характер, не отмечается изменений показателей артериального давления и частоты пульса у матери, а также признаков нару­шений со стороны плода.

Однако возможно проявление и гиперактивности сократи­тельной деятельности матки (до 6—17 %). В связи с этим тре­буется тщательный контроль за течением родов, применение спазмолитических препаратов. Рекомендуется также внутри­венное применение спазмолитических средств с профилакти­ческой целью сразу после введения препарата. В родах необ­ходимо адекватное поэтапное обезболивание. При наличии выраженных признаков гиперстимуляции миометрия реко­мендуется применение р-адреномиметиков. Среди нерезко выраженных побочных эффектов могут отмечаться:

• расстройство функции желудочно-кишечного тракта — 5%;

• повышение температуры тела — 1,4 %;

• у плода — брадикардия, тахикардия, поздние децелера-ции — до 10—12 %.

Таким образом:

▲ Эндоцервикальное введение препидила обеспечивает бы­струю подготовку шейки матки к родам и способствует после­дующему родовозбуждению.

▲ Количество введений препидила для достижения поло-

жительного эффекта с целью подготовки шейки матки к ро­дам пропорционально степени ее зрелости.

▲ С одинаково хорошим эффектом препидил вызывает со­зревание шейки матки и развитие спонтанной родовой дея-' тельности у женщин с переношенной беременностью, при тя­желом гестозе, артериальной гипертензии, при пиелонефрите и при наличии фетоплацентарной недостаточности.

▲ Применение препидила снижает риск развития слабости родовой деятельности и затяжного течения родов.

▲ Препарат не вызывает повышения артериального давле­ния, даже если исходно имела место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, препарат не увеличивает частоту сердцебиения и дыхания.

▲ При введении препидила сократительная деятельность матки может приобретать гипердинамический характер, что требует применения спазмолитиков, а также адекватного по­этапного обезболивания в родах.

9.2.3. Подготовка шейки матки с помощью простила Е₂

Простин Е₂ — препарат простагландина Е₂. Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель (2,5 мл), содержащий 1 или 2 мг динопросто-на в одноразовом шприце для эндовагинального введения.

В данном случае эффективность применения простина Е₂ обусловлена большей дозой препарата (1—2 мг) и его мест­ным действием.

Препарат применяют у пациенток с почти доношенной или доношенной беременностью, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за акушерских или других сома­тических осложнений.

Условия и противопоказания для использования простина Е₂, а также контрольные мероприятия при последующем на­блюдении аналогичны таковым при использовании геля пре­пидила.

Подготовка шприца с гелем к применению также сходна с таковой при использовании геля препидила за исключением того, что в данном случае не используют катетер для введения в цервикальный канал.

Вагинальный гель простин Е₂ вводят в дозе 1,0 мл при по­мощи шприца в положении пациентки на спине в задний свод влагалища под визуальным контролем с помощью зер­кал.

Для предотвращения вытекания геля из цервикального ка­нала пациентка остается лежать в положении на спине 30 мин.

При введении следует избегать попадания геля в цервикаль­ный канал, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.

Основной целью введения этого препарата является прежде всего развитие спонтанной родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта, отмечается его положительное воз­действие на процесс "созревания" шейки матки при ее недос­таточной готовности к родам.

В процессе последующего наблюдения и ведения пациенток требуется соблюдение следующих принципов.

▲ Каждые 6 ч после применения вагинального геля про-стин Е₂ оценивают состояние шейки матки.

▲ В том случае, если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после истечения 6 ч от момента введения геля или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно.

▲ Гель вводят повторно в дозе 0,1 или 2,0 мг через 6 и 12 ч (т. е. 2 или*3 раза), максимальная суммарная доза 3 мг.

▲ Повторное введение геля осуществляется по усмотрению врача, индивидуально в каждом конкретном случае в зависи­мости от акушерской ситуации. Препарат в дозе 1 мг обычно вводят, если имеется недостаточная сократительная актив­ность матки или ее раскрытие, 2 мг — если отсутствует эф­фект от первой дозы.

▲ Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препа­рат более не вводят.

▲ В том случае, если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 3 см при регулярной родовой деятельности, возможно выполнение амниотомии, однако не ранее, чем через 6 ч после введения геля.

▲ В процессе наблюдения проводят мониторный контроль за состоянием плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыха­ний пациентки.

В качестве отрицательного эффекта при использовании ва­гинального геля простин Е₂ возможно развитие гиперактив­ной сократительной деятельности матки (3—8 %). В этой свя­зи требуются аналогичные мероприятия, что и при использо­вании геля препидила.

Среди незначительных побочных эффектов могут отме­чаться:

• расстройства функции желудочно-кишечного тракта (4— 5 %);

• со стороны плода — брадикардия, тахикардия, поздние децелерации (10—12 %).

Вагинальный гель простин Е₂ может быть использован с це­лью родовозбуждения при "зрелой" шейке матки.

Отмечается более короткая продолжительность родов (в физиологических пределах) в тех наблюдениях, где требовалось однократное введение препарата, по сравнению с паци­ентками, которые получали препарат двух- или трехкратно.

Использование вагинального геля простая Е₂ не приводит к повышению артериального давления, нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В равной степени с хорошим эффектом (простин вагиналь­ный гель) простин Е₂ может быть использован для родовозбу-ждения у женщин с переношенной беременностью, с тяжелой формой позднего гестоза, при артериальной гипертонии, пие­лонефрите, при фетоплацентарной недостаточности и др.

В ряде наблюдений применение простина Е₂ может приво­дить к гипердинамическому характеру сократительной дея­тельности матки, что в свою очередь требует регулярного при­менения спазмолитиков в родах под мониторньщ контролем.

При наличии недостаточно "зрелой" шейки матки к родам допустимо применение вагинального геля простин Е₂ для под­готовки шейки матки к родам и родовозбуждения, однако в этом случае не исключается его отрицательный эффект в виде гиперстимуляции без происходящих структурных изменений со стороны шейки матки. Препарат вводят одновременно с внутривенным введением раствора но-шпы 4,0 мл в изотони­ческом растворе хлорида натрия или 10 % растворе глюкозы.

Таким образом, эндрцервикальное введение геля препидил в дозе 0,5 мг приводит к "созреванию" шейки матки и создает условия для начала родов. При достижении достаточной "зре­лости" шейки матки после введения препарата в большинстве наблюдений самостоятельно развивается родовая деятель­ность.

Вагинальный гель простин Е₂ является эффективным сред­ством для индукции родов у женщин со "зрелой" шейкой мат­ки. Применение вагинального геля простин Е₂ также может способствовать "созреванию" шейки матки, однако это воз­действие является менее выраженным.

При использовании геля препидил и вагинального геля простин Е₂ более чем в 2 раза уменьшается вероятность разви­тия слабости родовой деятельности. Кроме того, препараты также способствуют снижению кровопотери в родах.

Препараты не вызывают повышения артериального давле­ния, даже если исходно имела место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, не происходит увеличение частоты сердцебиения и дыхания у пациенток.

Использование геля препидил и вагинального геля простин Е₂ не оказывает отрицательного влияния на плод и характер гемодинамики в системе мать — плацента — плод.

Следует подчеркнуть, что применение препаратов проста-гландина Е₂ в виде геля эндоцервикально или интравагиналь-но в предписанных дозах практически не сопровождается воз­никновением каких-либо отрицательных побочных эффектов (как с качественной, так и с количественной точки зрения), характерных для других лекарственных форм, содержащих простагл андины.

Препарат простагландина Е₂ — простин Е₂ — в виде табле­ток, содержащих 0,5 мг динопростона, вводят в задний свод влагалища с перерывом в 1 ч. Преимущество заключается в локальном применении, простоте и доступности введения.

Назначается в латентную фазу родов, при целом плодном пузыре, так как при попадании непосредственно в полость матки может вызвать каскадный выброс простагландинов F_2a и гиперстимуляцию схваток.

Противопоказан при излитии околоплодных вод. Если ро­довая деятельность усилилась и роженица вступила в актив­ную фазу родрв, дальнейшее применение препарата нецелесо­образно.

Вагинальные таблетки нельзя применять при инфекции нижних отделов полового тракта, кровянистых выделениях из половых путей неуточненного характера из-за опасности преждевременной отслойки плаценты.

Внутривенное введение препаратов простагландина Е₂ при­меняют в основном при небольшом открытии шейки (до 6 см), в латентную фазу родов, при недостаточной готовности шейки матки, при первичной слабости родовых сил.

С помощью препаратов простагландина Е₂ индуцируется начало нормальной родовой деятельности, происходят необ­ходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как "зрелую", что в свою очередь свидетельствует о содружественной готовности организмов матери и плода к процессу родов.

Использование этого вида стимуляции имитирует естест­венное развитие родовой деятельности.

В отличие от окситоцина и простагландинов F_2a проста-гландины Е₂ обладают важными положительными для плода свойствами.