Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия

К гемодинамическим плазмозамещающим растворам относят­ся препараты, изготовленные на основе природных и искусст­венных коллоидов.

Показанием к их применению является гиповолемия, характерная для гестоза. При этом чем тяжелее гестоз, тем более выражено снижение ОЦК и ОЦП. Гипопротеинемия свиде­тельствует о выраженном снижении синтеза белков и прокоа-гулянтов в печени.

Растворы альбумина низкой концентрации (2,5—5 %) не обладают преимуществом перед растворами искусственных коллоидов. Поэтому более целесообразно использовать раство­ры альбумина человека высокой концентрации (20 и 25 %) при выраженной гипопротеинемии (белка в крови менее 60 г/л), а также при низких показаниях коллоидно-осмотического дав­ления.

Однако при выраженном отечном синдроме (повышенной капиллярной проницаемости, отеке легких, отеке мозга) ис­пользование коллоидов может усилить отечный синдром, так как альбумин легко проникает в интерстиций, создавая там повышение онкотического давления и удержание воды в меж­клеточном пространстве.

• Плазмозамещающие растворы на основе декстрана

Декстран — водорастворимый полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Низкомолекулярные декстраны, к кото­рым относится реополиглюкин, блокируют адгезивные свойст­ва тромбоцитов и снижают функциональную активность свер­тывающих факторов.

Реополиглюкин — 10 % раствор низкомолекулярного декст­рана с пониженной вязкостью и средней молекулярной мас­сой 35 000. Препарат увеличивает ОЦК, назначается при на­рушении микроциркуляции. Обладает свойством гиперонко-тичности. Это значит, что каждые 10 мл введенного препарата привлекают в сосудистое русло еще 10—15 мл тканевой жид­кости, в результате чего увеличивается ОЦК (возможно повы­шение артериального давления!). Антиагрегантное действие реополиглюкина на клетки крови приводит к редепонирова-нию крови из капиллярной сети.

Дозы и скорость введения избирают в соответствии с со­стоянием пациентки.

Противотромботическое действие реополиглюкина обуслов­лено его положительным влиянием на стенки сосудов, гемо­динамику, функциональное состояние системы гемостаза. Молекулы этого препарата прилипают к поверхности эндоте­лия сосудов, особенно в местах повреждения, а также адсор­бируются на тромбоцитах и эритроцитах. В результате образу­ется мономолекулярный слой, препятствующий агрегации тромбоцитов и прилипанию их к сосудистой стенке. Снижает­ся вязкость крови и активация коагуляционного звена систе­мы гемостаза, более легко разрушаются кровяные сгустки. Ре­ополиглюкин снижает реабсорбцию мочи, усиливает диурез, понижает давление в системе легочной артерии, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Выводит­ся препарат почками в течение 24 ч.

Не рекомендуется назначать реополиглюкин пациенткам с выраженной гипопротеинемией (опасность развития осмоти­ческого нефроза), повышенной чувствительностью к лекарст­венным препаратам, при аллергиях, бронхиальной астме, так как декстраны могут вызывать аллергические, анафилактиче­ские и коллаптоидные реакции.

• Плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтили-рованного крахмала

В последние годы для устранения гиповолемических и мик-роциркуляторных нарушений при гестозе используют раство­ры, приготовленные на основе гидроксиэтилированного крах­мала (ГЭК). Молекула крахмала имеет разветвленную струк­туру, что позволяет ей долго находиться в циркулирующей крови, поэтому растворы ГЭК действуют в качестве объемно­го гемодинамического стабилизатора при гиповолемии, шоке, кровопотере. ГЭК не заменяет функции крови или плазмы, он способен уменьшить или даже снять длительное спастиче­ское состояние прекапиллярных сфинктеров. Действие ГЭК временное, рассчитанное на 4—6 ч, однако в тяжелых случаях это дает возможность провести необходимую корригирующую терапию.

ГЭК восстанавливает электролитное равновесие, обеспечи­вает организм глюкозой и аминокислотами, которые являются основными источниками энергии, не вызывает аллергических реакций, не влияет на иммунную систему; обладает свойством закрывать поры в стенках капилляров, противодействовать переходу жидкости из сосудистого русла в ткани, что особен­но важно при отечном синдроме. Представление о том, что макромолекулы ГЭК могут "закрыть" увеличенные капилляр­ные поры, конечно, механистично, но выявлено защитное действие ГЭК на эндотелий капилляров и подавление в его присутствии факторов сосудистого воспаления.

Растворы ГЭК, к которым относится 6 % и 10 % Инфукол, применяют у женщин с тяжелой нефропатией и преэклампси-ей, когда необходимо срочное родоразрешение путем кесарева сечения, а времени на стабилизацию артериального давления мало.

Противопоказаниями для использования растворов данного вида ГЭК являются:

состояние гипергидратации, гиперволемия; поражение почек с олигурией и анурией; почечная недостаточность; выраженные нарушения свертываемости крови; выраженная тромбоцитопения;

• недостаток фибриногена;

• повышенная индивидуальная чувствительность к крах­малу.

Инфукол ГЭК. Инфузионные растворы инфукол ГЭК 6 % и 10 % — это 6 % и 10 % изотонические растворы синтетиче­ского коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из карто­фельного крахмала. Физико-химические параметры ориги­нальной субстанции препарата инфукол ГЭК 6 % обеспечива­ют высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, вос­становления пораженных стенок капилляров.

Состав и форма выпуска. Раствор для инфузйй 6 % и 10 % 100 мл, 250 мл и 500 мл во флаконах; полимерные мешки по 250 мл и 500 мл.

Хранение. Препарат следует хранить при температуре не вы­ше 25 "С. Инфукол ГЭК 6 % и 10 % следует применять, толь­ко если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена.

Механизм лечебного действия. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85—100 и 130—140 % введенного объема для 6 % и 10 % раствора соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4—6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологиче­ские свойства крови за счет снижения гематокритного числа, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депо­нируется в клетках системы макрофагов без проявлений ток­сического действия на печень, легкие, селезенку, лимфатиче­ские узлы. Под действием амилазы сыворотки инфукола ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70 000), которые удаляются почками. Сходство структуры ин­фукол ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уро­вень переносимости и практическое отсутствие побочных ре­акций.

Показания к применению. Профилактика и лечение гиповоле­мии и шока вследствие оперативных вмешательств, острых кро-вопотерь, травм, ожогов и инфекций; нарушения микроцирку­ляции; терапевтическое разведение крови (гемодилюция).

Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % предназначен для внутривенных инфузйй. При отсутст­вии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости.

Среднесуточные и максимальные суточные дозы препарата инфукол ГЭК 6 % и 10 % составляют соответственно 33 и 20 мл/кг массы тела.

Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10—20 мл препарата следует вводить медленно, при тщатель­ном наблюдении за состоянием больного.

Следует учитывать риск перегрузки системы кровообраще­ния при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата. Не следует смешивать его с другими лекарст­венными средствами в одной емкости или в одной системе.

Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, деком-пенсированная сердечная недостаточность, почечная недоста­точность с наличием олиго- или анурии, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови.

Применение во время беременности. Инфукол ГЭК противо­показан в I триместре беременности.

Побочное действие. Возможные анафилактические реакции на ГЭК; слишком быстрое внутривенное введение так же, как применение больших доз, может приводить к нарушениям ге­модинамики; изредка может возникать упорный, но обрати­мый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки кро­ви, что не связано с клиническими проявлениями панкреа­тита.

Особенности применения. Введение препарата больным са­харным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % может быть использован при проведении инфузион-ной терапии у пациентов с данным заболеванием.

ХАЕС-стерил. ХАЕС-стерил выпускается в виде 6 % и 10 % растворов ГЭК.

Форма выпуска. По 250 мл во флаконах из стекла и по 500 мл во флаконах из стекла и пластика; по 250 и 500 мл в мешках из медипура.

Механизм лечебного действия. Препарат используется для замещения объема жидкости. Осмолярность раствора 309 мосмоль/л.

Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилакти­ка и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожо­гами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок).

Способ применения и дозы. Препарат вводится внутривенно. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10— 20 мл ХАЕС-стерила следует вводить медленно.

ХАЕС-стерил 6 %. Суточная доза не должна превышать 20 мл/кг в сутки. При геморрагическом шоке препарат вводят со скоростью до 20 мл/кг в 1 ч. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Продолжитель­ность и объем лечения зависят от продолжительности и степени гиповолемии. Суточная доза обычно составляет 500— 1000 мл.

ХАЕС-стерил 10 %: суточная доза и скорость инфузии зави­сят от объема кровопотери и гематокритного числа. Обычно 500 мл вливают в течение 4—6 ч, 1000 мл — в течение 8—12 ч. Максимальная суточная доза — 20 мл/кг. Гемодилюцию (ги-перволемическую или нормоволемическую) с применением ХАЕС-стерила 10 % рекомендуется проводить ежедневно, де­лая промежутки 7—10 дней.

Реакции и осложнения. Тяжесть побочных реакций менее выражена, чем при инфузии плазмозамещающих средств на основе декстрана. Возможны анафилактоидные реакции в ви­де субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение), нарушения кровообращения, шока и бронхо-спазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови.

Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недоста­точность застойного генеза, I триместр беременности.

При применении растворов на основе ГЭК у больных с гес-тозом необходима дополнительная инфузия свежезаморожен­ной плазмы; по показаниям (анемия, кровопотеря) — эритро-цитной массы, что обусловлено негативным влиянием на сис­тему гемостаза. Доказано [Bolat J., 1992], что растворы на ос­нове ГЭК снижают активность фактора VIII, фактора Виллеб-ранда, увеличивают показатель протромбинового времени, длительность кровотечения, нарушают агрегацию тромбоци­тов.

Следует подчеркнуть, что трансфузия СЗП производится только при значимых коагулопатиях и гипопротеинемии (60 г/л и ниже) для восстановления плазменных факторов, устранения гипопротеинемии. Одновременно необходимо вводить малые дозы гепарина (1000 ЕД/сут и меньше).

В настоящее время ограничены показания к введению рас­творов альбумина, так как растворы ГЭК второго поколения (инфукол ГЭК 6 % и 10 %) дают достаточные возможности для поддержания онкотического давления.

Что касается применения глюкозоновокаиновой смеси, со­стоящей из 10 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора ново­каина в равных пропорциях, то ее признают только отечест­венные акушеры. Основной мотивацией широкого использо­вания этой смеси при гестозе является способность новокаина "выключать" сосудистые рецепторные поля, уменьшать сосу­дистый спазм и выраженность иммунологических реакций. А. А. Вишневский (1974) и другие авторы подчеркивали, что новокаин оказывает стабилизирующее действие на мембрану нейронов, снижая их перевозбуждение; суживает емкостные (венозные) сосуды микроциркуляции, стимулирует окисли­тельно-восстановительные процессы. На основе собственного клинического опыта глюкозоновокаиновую смесь целесооб­разно применять в сочетании с тренталом. В чистом виде для лечения гестоза она вряд ли эффективна.

Гипотензивные препараты

Неотъемлемым компонентом лечения беременных с гестозом является гипотензивная терапия. Выбор гипотензивных пре­паратов, используемых в акушерской практике, очень боль­шой: диуретики (гипотиазид, альдактон, арифон, фуросемид); симпатолитики (октадин); средства центрального действия (допегит, клофелин); вазодилататоры (апрессин); ганглиобло-каторы (бензогексоний, пентамин) и др. Точки приложения их действия весьма различны, хотя эффект — однонаправлен­ный (гипотензивный). Одни препараты воздействуют на сер­дечный выброс, другие на сосудистое сопротивление, третьи блокируют передачу нервных импульсов.

Диуретики применяются у беременных с отечным синдро­мом и гипертонической болезнью, однако при позднем гесто-зе они еще более снижают объем плазмы, усугубляют гипово-лемию, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому в на­стоящее время у беременных с гестозом они почти не приме­няются, за исключением эклампсии (отек мозга).

Адреноблокаторы — угнетают симпатическую иннервацию не только сосудов и сердца, но и миометрия, что вызывает снижение сердечного выброса и тонуса матки, венозный за­стой, уменьшение артериального притока крови.

Средства центрального действия могут вызвать ортостати-ческую гипотензию, аутоиммунные нарушения (гемолитиче­ская анемия, хроническое повреждение печени), снижение сердечного выброса, хотя препараты этого ряда — клофелин (клонидин, гемитон) довольно широко применяются при гес-тозе. Сохранили лечебное значение дибазол в сочетании (или без него) с раствором папаверина гидрохлорида. Однако папа­верин способствует венозному застою, что нужно учитывать при подборе комплекса препаратов.

Во всем мире для экстренного купирования артериальной гипертензии при гестозе применяются следующие препараты.

Апрессин (гидралазин). Принимают по 5 мг дробно для по­лучения гипотензивного эффекта или вводят по 20 мг внутри­венно капельно (в сутки 60 мг). Миогенный вазодилататор. Оказывает прямое действие на артериолы. Угнетает фермен­ты, участвующие в транспорте АТФ, снижает синтез тромбок-сана. Снижает ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса, увеличивается почечный и мозговой кро­воток. Требуется мониторинг артериального давления.

Наиболее приемлем прием энтерально неселективного р,- и р₂-адреноблокатора обзидана (анаприлина) по 20—60 мг/сут при гипердинамическом типе кровообращения и ЧСС более 100 в 1 мин.

Лабеталол — а-, р_г и р₂-адреноблокатор, применяется в дозе 200 мг капельно, снижет ОПСС и активность ренина.

В последние годы пересмотрен вопрос о первоочередном и слишком широком назначении разнообразных гипотензив­ных препаратов при легком гестозе. Попытки во чтобы то ни стало снизить артериальное давление до нормальных значе­ний (110/70—120/80 мм рт.ст.) только с их помощью вовсе не останавливает дальнейшее развитие гестоза, искажает при­вычную клиническую картину, нередко ухудшает состояние плода, особенно если имеет место задержка его внутриутроб­ного развития. Умеренно выраженная гипертензия (140/85— 150/90 мм рт.ст.) в условиях нарушенной микроциркуляции и хронической гипоксии рассматривается многими авторами как механизм, сохраняющий необходимый уровень маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Бессистемная, многокомпонентная гипотензивная терапия может вызвать синдром "обкрадывания" мозга, сердца, почек и надпочечников. И, главное, она не устраняет основные па­тогенетические факторы гипертензии при гестозе. Напомним, что главными из них являются: нарушение плацентарного кровотока; усиление продукции ренина, активация ренин-ан-гиотензиновой системы; изменение продукции и соотноше­ния депрессорных и прессорных простагландинов в сторону преобладания последних; повышение проницаемости сосуди­стой стенки, снижение ОЦК, ОЦП, снижение онкотического давления плазмы, что вызывает и поддерживает длительный спазм артериол, артерий, усугубляя нарушения в микроцирку-ляторном звене. Поэтому в качестве базовой терапии гестоза в первую очередь следует проводить инфузионное введение коллоидных растворов для восстановления ОЦК, а далее на­значают гипотензивные препараты.

С другой стороны, лечение тяжелой гипертензии необходи­мо начинать с одновременного проведения инфузионной и гипотензивной терапии. При гипертензии (систолическое ар­териальное давление 170 мм рт.ст. и выше) прежде всего нуж­ны гипотензивные средства.

Для лечения гестоза в настоящее время наиболее целесооб­разно применение антагонистов ионов кальция (нифедигош, верапамил, финоптин), которые у беременных приводят к бо­лее быстрой нормализации артериального давления вследст­вие целенаправленного снижения периферического сосуди­стого сопротивления. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизненно важных органов (мозг, сердце), расширя­ют сосуды почек, увеличивая диурез, улучшают сократитель­ную функцию миокарда. В отличие от других гипотензивных препаратов антагонисты ионов кальция не вызывают сущест­венных метаболических сдвигов, повышения в крови содер­жания альдостерона, а также нивелируют повреждения сосу­дистой стенки: т. е. патогенетически они наиболее целесооб­разны.

Высокая гипертензия (артериальное давление 170/110 мм рт. ст. и выше) способна вызвать срыв ауторегуляции мозго­вого кровотока, особенно на фоне хронической гипоксии и нарушения метаболизма мозговой ткани.

В связи с тем что мозг не располагает энергетическими ре­сурсами, его молниеносная реакция на гипоксию иная, чем в других органах. Срыв ауторегуляции и перераспределение кровотока между серым и белым веществом мозга может про­изойти независимо от степени повышения системного артери­ального давления (эклампсия при сравнительно невысокой гипертензии).

Чаще всего это имеет место при длительно текущем гестозе, а также у беременных с сосудистыми заболеваниями. У них исходно подавлен биосинтез простациклина, поэтому хрони­ческая гипоксия, изменение барометрического давления, ко­лебания системного артериального давления, стресс родораз-решения и другие провоцирующие факторы могут вызвать тя­желые дисциркуляторные расстройства с нарушением гемоли-квородинамики.

Для создания состояния нейролептаналгезии перед длитель­ной инфузионной терапией рекомендуется предварительно ввести дроперидол и седуксен, после чего у беременной на­ступает общая заторможенность, состояние психоэмоциональ­ного покоя.

Магнезиальная терапия для лечения артериальной гипер­тензии при гестозе применяется в мире на протяжении почти 100 лет (с 1906 г.), в нашей стране — с 1930 г. [Бровкин Д. П., 1930; Строганов В. В., 1934]. Магний является важнейшим внутриклеточным катионом и оказывает многообразное влия­ние на организм. Сульфат магния обладает следующими свойствами: противосудорожным, гипотензивным, седатив-ным, спазмолитическим, диуретическим, что позволяет ис­пользовать его для лечения беременных и родильниц. Что ка­сается его назначения в родах, следует учитывать и его отри­цательные свойства: это опасность угнетения дыхания у мате­ри и новорожденного, снижение тонуса и сократительной ак­тивности матки и возможность гипотонического кровотече­ния в последовом и послеродовом периодах. Кроме того, мо­жет развиться слабость родовой деятельности. Плацента про­ницаема для магния, поэтому у новорожденного может на-

блюдаться симптом гипермагнезиемии (слабый крик ребенка или его отсутствие, вялость, гипорефлексия, угнетение дыха­ния, замедление выделения мекония). Магнезиальная терапия применяется только при тяжелом гестозе, преэклампсии и эк­лампсии.