Другие нарушения обмена при гестозе

Изменение липидного обмена заключается в повышении со-держания общих липидов, свободных жирных кислот за счет; насыщенных фракций, холестерина; уменьшении образования; эфиров холестерина, ненасыщенных жирных кислот, сниже­нии а-липопротеидов (дислипидемия), а также фосфолипи-дов. Это обусловливает развитие атероматоза артерий (перво­начально в плаценте), утолщение стенок сосудов, их плазма-; тическое пропитывание. Активируется ПОЛ, снижается анти-оксидантная защита. Продукты ПОЛ очень токсичны и по-* вреждают мембраны клеток.

На нарушение углеводного обмена указывают появление па­тологических гликемических кривых и изменение спектра ферментов. Повышается или значительно снижается активность индикаторных ферментов, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы.

В районах глубокого нарушения микроциркуляции прогрес­сируют кислородная задолженность, гипоксия, ацидоз. Усу­губляются нарушения биосинтеза простагландинов, усилива­ется адгезия и гиперагрегация тромбоцитов.

Нарушение белкового обмена. При физиологической бере­менности имеет место относительно постоянное коллоидно-осмотическое давление крови, равное 280 мосмоль/кг. У бере­менных с преэклампсией происходит снижение онкотическо-го давления крови в среднем до 255 мосмоль/кг.

Содержание общего белка и альбуминов с увеличением сро­ка нормально протекающей беременности несущественно снижается, удерживаясь на уровне субнормальных величин.

При гестозе уменьшается концентрация сывороточных бел­ков, как альбуминов, так и глобулинов. Содержание а- и р-глобулинов существенно меняется в сторону снижения коли­чества мелкодисперсных фракций белка.

Установлено, что снижение общего белка и абсолютного количества альбуминов происходит одновременно с уменьше­нием ОЦК и появлением первых клинических признаков гес-тоза (жажда, снижение диуреза, патологическая прибавка мас­сы тела, пастозность голеней).

Иммунная система

Иммунная система в организме человека играет защитную роль. Ее действие направлено на ликвидацию генетически чу­жеродных биологических структур, способных нарушить го-меостаз. Молекулярное "распознавание", "представление" анти­гена клеткам иммунной системы (Т- и В-лимфоцитам) окан­чивается процессом взаимодействия и уничтожения чужерод­ного антигена, что составляет сущность иммунологической защиты.

Клеточный иммунитет осуществляется с помощью Т-лимфо-цитов. По функциональному предназначению различают 3 ос­новные группы Т-клеток.

Т_х — хелперы (помощники), которые помогают другим клеткам иммунной системы в генетиче­ском контроле. Эти клетки синтезируют биологически активные вещества — лим-фокины, которые необходимы для имму­нологических реакций.

Т_с — супрессоры (подавляющие). Они как бы снижают ин­тенсивность иммунологического взаимо­действия. Основная их роль сводится к прекращению иммунологических реакций.

Т_к — киллеры (убийцы) разрушают клетки, так как обла­дают цитотоксическим действием.

Т-лимфоциты защищают организм человека от бактерий, вирусов, грибов, опухолевых агентов, чужеродных генов.

Начальный этап иммунного ответа начинается с процесса "распознавания" чужеродного антигена. Это осуществляется именно Т_х, но это возможно только в комплексе с антигенами комплекса гистосовместимости (HLA). Т_х осуществляют важ­ную роль в гуморальном иммунитете, так как стимулируют гу­моральный иммунный ответ. Т_с выполняют противоположную Т_х функцию в гуморальном иммунитете. Активированные Т_с подавляют активность Т_х, тормозят реакцию гуморального им­мунитета. Нарушение функции Т_с может привести к отторже­нию плода как чужеродного трансплантата.

Гуморальный иммунитет осуществляется с помощью В-лим­фоцитов. При необходимости уничтожить антигены проник­шие в кровь В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, синтезирующие антитела (иммуноглобулины). Они связываются с антигенами и нейтрализуют их. Различают им­муноглобулины 5 классов.

IgG — первыми синтезируются, если в организм попал чу­жеродный антиген. Обладают высокой биологиче­ской активностью, появляются во время первичной иммунной реакции.

IgM — активно продуцируются, если антиген попадает по­вторно. Обладают противовоспалительным действи­ем, проходят через плацентарный барьер.

IgA — главные в обеспечении местного иммунитета, защи­щают слизистые оболочки.

IgE — осуществляют аллергические реакции. Обладают высокой цитофильностью к базофилам и лаброци-там (тучным клеткам), вызывают немедленную ги­персенсибилизацию, участвуют в реакции анафи­лактического шока.

IgD — изучены мало.

Иммунологические реакции против трансплантата могут быть клеточного или гуморального типа. При пересадке кож­ного лоскута (ткани) его отторжение происходит путем акти­визации клеточного звена, а реакция на пересадку почки (ор­ган) идет по гуморальному типу с образованием И К.

Особенности иммунной системы во время беременности указывают, что гестоз развивается по типу активизации гумо­рального звена в ответ на проникновение органных плодовых антигенов (как мы предполагаем, антигенов, обладающих тропностью к клеткам головного мозга).

Т-клетки (клеточный иммунитет) "распознают" антигены, состоящие из белковых молекул, а В-клетки гуморального имму­нитета способны "распознавать" не только белковые компонен­ты, но и полисахариды, и нуклеиновые кислоты. Для этого им не нужно звено "представления". Еще раз следует подчеркнуть, что Т-лимфоциты клеточного звена "узнают" антигены, только если они экспрессированы на клеточной поверхности молекул главного комплекса гистосовместимости HLA, связывающего антигены и направляющего на него Т-лимфоциты.

Во время беременности происходит подавление активности клеточного звена иммунной системы, при этом выявлено, что субпопуляция Т_х снижается, а Т_с — повышается. Но главное заключается в том, что плацента не экспрессирует молекулы HLA, поэтому основное значение в защите материнского ор­ганизма от чужеродных антигенов плода принадлежит гумо­ральному звену. Активность этого звена во время беременно­сти не снижена.

Антитела (иммуноглобулины), продуцируемые гуморальным звеном иммунитета, для более прочного связывания с антиге­ном активируют еще одно звено — комплемент.

Комплемент (complement — дополнять) — это сложная систе­ма белков сыворотки крови. Они образуются в печени и секре-тируются макрофагами. Активация системы комплемента про­исходит в виде каскадной цепной реакции, которая в свою оче­редь управляется регуляторными белками. Активация системы комплемента идет с образованием растворимых и нераствори­мых фрагментов и комплексов с различной биологической функцией. Белки системы комплемента циркулируют в крови в неактивном состоянии. При попадании в кровь беременной женщины антигенов плода и образовании иммунного комплек­са антиген — антитело происходит их взаимодействие с компо­нентами комплемента. При этом образуются промежуточные продукты, происходят повреждение мембран клеток-мишеней, деградация лаброцитов, повышение сосудистой проницаемости. В конечном итоге формируются острое воспаление эндотелия сосудов и цитолиз ряда клеточных мембран, что составляет ос­нову патогенетических повреждений при гестозе.

В систему комплемента входят более 25 компонентов, из которых 9 (С1 — С9) относятся к белкам. Центральное поло­жение в системе комплемента занимает белок СЗ. Его сборка начинается с активизации первого компонента С1, затем со­бираются С2 и СЗ. Эта активация начинается при наличии ИК, которые по каким-то причинам не элиминировались в печени. В результате ряда взаимодействий иммунокомпетент-ных молекул может сформироваться "мембранатакующий комплекс", состоящий из белков С5 — С9. Комплекс направ­лен на повреждение мембраны антигена. Для этого образуют­ся цилиндрические канальцы. Движение ионов К⁺, Na⁺, Ca²⁺ и воды по этим канальцам может вызвать отек клетки (вхождение Na⁺ и воды в клетку), а также нарушение ионного го-меостаза, когда ионы Са²⁺ могут войти в клетку, вытеснив ио­ны К⁺. При этом угнетается действие ионов Mg²⁺. Ионы маг­ния, прикрывающие цилиндрические канальцы, устраняются и поток ионов Са²⁺ устремляется внутрь клетки (клинически это проявляется гипертензией, отеком, повышением нервно-мышечной возбудимости и при далеко зашедших нарушени­ях — судорожным синдромом).

Образование иммунных комплексов (антиген — антитело) в ответ на проникновение антигенов плода в материнский кро­воток относится к нормальному иммунному ответу. На эрит­роцитах имеются рецепторы (CR1), которые связывают И К с активированным до СЗ комплементом. Эритроциты переносят их в печень, селезенку, где они распадаются и фагоцитируют­ся звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами. Комплемент спо­собствует их растворению и связыванию. Но когда образуется много иммунных комплексов (в том числе небольших разме­ров), возникает затруднение в их элиминации. Происходит чрезмерная активация системы комплемента по классическо­му или альтернативному пути. Именно тогда происходит сборка молекул С5 — С9.

Продукты активации комплемента вызывают сужение сосу­дов, к стенке которых "прилипают" циркулирующие иммун­ные комплексы. ЦИК индуцируют экспрессию молекул адге­зии для тромбоцитов, лейкоцитов, гранулоцитов, макрофагов, которые высвобождают вторичные медиаторы и вызывают по­вреждение тканей и органов.

Циркулирующие, нефагоцитированные иммунные ком­плексы откладываются на эндотелии сосудов (прежде всего на базальной мембране) и вызывают острое (подострое) иммун­ное воспаление сосудов. В первую очередь повреждаются ор­ганы, богатые капиллярами (плацента, печень, почки, легкие). Появление антител (иммуноглобулинов) ко II типу коллагена базальных мембран эпителия почек, легких, печени, поджелу­дочной железы вызывает повреждение мембраны клеток этих органов и полиорганную недостаточность, иногда не совмес­тимую с жизнью.

При длительном течении гестоза (длительное поступление органоспецифических антигенов плода в кровоток матери и на­копление ЦИК в циркулирующей крови) в организме матери образуются аутоантитела класса IgG против рецепторов собст­венных клеток (блокада рецепторов, гипорецепторность, пря­мое разрушение рецепторов антителами). Все это обусловливает возможность образования специфических антител к плаценте и отторжение ее как чужеродного трансплантата. Блокада рецеп­торов или гипорецепция нарушают взаимодействие клетки с гормонами, медиаторами и другими регуляторами клеточной функциональной активности (системность поражения).

В антигенном отношении мать и плод несовместимы. Но беременность в большинстве случаев развивается нормально и заканчивается рождением здорового ребенка. Это явление на­зывают "иммунологическим парадоксом".

Первоначально такой "иммунологический парадокс" объяс­няли незрелостью антигенов плода. Но потом было доказано, что собственные антигены появляются у плода рано, еще в эм­бриональном периоде развития (3—9 нед гестации). Следующая гипотеза объясняла "иммунологический парадокс" иммунологи­ческой толерантностью организма матери. Однако выяснено, что клеточный иммунитет у беременной женщины действи­тельно снижен, но не до такой степени, чтобы не реагировать на инфекцию. В течение первой половины беременности эле­менты плода (клетки кожного эпителия, клетки крови) прони­кают к матери*, но они не вызывают осложнений типа гестоза.

Изоиммунизация (появление антител) резус-отрицательной женщины резус-положительными эритроцитами плода закан­чивается развитием гемолитической болезни у плода и ново­рожденного. Изоиммунизация лейкоцитарными антигенами приводит к изоиммунной нейтропении, а Изоиммунизация тромбоцитарными антигенами — к изоиммунной тромбоцито-пенической пурпуре у новорожденного. Но все эти осложне­ния далеки от гестоза.

В настоящее время существование "иммунологического па­радокса" объясняют следующие факторы.

▲ Особенность строения плацентарного барьера. Кровь ма­тери и плода не смешивается, но ткани хориона, который имеет плодовое происхождение, непосредственно соприкаса­ются с материнской кровью. Как говорят: "ворсины плаценты купаются в крови матери".

▲ К плоду проникают некоторые антигены матери, стиму­лирующие рост и функциональную активность ряда органов, а также антитела (в первую очередь иммуноглобулины), защи­щающие плод от проникшей к нему инфекции.

▲ Органные антигены плода при нормальном развитии бе­ременности не проникают к матери.

▲ Трофобласт маскирует антигены плода особыми муко-протеидами (фибриноид, сиаломуцин, серомукоид).

▲ На плаценте (синцитиотрофобласте) не экспрессированы классические молекулы главного комплекса гистосовместимо-сти (HLA); экспрессированы только те молекулы HLA, кото­рые нужны для защиты матери от инфекции.

▲ Клетки плаценты продуцируют несколько высокоактив­ных иммуносупрессивных цитокинов (трансформирующий фактор роста, интерлейкины).

▲ Предполагается, что матка, мозг, передняя камера глаза относятся к так называемым привилегированным местам, где реакция отторжения не происходит, а плод защищен от иммунологической атаки. Беременность не отторгается клеточным ^! иммунитетом, как отторгается искусственно пересаженное , сердце, почка, так как органы помещаются во внутреннюю среду организма, а плод защищен плацентой, децидуальной, хориальной и амниотической оболочками, а также толстыми ' стенками матки.

▲ Иммуносупрессивное действие оказывают плацентарные гормоны, кортикостероиды, а также синтезируемые плацентой белки беременности (альбумин, а-, (3-, у-глобулины, а,-фето- ' протеин, а₂-гликопротеин и др.). Наиболее выраженное иммуносупрессивное действие оказывает хорионический гонадотро-пин (ХГ) и хориосоматотропин (плацентарный лактоген).

Однако во всех случаях, когда произошла изоиммунизация ма­тери антигенами плода, возникают патологические проявления.

Плацента выполняет функцию иммунологического барьера не только в пределах матки, но и за ее границами. К концу беременности в кровоток матери в течение суток поступает до 100 000 клеток трофобласта. Они выполняют функцию адсор­бирования в организме матери антител, которые вырабатыва­ются против клеток плода. Адсорбция и разрушение аллоан-тител способствуют нормальному развитию плода. Но если в организме матери накапливаются антитела против антигенов плаценты, что имеет место при гестозе, может произойти преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение неред­ко сопутствует тяжелому гестозу.

Следует подчеркнуть, что появление антиплацентарных ан­тител приводит к повышению проницаемости плаценты для органных антигенов плода, что происходит только во второй половине беременности. Гестоз вызывают не антигены кле­ток крови или кожи плода, а антигены органного происхож­дения (ЦНС плода).

Среди факторов, защищающих беременность, определен­ную роль играют блокирующие факторы материнской сыво­ротки. Эти факторы подавляют клеточное звено иммунитета, но не гуморальный иммунитет.

Таким образом, биологический феномен "иммунологиче­ского парадокса" во время беременности защищен многими механизмами, которые неоднократно дублируются.

При позднем гестозе также имеют место снижение клеточ­ного звена иммунитета, изменение соотношения субпопуля­ций Т_х и Т_с в сторону повышения продукции последних, одна­ко гуморальный иммунитет сохраняет свою активность.

Гестоз следует отнести к иммунокомплексной патологии, [ которая существует пока функционирует плацента и жив плод. С удалением плаценты и плода, а также при внутриут­робной смерти плода симптомы гестоза быстро идут наубыль. Клиническая практика многократно это подтверждает.

Глава 3