Ангина Людвига. Особенности этого воспалительного процесса, патологическая анатомия, клиника, диагностика и лечение.

Гнилостно-некротическая флегмона дна пол. рта

Этиология. Анаэробные микробы, в т.ч. Clostr.perfringens, Act.hystolyticus, Act.aedematicus, Clostr.septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с возникновением гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом принято обозначать как ангину Людвига. При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи.

Клиника. Кроме жалоб, характерных при флегмонах дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное, с землистым оттенком и нередко желтушного цвета.

При вскрытии отмечают характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый цвет или от темно-бурого до черного; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зловонную массу.

Лечение. В зависимости от различных сочетаний поражений областей над и под челюстно-подъязычной мышцей наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. При выборе оперативного доступа следует учитывать тип строения лица и непосредственно н/ч. Больным с узким лицом показан доступ из подподбородочной области, а при распространенном процессе целесообразно проводить три линейных нисходящих разреза. Передние брюшки двубрюшной мышцы можно не пересекать, но доступ в глубжележащие ткани должны быть длиннее. У пациентов с широким лицом рекомендуется делать воротникообразный разрез с пересечением передних брюшков двубрюшной мышцы. При необходимости проникают в верхний этаж полости рта, рассекая челюстно-подъязычную мышцу по центру. Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через СО альвеолярной части н/ч, по подъязычным складкам.

После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции.

Осложнения. Дальнейшее заживление ран протекает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно-некротической флегмоне — воспалительные явления склонны кпрогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность.

Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической, с осложнениями, серьезен.

Вопрс№45

Фурункул, карбункул, рожистое воспаление

Фурункулы и карбункулы —инфекционные болезни подкожной клетчатки. Они часто локализуются на лице.

Этиология и патогенез. Источником инфекции при фурункуле и карбункуле являются Str. и Staph, среди них золотистый и белый стафилококки. Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. Большое значение в развитии воспалительного процесса имеют состояние кожного покрова, защитные противоинфекционные механизмы организма.

Клиника. Общее состояние больных с фурункулом на лице чаще всего удовлетворительное. При средней тяжести заболевания в ряде случаев отмечается выраженная интоксикация, повышается температура тела до 37,5 — 38⁰С. Вначале появляется папула или участок покраснения на коже, где возникают боль, покалывание. В течение 1 — 2 сут образуется плотный болезненный, обычно округлой формы инфильтрат, в центре которого приподнятая над кожей папула заполнена серозной или гнойной жидкостью. Кожа над инфильтратом красного или багрово-синего цвета, спаяна с подлежащими тканями. В дальнейшем пустула прорывается, подсыхает стержень (участок некроза) и выделяются гнойные массы. После опорожнения очага воспалительные явления идут на убыль: отек и инфильтрация уменьшаются, остаточный инфильтрат медленно рассасывается. Фурункулы на лице чаще локализуются в области верхней или нижней губы, реже носа, в щечной, подбородочной, лобной областях. Общее состояние больных с карбункулом на лице чаще средней тяжести или тяжелое, температура тела повышается до 39 — 39,5⁰С, отмечаются озноб и другие признаки интоксикации (головная боль, потеря аппетита, тошнота и рвота, бессонница, иногда бред). Для карбункула характерна резкая рвущая боль на месте поражения, иррадиирующая по ходу ветвей тройничного нерва. Клиническая картина характеризуется образованием в коже и подкожной клетчатке болезненного инфильтрата, который распространяется на соседние ткани. Кожа над ним резко гиперемирована, спаяна. Значительно выражен отек в окружающих тканях. При локализации карбункула на верхней губе вокруг инфильтрата также выражен отек, распространяющийся на щечную, подглазничную области, крыло и основание носа. При карбункуле в области подбородка отек переходит на область щеки, подн/ч и подподбородочный треугольники. Отмечается увеличение регионарных л/у на стороне поражения. Они болезненны, часто спаяны в пакеты. В центре инфильтрата эпидермис прорывается в нескольких местах, из которых выделяется густой гной, и постепенно происходит отторжение некротизированных тканей. Это ведет к стиханию воспалительных явлений. Местно инфильтрация ограничивается, отечность окружающих тканей уменьшается, рана очищается и заполняется грануляциями. Остаточные воспалительные явления медленно и постепенно ликвидируются.

Диагностикаосновывается на характерной клинике, результатах микробиологических и иногда морфологических исследований. Фурункул и карбункул следует дифференцировать от сибирской язвы (злокачественный карбункул), для чего используют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз устанавливается при нахождении сибиреязвенной бациллы.

Лечение. Терапию фурункула и карбункула проводят в условиях стационара. Показано общее и местное лечение. Общее лечение больных с фурункулом заключается в проведении им курса антимикробной (антибиотики в сочетании с сульфаниламидами), десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. Больным с карбункулом показано в/в капельное введение лекарственных препаратов, а при развитии осложнений (флебит, тромбофлебит, сепсис и др.) назначают интенсивные лечебные мероприятия в сочетании с коррекцией деятельности органов и систем.

Местное лечение при фурункуле заключается в проведении 2 — 3 блокад анестетиков с физраствором в окружности очага (с антибиотиками, ферментами), УФ облучения области фурункула, а также наложении повязок с гипертоническим р-ром натрия хлорида, мазью Вишневского. При хорошем оттоке экссудата можно проводить фонофорез антибиотиков, димексида, кальция хлорида.

При карбункуле проводят разрез через всю толщу пораженных тканей, осуществляют некротомию, вскрывают гнойные затеки, делают местный диализ. Ежедневно делают перевязки: промывают рану антисептическими растворами, ферментами, хлоргекседином и другими средствами и закладывают в рану турунды с гипертоническим р-ром натрия хлорида, мазью Вишневского, синтомициновой и стрептомициновой эмульсиями, солкосериловой мазью.

При распространении инфекции по типу флебита или тромбофлебита производят хир вмешательство – разрезы в центральной части карбункула и по ходу инфильтрированной вены.

При развитии фурункулов и карбункулов следует обращать внимание на сопутствующие заболевания (диабет, сикоз, гемобластоз и др.).

Прогнозпри фурункуле и карбункуле благоприятный, при распространении инфекции и развитии флебита, тромбофлебита в пещеристых пазухах твердой мозговой оболочки и при других осложнениях — серьезный.

Профилактикафурункула, карбункула заключается в правильном соблюдении гигиены кожи лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов, повышении резистентности организма.

Рожапредставляет собой инфекционное заболевание, характеризующееся острым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и СО, явлениями общей интоксикации.

Этиология. Возбудителем рожи является β-гемолитический Str. группы А. Заболевание может возникать также от других сероваров Str.. При осложненном течении рожи в патологическом процессе могут участвовать другие микробы, в том числе стафилококк.

Патогенез. Рожа развивается на фоне сенсибилизации организма, а также при снижении общих и местных факторов антиинфекционной защиты. Среди факторов гетеро- и аутосенсибилизации следует отметить переохлаждение, переутомление, стрессовые состояния, обострения хирургических заболеваний и в том числе кожи. Большое значение имеют резистентность кожи и снижение ее бактерицидной активности. Наиболее вероятно развитие заболевания при обсемененности кожи стрептококком. Входными воротами является кожа, особенно при ее повреждениях, эррозиях, воспалительных заболеваниях. Отмечают также предрасположенность к роже врожденного характера. Нарушение иммунной реактивности и состояние сенсибилизации, сопровождающиеся гипергистаминемией и снижением функции инактивации гистамина, являются благоприятной почвой для развития рожи.

Клиника. На лице чаще развивается первичное рожистое воспаление. Инкубационный период длится от нескольких часов до 4 – 5 дней. Болезнь начинается остро и сопровождается выраженными общими симптомами. В отдельных случаях вначале отмечаются недомогание, слабость, головная боль, субфебрильная температура тела. На 2 – 3-й день заболевания общие симптомы нарастают, температура тела превышает 38⁰С, наблюдаются озноб, тошнота, рвота, нарушение гемодинамики и дыхания. Сознание может затемняться, появляется бред.

Местные клинические симптомы возникают одновременно с общими или на 2 — 3-й день от начала заболевания. На лице воспаление чаще локализуется в области носа, щек в виде бабочки. Далее воспаление распространяется на веки, волосистую часть головы, шею, уши. Иногда процесс может перейти на СО полости рта.

Течение болезни становится тяжелым, особенно при поражении дна полости рта, глотки, гортани. Наблюдаются увеличение, болезненная инфильтрация регионарных л/у.

Классификация. В ее основу положены местные изменения. Различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы, а также осложнения в виде некротической и флегмонозной форм. В зависимости от протяженности местного рожистого процесса различают локализованную, блуждающую или распространенную и метастатическую формы. По выраженности общей воспалительной реакции выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, а также первичную, рецидивирующую (от нескольких месяцев до 1 — 2 лет) и повторную (от 2 лет и более от первичной рожи).

Диагностики рожи достаточно проста и основывается на ярких клинических симптомах болезни. При наличии пузырей диагноз легко подтверждается выделением возбудителя — патогенного стрептококка.

Рожу дифференцируют от околочелюстного абсцесса, флегмоны, лимфаденита, флебита лицевой вены, актиномикоза, сибирской язвы.

Лечение. Терапия эритематозной формы рожи заключается в назначении сульфаниламидов, десенсибилизирующих средств, витаминов. Показаны покой, УФ облучение. При других формах рожи назначат также антибиотики и комплексное противовоспалительное лечение. Развитие флегмонозной или некротической формы требует в дополнение к указанному лечению назначения интенсивной терапии с учетом возраста, сопутствующих заболеваний. При вялом течении болезни показана общеукрепляющая и стимулирующая терапия. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, гнойных очагов и затеков, а также в некрэктомии при поражении волосистой части головы.

Заболевание может осложниться распространением инфекции, менингитом, сепсисом. При рожистом воспалении возможно развитие глюкокортикоидной недостаточности. При рецидивирующем рожистом воспалении на лице наблюдаются утолщение кожи и ее слоновость.

Больных с рожистым воспалением следует госпитализировать в инфекционное отделение или изолировать от других пациентов.

Прогноз при роже благоприятный. Однако у больных пожилого и старческого возраста осложнения рожистого воспаления могут представлять угрозу для жизни.

Профилактика рожи должна заключаться в ликвидации входных ворот инфекции — эрозий, трещин, механических повреждений и др., а также в повышении резистентности кожи. К профилактическим мероприятиям относятся тщательная гигиена лица, полости рта, санация одонтогенных очагов, предупреждение переохлаждений и др. У страдающих рецидивирующей рожей при диспансерном наблюдении проводят круглогодичную бициллинопрофилактику.

Вопрос№46

Лимфадениты лица и шеи

Лимфаденитможет протекать в острой и хронической форме.

Клиника. Острый серозиый лимфаденитхарактеризуется появлением болезненности и припухания л/у или нескольких узлов, иногда значительного.

Общее состояние удовлетворительное. У отдельных больных отмечаются субфебрильная температура тела, ухудшение общего состояния. Прощупывается увеличенный, болезненный узел, обычно округлой или овальной формы. Кожа над ним не спаяна, цвет ее не изменен.

При ликвидации или стихании патологического процесса, послужившего источником инфекции в л/у, последний уменьшается, становится мягче, исчезает его болезненность, Изменений в крови, моче не наблюдается, у отдельных больных может быть повышено количество лейкоцитов в крови (9 — 1010'/л).

Острый гнойный лимфаденитвозникает в результате перехода серозного процесса в гнойный или обострения хронического. Заболевание характеризуется появлением боли в пораженном л/у, иногда значительной. Общее самочувствие ухудшается, температура тела повышается до 37,5 — 38⁰С. При исследовании определяется припухлость тканей соответственно пораженному л/у. Пальпаторно отмечается болезненный, ограниченный, округлой формы инфильтрат; кожа над ним гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с л/у. Вследствие локализации воспалительного процесса в заглоточных, околоушных л/у глотание болезненно, открывание рта ограничено. У некоторых больных абсцедирование происходит медленно и постепенно, иногда в течение 1 — 2 нед, не сопровождаясь отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание воспалительных явлений приводит к выраженному периадениту. Инфильтрат увеличивается в размере, кожа спаивается на большем протяжении с подлежащими тканями, становится багровой, в центре отмечается очаг размягчения (гнойный ограниченный лимфаденит).

Диагностика. Анамнез и клиника. Может быть проведено цитологическое исследование пунктата (возможно получение при пункции серозного или гнойного экссудата, а также клеток л/у).

Острый гнойный лимфаденит и гнойный ограниченный периаденит дифференцируют от специфических заболеваний л/у, главным образом от актиномикоза. Для актиномикоза л/у характерно более медленное и вялое течение заболевания. Установлению диагноза помогает исследование гноя.

Лечение. При остром лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в области одонтогенного источника инфекции (удаление зуба или вскрытие верхушечного отверстия при периодонтите, обработка зубной альвеолы, удаление зуба при пародонтите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление м/о в л/у.

Только при серозном лимфангите и лимфадените лечение может быть консервативным. Показаны физиотерапевти-ческие процедуры. Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и йодидом калия. Хорошие результаты отмечают при пункции узла под инфильтрационной анестезией, с тримекаиновой или лидокаиновой блокадой, когда ткани, окружающие воспалительный очаг, инфильтрируют раствором анестетика, иногда с добавлением антибиотика, ферментов.

При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с обострением лимфадените проводят хир лечение — первичную хир обработку гнойной раны: разрез соответственно локализации процесса (вскрытие гнойника), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления.

Комплексное лечение зависит от состояния реактивности организма и местных симптомов острого или обострения хронического лимфаденита. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Делают перевязки, дренируют рану, проводят местное ее лечение с применением препаратов хлоргекседина и его производных, ферментов, антистафилококковой плазмы и др., накладывают повязки с лекарственными веществами.

Хронический лимфаденит

Хронический лимфаденит является исходом острого процесса в л/у. Бывают случаи хронического лимфаденита с невыраженной острой стадией.

Клинически различают хронический гиперпластический и хронический обострившийся (гнойный) лимфаденит. Заболевание развивается медленно, иногда в течение 1 — 2 мес и более. Сначала появляются болезненный «шарик» или «горошина», которые постепенно увеличиваются и уплотняются. Пальпаторно определяется л/у округлой или овальной формы, с четкими контурами, подвижный и не спаянный с прилежащими тканями.

Больные жалуются на наличие какого-то образования, иногда слабость, недомогание. При хроническом гиперпластическом лимфадените общее состояние удовлетворительное. Лишь у некоторых больных наблюдаются повышение температуры тела до 37 — 37,5⁰С, особенно к вечеру, нарушение общего самочувствия.

Иногда при хроническом воспалении л/у происходит значительное разрастание в нем грануляционной ткани, которая замещает лимфоидную ткань, распространяется за пределы узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве истонченного участка образуется свищевой ход с выбуха-нием грануляций. Хронический гиперпластический лимфаде-нит может обостряться. В таких случаях клинические симптомы соответствуют острому гнойному лимфадениту.

При большей длительности заболевания наблюдают уменьшение количества лейкоцитов (4 — 5·10⁹/л), незначительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭдо 25 — 30 мм/ч. Чаще изменений в крови нет.

Диагностика. Основанием для постановки диагноза являются клиническая картина, лабораторные данные и показатели цитологического исследования пунктата.

Дифференциальная диагностика хроническогогиперпластического лимфаденита, некоторых опухолей, гемобластозов, метастатического поражения основывается на цитологическом исследовании пунктата, данных патомор-фологического исследования биопсийного материала.

Хронический гиперпластический лимфаденит следует дифференцировать от врожденных кист и свищей лица и шеи, опухолей.

Врожденные кисты лица и шеи локализуются соответственно первой и второй жаберным щелям и дугам, щитовидно-язычному протоку. Они увеличиваются медленно, в течение нескольких лет. При пальпации образование имеет эластическую консистенцию, безболезненно. Пункция и цитологическое исследование помогают диагностике. Достаточно сложен дифдиагноз хронического лимфаденита и хронического гранулирующего периодонтита с мигрирующей подкожной гранулемой. При обоих заболеваниях на коже лица может остаться свищевой ход. При лимфадените он ведет к остаткам полураспавшегося узла, при периодонтите — к участку кости соответственно периапикальному очагу. Дифдиагностике помогают рентгенография зубов, морфологические исследования.

При дифдиагностике острого и хронического лимфаденита следует обращать внимание на увеличение других л/у. Увеличение многих лицевых и шейных л/у (лимфаденопатия) должно насторожить врача в отношении ВИЧ-инфекции.В этих случаях необходимо специальное обследование пациента с проведением серодиагностики.

Лечеиие. Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации одонтогенного источника инфекции. Для ускорения рассасывания увеличенного л/у целесообразно чередовать блокады тримекаином или лидокаином с наложением мазевых повязок. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез йодида калия, ферментов, димексида) назначают после пункции и цитологического подтверждения диагноза лимфаденита. В случаях длительного течения хронического лимфаденита, значительного развития грануляций в очаге, прорастания их к коже с образованием свищевого хода проводят иссечение лимфатического узла вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают послойно.

Вопрос №47