Флегмона подглазничной области. Топографическая анатомия, этиология, клиника, диагностика и лечение.

Этиология. В результате распространения инфекции от верхнего клыка и первого премоляра, реже — от верхнего бокового резца или второго премоляра. Процесс может развиваться вторично вследствие распространения инфекции из щечной области.

Границы

Верхняя – нижний край глазницы;

Нижняя — альвеолярный отросток в/ч;

Внутренняя— край грушевидного отверстия;

Наружная — скуловерхнечелюстной шов.

Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клетчаточных пространства. Поверхностная подглазничная клетчатка находится между круговой мышцей глаза и квадратной мышцей верхней губы. В ней располагаются лицевая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ограничена мышцами верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, идя вниз и окутывая ветви нервов, выходящий из подглазничного канала сосудисто-нервный пучок и нервное сплетение — малую гусиную лапку. Клетчаточные слои подглазничной области тесно связаны между собой и с клетчаткой щечной области и боковой поверхности носа.

Клиника. Различают абсцессобласти, или абсцесс клыковой ямки, и флегмонуобласти. При абсцессе пациенты жалуются на боли в пораженной области. Вначале абсцесс может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности в/ч. Появляется припухлость подглазничной и щечной области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сглаживается носогубная борозда. Припухлость мягкая, слабоболезненная, цвет кожи не изменен, кожа собирается в складку. Верхний слой преддверия рта сглажен, СО над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется участок болезненности. Он более отчетливо выявляется при бимануальной пальпации.

При флегмонеподглазничной области наблюдаются резкие самопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющаяся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела в/ч инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна, в складку собирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения имеют более разлитой характер, чем при абсцессе.

Лечение. Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта соответственно передней поверхности тела в/ч. Далее тупым путем по кости проникают в клыковую ямку, давая отток гною.

Хирургическое вмешательство при флегмоне подглазничной области проводят так же, как при абсцессе — разрезом от второго резца до второго премоляра или первого моляра, тупым путем проходят по передней поверхности в/ч, достигая под контролем пальца подглазничного края тела в/ч. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или при расположении экссудата ближе к кожным покровам проводят разрез параллельно подглазничному краю тела в/ч. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу по носогубной борозде.

Из подглазничной области гнойный процесс нередко распространяется на щечную, скуловую области, иногда в процесс вовлекается клетчатка глазницы. Возможны распространение инфекции по ходу лицевой вены и возникновение тромбофлебита с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, создающее угрозу для жизни больного.

Вопрос№33

Флегмона щечной и скуловой областей. Топографическая анатомия, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Этиология. Распространение инфекции от верхних или нижних моляров или реже премоляров. Иногда абсцесс или флегмона развивается как осложнение острого гнойного периостита в/ч или н/ч в результате прорыва «периостального барьера». В некоторых случаях область поражается в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и подвисочной ямки.

Границы

Верхняя — нижний край скуловой кости;

Нижняя— нижний край тела н/ч;

Передняя – подглазничная область, область рта и подбородочный треугольник;

Задняя — передний край жевательной мышцы.

В щечной области располагается поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Клетчатка расположена между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи, образуя поверхностное пространство; между щечной мышцей, покрытой фасцией, и подслизистой основой находится глубокое клетчаточное пространство.

В состав щечной области входит жировой комок щеки, который заключен в фасциальный футляр, но имеет отростки, проникающие в околоушно-жевательную область, подвисочное, височное, крыловидно-нижнечелюстное пространства. Эти отростки являются путями, по которым инфекция попадает из щечной области в соседние и в обратном направлении. Также в области находятся большая скуловая мышца, мышечное сплетение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные л/у, лицевая вена, артерия, проток околоушной слюнной железы, а также подкожная жировая клетчатка и подслизистая ткань.

Клиника. При абсцессе больные жалуются на незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироваться в клетчатке между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба – источника инфекции – в верхнем или нижнем отделе области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация. Расположение подкожного абсцесса соответственно в/ч характеризуется более выраженным отеком тканей в его окружности, флюктуация не всегда определяется, а пальпируется лишь участок наибольшей болезненности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Формирование гнойника может продолжаться 1 — 2 нед и более.

После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и СО щеки, отличается значительной припухлостью в щечной области вследствие отека. Кожа несколько изменена в цвете — розовой окраски, в складку собирается с трудом. При ощупывании в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком в/ч. СО щеки резко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается участок болезненности. Через 2 – 3 дня от начала заболевания намечается размягчение в центральных отделах инфильтрата и появляется флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения.

При флегмонещечной области пациенты жалуются на резкие, самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается, на верхнюю, иногда нижнюю губу, подн/ч треугольник. Кожа в области красного цвета, инфильтрирована, в складку не собирается. Наблюдаются отек и гиперемия СО щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Нередко СО выбухает, и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов.

Лечение. Поверхностно расположенный абсцесс области вскрывают в месте наибольшей флюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближе к СО или в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддверия рта и тупым путем проходят в полость гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и протока околоушной железы. Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внутриротовым и внеротовым разрезами.

Осложнения. Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно-жевательную область, подвисочную ямку, височную область, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Вопрос№34