Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной областей.Топографическая анатомия, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Этиология. Воспаление возникает в результате распространения процесса от нижних моляров, реже от премоляров и верхних моляров. Вторично в эту область инфекция может распространяться из щечной области, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, поднижнечелюстной, крыловидно-нижнечелюстного, реже окологлоточного пространства.

Границы:

Верхняя — нижний край скуловой дуги и скуловой кости;

Нижняя — нижний край основания н/ч;

Передняя — передний край жевательной мышцы;

Задняя — задний край ветви н/ч.

В околоушно-жевательной области находится рыхлая подкожная клетчатка с ветвями лицевого нерва и околоушная слюнная железа, заключенная листками фасции. В области проходит ушно-височный нерв и ствол лицевого нерва, наружная сонная артерия и отходящие от нее ветви, заднечелюстная вена, поверхностные и глубокие л/ч, собственно жевательная мышца, В околоушно-жевательной области расположены четыре клетчаточных пространства: подкожное, подапоневротическое, подмышечное (субмассетериальное) и пространство позадичелюстной ямки.

В околоушно-жевательной области расположена жевательная мышца, которая имеет поверхностную и глубокую часть. Ее фасция образует футляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой кости, внизу прикрепляется к жевательной бугристости угла н/ч. В области ветви н/ч околоушно-жевательная фасция прочно срастается с надкостницей. По наружной и передней поверхности ветви н/ч надкостница плотно соединена с костью только в области прикрепления к ней волокон жевательной мышцы. В околоушно-жевательной области между поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы, ближе к заднему краю ветви н/ч и в середине ее расположена рыхлая клетчатка. Клетчатка распространяется по ходу сосудов кпереди и книзу на жевательную мышцу, сообщаясь с отдельными прослойками соединительной ткани между сухожильными и мышечными ее пучками.

Граничит с областями:

Кзади и кверху – с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-н/ч пространства;

Спереди и снаружи – с щечной, скуловой областями;

Кнутри и кпереди – подвисочная ямка.

Снизу и кнутри – подн/ч, окологлоточное пр-ства.

Клиника. В зависимости от локализации воспаления в околоушно-жевательной области различают абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапоневроти-ческое пространство и нижний отдел жевательной мышцы), флегмону области жевательной мышцы (поражается подмышечное пространство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все четыре пространства).

При абсцессе нижнего отдела жевательной мышцы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли, появление припухлости и ограничение открывания рта. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат в нижних отделах околоушно-жевательной области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ограничено, воспалительная контрактура жевательной мышцы I — II степени. Имеется отечность СО задненижнего отдела преддверия рта и определяются инфильтрация и болезненность нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гнойного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После расплавления участков тканей и распространения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы отмечается размягчение.

Флегмона области жевательной мышцы характеризуется значительными самопроизвольными болями, усиливающи-мися при открывании рта. Нарушена конфигурация лица вследствие разлитой припухлости в соответствующей половине лица, прощупываются плотная, болезненная инфильтрация тканей области и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтрата в пределах жевательной мышцы. Воспалительный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и спускается на подн/ч треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы Ш степени. СО щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При ощупывании переднего края жевательной мышцы определяются уплотнение и болезненность.

Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспалительных явлений на все ткани в области надлежит диагностировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви н/ч и клетчатка, расположенная в промежутке между поверхностной и глубокой частью мышцы. Клиническая картина этого заболевания характеризуется значительной тяжестью. Разлитая воспалительная припухлость распространяется от нижнего отдела височной области до подн/ч треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви н/ч сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета. Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалительный отек отмечается в подглазничной, височной, подн/ч, скуловой областях. Наибольшая болезненность чаще определяются в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. СО щеки значительно отечна, определяется болезненность, инфильтрация переднего края жевательной мышцы.

Лечение. Хир вмешательство проводят со стороны подн/ч или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5 — 6 см несколько ниже угла н/ч). Рассекая послойно ткани в области угла н/ч, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви н/ч, при необходимости - между пучками мышц, фасцией околоушной железы и мышцей. При флегмоне околоушно-жевательной области эффективен комбинированный оперативный доступ подн/ч и подскуловой. Аденофлегмоны, возникшие от поверхностных или глубоких околоушных лимфатических узлов, отличаются локализацией воспалительного экссудата поверхностно над мышцей. В таких случаях из раны под углом нижней челюсти тупым путем проходят по поверхности жевательной мышцы или между слюнной железой и кожей. Во избежание повреждения слюнной железы целесообразно проводить радикальные разрезы в месте наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

Осложнения. Флегмона околоушно-жевательной области может осложняться дальнейшим распространением воспалительных явлений на щечную, скуловую, височную, подн/ч, позадичелюстную области, крыловидно-н/ч пространство, подвисочную ямку. Длительное течение воспалительного процесса в области жевательной мышцы, несвоевременное оперативное вмешательство могут привести к некрозу кортикальных отделов ветви н/ч – развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Вопрос№35