Затрудненное прорезывание третьего нижнего моляра. Диагностика, клиника, лечение, осложнения.

Затрудненное прорезывание нижнего 8-го — перикоронит.В процессе фило- и онтогенеза происходят редукция н/ч и уменьшение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины – неправильное расположение зачатка зуба в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, ко второму моляру, реже — кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия).

Затрудненное прорезы вание зуба приводит к перикорониту — воспалению мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позади молярного периостита – воспаления надкостницы позади- молярной ямки.

Нижний зуб мудрости чаще бывает двухкорневым с большой и хорошо выраженной коронкой, часто с изогнутыми корнями. Определенное значение при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра имеют:

•отсутствие предшественника в виде молочного зуба, отчего структура кости над зубом становится более плотной;

•толстый и плотный компактный слой кости по наружной и внутренней поверхности челюсти вместе с наружной и косой линиями;

•недостаток места в альвеолярной части челюсти, из-за чего зуб может частично располагаться в ветви;

•толстая СО, содержащая волокна щечкой мышцы и верхнего констриктора глотки, что создает мягкотканевый барьер для прорезывания зуба.

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев и даже лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходят рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (капюшон), и выдвигание его прекращается.

Этиология. Перикоронит возникает в результате активации обычной микрофлоры полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно- анаэробные виды бактерий, отмечена большая обсемененность микроорганизмами дистального отдела н/ч.

Клиника. Острый перикоронит протекает как маргинальный периодонтит и краевой гингивит, он может быть катаральным и гнойным.

Катаральная форма развивается в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Отека околочелюстных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфатический узел в подн/ч области. Открывание рта свободное. Зуб покрыт гиперемированным и отечным капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна. Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при своевременном лечении быстро купируется.

Гнойный перикоронитхарактеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,2 — 37,5⁰С. Открывание рта становится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение открывания рта нарастает (контрактура II степени). Подн/ч лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Задержка гноя и развитие грануляций приводят к резорбции кости. СО вокруг зуба гиперемирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-н/ч складки и нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспалительные явления распространяются на СО небно-язычной дужки, щеки, мягкого неба. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль. Острый перикоронит может перейти в хроническую форму. При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают обострения.

Клиническая картина хронического перикоронита разнообразна. В одних случаях больные предъявляют жалобы на затрудненное жевание на стороне поражения, болезненность капюшона над зубом, в других — лишь на дискомфорт в полости рта, дурной запах от участка зуба.

Слизистая оболочка, покрывающая зуб, гиперемирована, безболезненна или незначительно болезненна при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое количество серозной или гнойной жидкости.

На поверхности слизистого капюшона можно видеть изъязвления, край его бывает часто рубцово изменен. При зондировании кармана отмечается кровотечение. Пальпация тканей по наружной и внутренней поверхностям альвеолярной части н/ч болезненна.

Определяется увеличенный, слегка болезненный подн/ч лимфатический узел. Открывание рта свободное, безболезненное.

В зависимости от положения зуба, покрывающей его полностью или частично СО и длительности заболевания хронический перикоронит может сопровождаться деструкцией альвеолярной части кости по вертикали и гори- зонтали; развитием маргинального гранулирующего или гранулематозного периодонтита.

При хроническом перикороните, протекающем по типу гранулирующего процесса, на рентгенограмме видна деструкция кости у коронки зуба, распространяющаяся вдоль корня. Очаг разрежения имеет четкие границы, часто полулунную форму.

Хронический перикоронит часто обостряется, создавая картину острого процесса, вызывает бурно развивающиеся воспалительные явления ретромолярного периостита или абсцессов и флегмон прилежащих мягких тканей.

Позадимолярный периостит,возникающий как осложнение гнойного перикоронита, развивается вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной инфекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярного пространства, где формируется абсцесс.

Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выраженными. Усиливается боль, нарушается общее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38 — 38,5⁰С. Резко выражена воспалительная контрактура (II - III степени), разжевывание пищи становится невозможным, нарушается сон.

Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем отделе подн/ч и нижнем отделе щечной области. Увеличены и болезненны подн/ч лимфатические узлы. Осмотреть полость рта удается только после насильственного разведения челюстей. Воспалительные изменения СО вокруг прорезывающегося зуба выражены более значительно, чем при гнойном перикороните, и распространяются на соседние участки СО полости рта. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позадимолярной области определяется инфильтрат, переходящий на наружную, реже внутреннюю поверхность альвеолярной части челюсти.

Диагностика. Перикоронит и позадимолярный периостит диагностируют на основании характерной клинической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме н/ч в боковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение кветви и каналу н/ч. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области и более выраженным ограничением открывания рта.

Дифференциальная диагностика. Распознавание острого воспаления при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости не представляет трудностей; хронический перикоронит следует дифференцировать от хронического пульпита и периодонтита, в отдельных случаях — от невралгии III ветви тройничного нерва.

Лечение. Перикоронит и позадимолярный периостит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Лечение зависит от выраженности воспаления, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных. Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию — рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть.

Эффективна однократная или двукратная блокада анестетиков по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии. Показан прием внутрь сульфаниламидных препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств.

Вопрос№27