Индекс гистиоцитарной активности (Кнодель Р., 1981)
| Морфологические изменения печени | Баллы |
| Воспалительная инфильтрация портальных трактов: | |
| + слабая (меньше 1/3) | |
| + умеренная(1/3 - 2/3) | |
| + выраженная (больше 2/3) | |
| Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом): | |
| + лобулярный | 1-4 |
| + ступенчатый | 1-4 |
| + мостовидный | 5-6 |
| + мультилобулярный | |
| Таблица 6 Гистологический индекс склероза печени при ХГ (Кнодель Р., 1981) | |
| Характер фиброза | Баллы |
| Отсутствует | |
| Слабый фиброз и расширение портальных трактов | |
| Умеренный | |
| Портопортальные и (или) портальные септы, тяжелый фиброз | |
| Цирроз |
В настоящее время в практику внедрены эластометрия (определение степени фиброза на фиброскопе) и фибротесты. Однако «золотым стандартом» остается пункционная биопсия печени.
Диагностические критерии различных форм хронической HBV- инфекции.
К диагностическим критериям относят:
Ø биохимические показатели крови (уровень АЛАТ, АСАТ и др.);
Ø результаты определения ДНК НBV в крови (с помощью ПЦР качественным и количественным методом);
Ø результаты морфологического исследования биоптата печени.
Бессимптомное носительство НВsAg:
Ø персистенция НВsAg в течение 6 месяцев и более при отсутствии серологических маркеров репликации (HBeAg. антиHBcor IgM), нормальные показатели АЛАТ и АСАТ;
Ø отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некровоспалительной активностью – индекс гистологической активности (ИГА) 0-3;
Ø неопределяемый уровень ДНК HBV в крови (качественный анализ ПЦР).
Хронический гепатит В:
Ø уровень АЛАТ больше нормы или волнообразно повышенный;
Ø вирусная нагрузка от 104 копий/мл (2000 МЕ/мл) и выше;
Ø морфологические изменения в печени (ИГА равен 4 и более по Кnodell).
Цирроз печени в исходе ХГВ:
Ø признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными ультразвукового исследования – расширение портальной или селезеночной вены, на ЭГДС - расширение вен пищевода и желудка;
Ø морфологически фиброз 4 стадии
Для хронических вирусных гепатитов важно определение фазы: наличие или отсутствие репликации вируса. Показателем репликации является обнаружение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV с помощью метода ПЦР. При ХВГВ показателем репликации служит также выявление HBeAg,(но он обнаруживается редко) и ATHBc IgM. Для назначения адекватной противовирусной терапии обязательное количественное определение ДНК или РНК вируса. Более современным считается определение в МЕ/мл. При ХВГС определяется генотип вируса, что важно не только для выбора препаратов, но и длительности ПВТ (противовирусной терапии).
Клинические проявления XГ: общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, эмоциональная неустойчивость, нарушение сна, ухудшение аппетита, головные боли, головокружения, симптом правого подреберья (чувство тяжести, боли в правом подреберье), метеоризм, тошнота. Рано выявляются геморрагические проявления кровянистые корочки в носовых ходах, носовые кровотечения, появление синяков на коже. Нередки потери в массе тела.
Отмечается увеличение печени, плотность ее консистенции, спленомегалия. Появляются внепеченочные знаки: выраженный венозный рисунок на боковых поверхностях кожи, капиллярит, пальмарная эритема различной интенсивности, позже - сосудистые звездочки на коже плечевого пояса. Возможно возникновение желтухи различной интенсивности. За последние годы получены доказательства того, что при ХГ у пациентов имеются внепеченочные полиорганные поражения: полиартриты, фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит, узелковый периартериит, эндокринопатии. В общем анализе крови часто отмечаются лейкопения и тромбоцита-пения, иногда повышение СОЭ.
Цирроз печени
Помимо симптомов, наблюдающихся при ХГ, циррозу печени присущи дополнительные признаки, обусловленные портальной гипертензией, паренхиматозной и сосудистой декомпенсацией. Симптомы портальной гипертензии: увеличение селезенки, асцит, варикозное расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка; выраженность венозного рисунка на коже боковых поверхностей туловища и живота в терминальной стадии напоминает "голову медузы", наличие геморроидальных узлов с периодическими кровотечениями. Синдромы паренхиматозной недостаточности: боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, желтуха, гепатомегалия, кожные внепеченочные знаки. На коже лица, шеи, плечевого пояса и спины появляются, сосудистые звездочки. Обнаруживается пальмарная и плантарная эритема. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, ногти белого цвета, ломкие, с неровными краями.
Синдром гиперспленизма - увеличение селезенки в сочетании с лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией и анемией. Отечно-асцитический синдром проявляется в виде асцита, гидроторакса (чаще правостороннего). Возможны геморрагические проявления и эндокринные нарушения.
Цирроз печени в своем развитии проходит три стадии: начальную (доклиническую), субкомпенсации и декомпенсации. В большинстве случаев (80%) циррозы бывают активными. В остальных случаях (неактивные ЦП) при своевременно начатом лечении возможно приостановление процесса. Формированию ХГ и ЦП способствуют злоупотребление алкоголем и введение наркотиков. Исходы ОВГ представлены на рис.1
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных острыми и хроническими гепатитами осуществляется в инфекционных стационарах. Здесь же в последние годы проводится лечение циррозов печени (Приказ МЗ РФ №220, 1993 г.).
Основой терапии являются щадящий режим и диета. Постельный режим необходим при всех формах ВГ, особенно тяжелых, в течение острого периода болезни (в среднем 3-4недели) в связи с тем, что физическое напряжение увеличивает энергетические затраты организма, являясь нагрузкой на печень. Кроме того, в вертикальном положенииобеспечение печени кровью уменьшается, что ведет к замедлению восстановительных процессов.
Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной (около 3000 калорий) с включением полноценных белков из расчета 1,5-2,0 г на 1 кг массы тела. Рекомендуются продукты, содержащие животные белки: рыба, нежирные сорта мяса, творог, яйца (не более одного раза в день). Ограничение, вплоть до полного исключения, белков из пищи показано только в стадии прекомы. Для компенсации энергетических затрат рекомендуются продукты, в состав которых входят углеводы (по 4-6 г на 1 кг массы тела в день), - сахар, мёд, хлеб, рисовая, манная и овсяная каши, фрукты. В диету включаются легко усвояемые жиры (до 50 г/сут.): сливочное и подсолнечное масло, сметана. Достаточное количество витаминов содержится в натуральных соках, свежих овощах. Из рациона исключают вишню, сливу, помидоры. Овощи фрукты положительно влияют на минеральный обмен, нормализуют деятельность кишечника. Рекомендуется обильное питье, до 2-3 л в сутки под контролем диуреза: кисели, соки, минеральные щелочные воды (волжанка, славяновская, смирновская). Минеральные воды оказывают дезинтоксикационное действие, способствуют желчеотделению. Можно разрешить некрепкий чай. При назначении диеты должен быть выдержан индивидуальный подход с учетом переносимости той или иной пищи, вкусов больного, сопутствующих заболеваний.
Из пищи должны быть исключены тугоплавкие жиры (бараний, говяжий, свиной), пряности (перец, горчица, уксус), шоколад, копчености, насыщенные бульоны, маринады, пища в жареном виде. Безусловно, запрещаются все виды алкогольных напитков. Таким образом, весь период пребывания в стационаре больной должен находится на диете №5 (табл. 7)
Таблица 7
Рекомендации к составлению диеты
| Продукты | Разрешено | Запрещено |
| Жиры | Легко эмульгируемые -растительное (подсолнечное, оливковое, кукурузное , сливочное масло (как добавка к готовому блюду) | Тугоплавкие сало, комбижир, маргарин, животные жиры |
| Супы | Вегетарианские - с овощами, фруктами, крупами, макаронными изделиями, молочные | На мясном, рыбном, грибном бульоне, щи, борщи с кислой капустой |
| Мясо | Нежирные сорта говядины, крольчатины, телятины в отварном виде. Паровые котлеты, кнели, фрикадельки, суфле, диетические сосиски, Нежирные куры и цыплята. Говяжья печень | Свинина, баранина, окорока, колбасы. Сосиски свиные, сардельки, консервы, жирные куры. Утки, гуси |
| Рыба | Нежирные сорта в отварном и запеченном виде (судак, треска, щука, окунь, лещ, минтай и др.) | Жирная рыба: осетровые, сом, налим и др. Рыбные консервы, икра |
| Молочные продукты | Творог обезжиренный, молоко, кефир, простокваша, бифидок | Сливки, острые сыры, сметана |
| Яйца | Белковый омлет | Яичница глазунья. Крутые и сырые яйца |
| Каши, макаронные изделия | Гречневая, овсяная, манная, рисовая (реже пшенная) в жидком виде. Лапша, вермишель, макароны | Перловая |
| Овощи | Свежие в сыром виде: арбуз, морковь, огурцы, укроп. Индивидуально помидоры. В отварном, тушеном или запеченном виде капуста, свекла, морковь, картофель, кабачки, зеленый горошек, тыква | Квашеные и соленые. Маринады. Горох, фасоль. Чеснок, редька, редис, щавель, дыня |
| Фрукты, ягоды | Сладкие, спелые. Фруктовые блюда: соки, компоты, кисели, муссы, желе. Курага, чернослив, изюм без косточек | Кислые и неспелые. Орехи |
| Сласти | Сахар, мед, варенье, пастила, мармелад. Сухарики, сушки, галетное печенье | Шоколад, конфеты, мороженое, сдобная выпечка |
| Закуски | Салаты, винегреты с растительным маслом, заливная рыба не желатине, изредка вымоченная сельдь | Грибы, копчености, острые приправы, майонез |
Диета назначается на весь период пребывания в стационаре и в продолжение 2-6 месяцев диспансерного наблюдения в зависимости от особенностей проявления периода реконвалесценции, отсутствия или наличия заболеваний билиарной системы.
Медикаментозная терапия проводится с учетом степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний. При назначении лечения необходима защита печени от медикаментов сомнительной эффективности.
При легких формах острого ВГ, кроме диеты и соблюдения режима, необходима дезинтоксикационная терапия в объеме 2-3 л в день в виде щелочных минеральных вод, чая, сока, компота, отвара шиповника, 5% раствора глюкозы внутрь (летом - арбузы). Потребность в витаминах восполняется натуральными пищевыми продуктами.
При средней степени тяжести ВГ объем вводимой парентерально жидкости составляет 500-1500 мл в виде солевых растворов (500 мл) в сочетании с 5% раствором глюкозы (500 мл), ремаксола. Необходимо парентеральное введение 5-10% раствора аскорбиновой кислоты по 10,0 мл, 2% раствора рибоксина по 10,0 мл, витаминов группы В.
При тяжелых формах ВГ дезинтоксикационная терапия должна назначаться в большом объеме. Суточное количество вводимой жидкости делится на 2-3 приема и составляет 2500-3000 мл. Помимо солевых растворов (500-1000 мл) и 5% раствора глюкозы (по 500-1000 мл в день) вводят реополиглюкин, плазму, альбумин. Рекомендуется обильное питьё. Обязательно назначение диуретиков. Парентерально вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рибоксин, викасол. Необходим контроль диуреза.
Для коррекции свертывающей системы крови назначают аскорутин, кверцитин, антигемофильную плазму (100-1000 мл).
Гепатопротекторы - препараты, укрепляющие мембраны гепатоцитов. По данным литературы и на основании нашего опыта, наиболее эффективным является гептрал (адеметионин), применяющийся как в лечении острых, так и хронических гепатитов, а также при лечении ЦП. Помимо гепатопротективного, гептрал оказывает регенерирующее действие на гепатоциты, является антиоксидантом, а также антидепрессантом, что очень важно в период разгара болезни. Препарат назначают внутривенно струйно (вводится очень медленно) по 5,0-10,0 мл в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральное применение по 1 табл. 2-3 раза в день в течение 2-3 недель.
Из других гепатопротекторов широко используются препараты расторопши (карсил, силимарин), гепатосан. Гепатопротективным действием обладают эссенциальные фосфолипиды (эсливер форте, фосфоглив). За последние годы предпочтение отдается фосфогливу, в состав которого входят фосфолипиды растительного происхождения (фосфатидилхолин) и глицерат (натриевая соль глицирризиновой кислоты) из корня солодки. Этот препарат не только восстанавливает структуру и функции гепатоцитов, но и нормализует липидный обмен, обладает антифибротическим действием. Благодаря содержащейся глицирризиновой кислоте, он препятствует проникновению вируса гепатита С в гепатоцит, активирует естественные иммунные механизмы. Препарат показан при лечении ВГС, алкогольных гепатитов и стеатогепатитов. Препарат применяется внутривенно и в капсулах. Липотропным действием обладают липокаин, витамины А и Е.
При наличии синдрома правого подреберья в периоде спада желтухи рекомендовано назначение гепабене, препарат растительного происхождения, содержащий экстракт расторопши пятнистой и дымянку. Гепабене снимает спазм сфинктера Одди, улучшает отток желчи из желчного пузыря, разжижает желчь, уменьшает или устраняет билиарный сладж. Через механизм обратной связи снижает всасывание холестерина в кишечнике и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи. Обладая холеретическим и холекинетическим действием гепабене может применяться при холециститах. Как с гипермоторной, так и с гипокинетической дискинезией желчного пузыря. Применяется по 1 капсуле 3 раза в день.
Для предупреждения дисбактериоза кишечника рекомендуется назначение лактулозы (дюфалак) по 60-100 г в день. Если диагностирован дисбактериоз показаны: бифиформ, линекс и др.
При наличии явлений внутрипеченочного холестаза (кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, бета-липопротеидов) показано назначение гептрала (внутривенно или внутрь), урсофалка (урсосана) из расчета 13 мг на 1 кг массы, кванталана-50 (основа - холестирамин) - по 1 порошку в 1/2 стакана воды 1-2 раза в день за 40 минут до еды; все эти препараты снижают уровень холестерина, бета-липопротеидов и желчных кислот в крови. Карболен и полифепам собирают в кишечнике желчные кислоты и другие шлаки, уменьшают метеоризм. Стугерон (циннаризин) по 1 табл. 3 раза в день - снижает холестерин крови. Показано назначение витаминов А и Е.
Больным ОВГВ легкой, средней и тяжелой формой противовирусная терапия не показана. При тяжелой форме, осложненной развитием печеночной комы рекомендуется назначение аналогов неклеозидов: ламивудин (100 мг), энтекавир (0,5 мг) или телбивудин. Оно должно быть продолжено и после выписки из стационара до исчезновения HBsAg. Применение ИФН при фульминантной форме ОВГ противопоказано.
При остром ВГС показано проведение противовирусной терапии «короткими» или пегилированными ИФН. Лечение, начатое после нормализации всех биохимических показателей или через 3 месяца от начала острого периода у 80% больных дает устойчивый вирусологический ответ и предотвращает развитие хронических исходов. Длительность курса лечения от 3 до 6 месяцев. Решение вопроса о добавлении к лечению рибавирина принимается индивидуально. Противопоказания к назначению противовирусной терапии те же, что и при лечении хронических ВГС.
Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности.Больных следует лечить отделении реанимации илиблоке интенсивной терапии под постоянным наблюдением дежурного персонала. Им назначают строгий постельный режим и безбелковую диету. Медикаментозное лечение сводится к следующему:
1) преднизолон в суточной дозе 240-480 мг с равномерным введением препарата (по 60 мг) каждые 3-4 часа, курс лечения 10-14 дней;
2) постоянная дача кислорода через носовые катетеры, ещё лучше - гипербарическая оксигенация;
3) массивная дезинтоксикационная терапия в суточном объеме до 3000 мл (5% глюкоза, солевые растворы, реополиглюкин);
4) мочегонные: лазикс по 2,0 мл 2 раза в день;
5) контрикал и (или) его аналоги от 50 до 300 тыс. ед. в вену ежедневно;
6) введение свежезамороженной антигемофильной плазмы (от 500 до 1000 мл), криопреципитата или альбумина;
7) солкосерил по 3-5 ампул внутривенно в 5% растворе глюкозы;
8) витамины группы В парентерально, внутривенно 5% раствор аскорбиновой кислоты; викасол;
9) при психомоторном возбуждении - оксибутират натрия, димедрол, седуксен или реланиум;
10) антибиотики в обычной дозировке: пенициллин, ампиокс, левомицетина сукцинат или ампициллин;
11) лактулоза или дюфалак;
12) альмагель, смекта.
Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают мощным иммунодепрессивным, противовоспалительным, десенсибилизирующим эффектами. Наряду с этим ГКС могут давать побочные проявления в виде стероидного диабета, гипертензии, водно-электролитных нарушений, остеопороза, ульцерогенного воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, явлений жировой инфильтрации печени, обострения вторичной инфекции. ГКС рекомендуется сочетать с препаратами калия (рекомендуют также продукты, содержащие калий), антибиотиками, антацидными препаратами. Необходимо также измерение АД, контроль за глюкозой крови.
Лечение хронических гепатитов.При репликативных формах ВГВ и ВГС необходимо назначение этиотропной терапии. Препаратами выбора являются интерфероны (ИФН). Они оказывают противовирусное действие, разрушая ДНК и РНК вирусов и подавляя синтез вирусных белков. Обладая иммуномодулирующим эффектом ИФН активизируют Т-киллеры и макрофаги, что приводит к разрушению инфицированных вирусом клеток. Кроме того, при назначении ИФН уменьшаются явления фиброза.
В настоящее время в лечебной практике наиболее широко используются генно-инженерные рекомбинантные интерфероны: интрон А (MSD, США), реальдирон (Тева, Израиль), отечественные реаферон, альтевир, лайфферон. Они назначаются по 3 млн. ед. 3 раза в неделю. В настоящее время доказана высокая эффективность и удобство в применении пегилированных ИФН: пег-интрон (США) и Пегасис (Швейцария). Они вводятся один раз в неделю подкожно или внутримышечно. Наличие 4 дозировок (80-100-120-150 мкг) в шприцах ручках с пег-интроном позволяет обеспечить нужную дозу препарата в зависимости от веса пациента. Это обеспечивает эффективность действия, уменьшает частоту и выраженность побочных явлений. Интерфероны назначаются в сочетании с рибавирином: ребетол (MSD, США), триворин (Израиль) и наши отечественные веро-рибовирин, рибопек. Их суточная дозировка 800-1200 мкг в сутки в зависимости от веса больного и уровня вирусной нагрузки.
Основные цели противовирусной терапии:
Ø устранение маркеров репликации;
Ø нормализация уровня АлАТ;
Ø уменьшение признаков воспаления в печени;
Ø уменьшение фиброзирования;
Ø исчезновение клинических проявлений, улучшение качества жизни;
Ø предупреждение и замедление исхода ХГ в цирроз печени или гепатокарциному.
Эффективность лечения зависит от сроков болезни, пола больного, серотипа вируса и его количественной нагрузки, выраженности морфологических изменений в печени, тяжести сопутствующих заболеваний, наличия привычных интоксикаций (алкоголь, и наркомания). Большое значение имеет приверженность больного к терапии. Длительность лечения зависит от генотипа вируса (12 месяцев при 1 генотипе, 6 месяцев при генотипе 3а).
Противопоказаниями к назначению противовирусной терапии являются: гиперчувствительность к препаратам; беременность; выраженная лейко- и тромбоцитопения;декомпенсированный цирроз печени; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, центральной нервной системы, психические заболевания, бронхиальная астма, тяжелый сахарный диабет, поражение щитовидной железы; аутоиммунные заболевания. Лечение наркоманов и алкоголиков можно проводить лишь при полном отказе от наркотиков и алкоголя в течение 6 месяцев.
Мониторинг обследования при проведении противовирусной терапии (ПВТ): 1-3-6-9-12 месяцев. Исследуются:
Ø общий анализ крови,
Ø АЛАТ, АСАТ
Ø РНК HCV количественно.
Побочные проявления при лечении ИФН.Почти у всех больных отмечаются повышение температуры до высоких цифр, головная боль, тошнота, ломота во всем теле. Для предотвращения этих проявлений перед введением ИФН следует принимать аспирин, индометацин или диклофенак форте. Обычно через 2-3 недели перечисленные побочные проявления исчезают. К поздним реакциям относятся: депрессии, раздражительность, нарушение сна, выпадение волос, диарея, ослабление либидо, снижение массы тела, анемия, тромбоцито- и лейкопения. Большинство побочных реакций исчезает при уменьшении дозы препарата или его отмене. Однако следует помнить, что уменьшается и эффективность терапии. Поэтому необходимо стремиться купировать побочные явления. Больной должен употреблять большое количество жидкости (не менее 1,5 литров в сутки), в пищевом рационе должны быть животные белки (мясо, рыба, творог). Необходим прием поливитаминов А и В. При нарушении сна, раздражительности – тенотен по 2 табл х 3 раза в день в течение первых двух месяцев. При анемии актиферрин в течение 3-4 недель, витимины С и Е или эритропоэтин. При тромбоцитопении – децинон. При лейкопении - нуклеинат натрия, метилурацил. При резком снижении уровня лейкоцитов введение нейпомакса, нейпогена или лейкостима.
Если учесть, что сам ХГ нередко сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией, то уместно вспомнить, что «болезнь легче предотвратить, чем лечить». У больных с невысоким содержанием лейкоцитов (3-3,5 тыс./мкл) до начала лечения рекомендовано назначать дикарбамин по 1 таблетке ежедневно одновременно с началом ИФН-терапии. Апробация этого препарата у нас в клинике показала, что в этих случаях никому не изменяли дозы противовирусных препаратов и не отменяли лечение. Намного реже наблюдалась нейтропения и лейкопения.
Накопленный опыт лечения ХВГ В и С показал, что при отсутствии противопоказаний к назначению ИФН никогда не следует от них отказываться. Во всем мире при лечении хронических вирусных гепатитов они безальтернативны. Анализ результатов лечения позволил сформулировать постулат: "нет не ответивших на терапию". При пункционной биопсии находят положительные морфологические сдвиги даже при отсутствии клинического и лабораторного улучшения. Все остальные препараты не решают проблему кардинально, оказывают лишь временный патогенетический эффект.