Клинико-психологическая характеристика эпилепсии, травм и опухолей головного мозга»

Эпилепсия – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание головного мозга, которое характеризуется периодически наступающими церебральными судорожными или бессудорожными приступами, или припадками. Эпилептическая болезнь представляет собой группу различных по этиологии клинических форм, объединенных наличием общего патогенеза и клинических проявлений. В основе пароксизмальных судорожных состояний лежат структурные или функциональные нарушения в центральной нервной системе, обусловливающие чрезмерный электрический разряд нейронов. Такие нарушения чаще всего наблюдаются в мозговых структурах, которые характеризуются повышенной возбудимостью клеток и низким порогом судорожной реактивности, или судорожной готовностью. Другими словами, при эпилепсии в различных участках головного мозга имеется группа нервных клеток, обладающих высокой активностью и способностью накапливать (аккумулировать) большое количество возбуждающих нервных импульсов (так называемый эпилептический очаг), которые периодически молниеносно распространяются на другие отделы мозга (судорожный разряд) и вызывают припадок.

Этиология. Эпилептическая болезнь относится к заболеваниям, для возникновения которых необходимо участие двух факторов: экзогенного и эндогенного. К экзогенным факторам относятся менингиты, энцефалиты, интоксикация, травмы головы и др. Для возникновения эпилептической болезни требуется не только воздействие вредности, но и особая предрасположенность, проявляющаяся в особой судорожной готовности головного мозга. Это предрасположение может быть наследственным, врожденным или рано приобретенным. Наследственное предрасположение проявляется не только в наличии у родственников судорожных припадков, но и в определенных конституциональных особенностях личности: особом темпераменте и комплексе характерологических черт, которые называют эпилептоидностью. К эпилептоидным чертам характера относят наклонность к аффективным взрывам, недостаточную интеллектуальную и эмоциональную гибкость, чрезмерную аккуратность, исполнительность, чрезмерную настойчивость и бережливость до скупости, особую принципиальность. Эпилептоидные личности легко вступают в конфликты с окружающими, бывают гневливыми, раздражительными, иногда жестокими. Наличие эпилептоидных черт свидетельствует о наследственной предрасположенности к эпилептической болезни.

Врожденная предрасположенность обусловлена патологией внутриутробного развития, гипоксией плода. Приобретенная предрасположенность связана с родовой травмой, перенесенными в раннем возрасте инфекциями головного мозга. В возникновении эпилепсии главную роль играет не наследственный фактор, а органическое поражение головного мозга, и особенное значение придается поражению головного мозга до рождения ребенка и во время родов.

Течение эпилептической болезни отличается большим разнообразием клинических проявлений, которые зависят от мозговой локализации эпилептогенного очага, а также от частоты и характера припадков. Большое значение имеет также и возраст дебюта заболевания. По данным М.И. Гуревича, эпилептическая болезнь при ее начале в детском возрасте чаще приводит к тяжелому слабоумию.

Кроме судорожных припадков у больных наблюдаются специфические особенности мышления, эмоционально-волевой сферы и личности в целом. Это проявляется в общей психической тугоподвижности, вязкости мышления и аффекта в сочетании со склонностью к застреванию на малосущественных деталях, неспособности в выделении главного, трудности интеллектуальной переключаемости, выраженной замедленностью речи. В интеллектуальной сфере для больных характерны склонность к детализации, застревание на второстепенных деталях, затруднения в переключении от одного вида деятельности или объекта на другой, трудности усвоения нового, сужение объема внимания. Для эпилептического слабоумия характерны также своеобразные нарушения памяти с лучшим сохранением в памяти событий, касающихся личных интересов больного. При быстром течении эпилептического процесса слабоумие резко нарастает.

Аффективная сфера характеризуется полярностью эмоций (сочетание склонности к экзальтации, ласковости со злопамятностью и мстительностью), выраженной напряженностью аффекта и легко возникающими вспышками ярости и гнева. Аффективные нарушения у этих больных в значительной степени способствуют дисгармоничному развитию личности и нарушению поведения. Больные с эпилепсией вследствие резкой взрывчатости, склонности к агрессии могут представлять опасность для окружающих. Характерными для больного с эпилепсией являются злопамятность и мстительность, а также выраженные эгоцентрические установки личности, в поведении типичны скупость и педантизм. Такие люди отличаются злопамятностью, мстительностью и одновременно слащавостью и прилипчивостью по отношению к другим людям.

При прогрессировании заболевания психопатологические симптомы нарастают. Заостряются типичные эпилептические черты, и формируется личность эпилептоидного склада, для которой характерны злобность, гневливость, раздражительность, биполярность в поведении. В поведении наблюдается двигательная расторможенность, повышенная возбудимость, повышенная отвлекаемость, резкое снижение памяти.

Среди эпилептических расстройств настроения самая распространённая форма – дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания того или иного вида аффекта различают меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий.

При эксплозивном варианте больные крайне напряжены, испытывают раздражение происходящим вокруг, всем недовольны, придираются к окружающим, конфликтуют с ними, совершают разрушительные действия, направленные против окружающих, или причиняют боль себе. Нередко жалуются на непреодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить собой. Для анксиозных (тревожных) вариантов дисфорий характерны состояния, близкие к паническим атакам, со страхом смерти, страхом сойти с ума, другими опасениями. При этом больные испытывают головокружение, слабость, сердцебиение, тахикардию, тремор, повышенное потоотделение, ощущение удушья и нехватки воздуха, чувство жара или холода. При меланхолических (тоскливых) вариантах дисфорий отмечается подавленное настроение с жалобами на двигательную заторможённость, трудность сосредоточиться, невозможность осмыслить вопросы окружающих, понять происходящее. В редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, приподнято-эскстатическим настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания.

Нарушения сознания при эпилепсии. Для сумеречного помрачения сознания характерны критерии, сформулированные K. Ясперсом в 1911 г.: отрешённость от окружающего мир, дезориентировка во времени, месте, окружающем, непоследовательность, фрагментарность мышления, амнезия после завершения состояния помрачения сознания. Основные признаки сумеречного помрачения сознания:

- острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников;

- транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов);

- охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряжённость аффекта»);

- дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения;

- яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;

- либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;

- критическое окончание;

- терминальный сон;

- полная или частичная амнезия происшедшего.

Эпилептический делирий – наплыв ярко окрашенных зрительных галлюцинаций, сопровождающихся напряженностью аффекта, страхом, переживанием ужаса, отрывочными бредовыми идеями преследованиями. Больные видят окрашенные в яркие тона кровь, трупы, огонь, раскаленные лучи солнца. Их «преследуют» люди, угрожающие убийством, насилием, поджогом. Больные крайне возбуждены, кричат, спасаются бегством. Приступы заканчиваются внезапно с полной или частичной амнезией пережитого. Часто встречаются также религиозно-экстатические видения, которые сопровождаются психомоторным возбуждением, нередко с агрессивными тенденциями, отрывочными бредовыми идеями религиозного содержания.

Эпилептический параноид отличается тем, что на фоне сумеречного расстройства сознания и дистрофического изменения настроения на первый план выступают бредовые идеи, обычно вызывающие яркие чувственные переживания. У больных наблюдается бред воздействия, преследования, величия, религиозный бред. Часто имеет место сочетание указанных бредовых расстройств. Например, идеи преследования сочетаются с бредом величия, религиозный бред проявляется совместно с идеями воздействия. Приступы обычно сопровождаются расстройствами восприятия, появлением зрительных, обонятельных, реже слуховых галлюцинаций. Включение обманов чувств усложняет клиническую картину эпилептического параноида. Последний, в свою очередь, может чередоваться с большими судорожными припадками или же появляться при полном их отсутствии.

Эпилептический онейроид – довольно редкое явление в клинике эпилепсии. Характеризуется внезапным наплывом фантастических галлюцинаторных переживаний. Окружающее воспринимается больными с иллюзорно-фантастическими оттенками. Больные растерянны, не узнают близких, совершают немотивированные поступки. Болезненные переживания их нередко имеют религиозное содержание. Часто больные считают себя непосредственными участниками кажущихся событий, где они выступают в роли могущественных персонажей из религиозной литературы: представляют себя богами, считают, что они общаются с выдающимися личностями древности. На лице больного при этом отмечается выражение восторга, экстаз, реже – гнева и ужаса. Амнезия на период перенесенного онейроида обычно отсутствует. Эпилептический ступор отличается от ступора при шизофрении менее выраженной симптоматикой. Однако наблюдаются явления мутизма, отсутствие выраженной реакции на окружающее, несмотря на скованность движений. На фоне этого субступорозного состояния можно установить наличие бредовых и галлюцинаторных переживаний.

Особое состояние по клинической картине подобно сумеречному расстройству сознания. В то же время у больного при этом состоянии глубокого нарушения сознания не наблюдается, амнестические расстройства отсутствуют. Особое состояние сопровождается растерянностью, неясностью восприятия окружающего, отсутствием критического отношения к болезненным нарушениям. При особых состояниях довольно часты расстройства восприятия пространства, времени, деперсонализация, дереализация окружающего.

Трансамбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания. При поверхностном наблюдении у больных не всегда обнаруживается нарушение психической деятельности, тем более поведение их носит упорядоченный характер и внешне не отличается от обычного. Больной может выйти на улице, купить на вокзале билет, сесть в поезд, поддерживать в вагоне беседу, переехать в другой город и там, внезапно очнувшись, не может понять, как он сюда попал.

Сомнамбулизм (снохождение) чаще возникает у детей и подростков. Больные без внешней необходимости встают ночью, передвигаются по комнате, выходят на улицу, взбираются на балконы, крыши домов и через несколько минут, иногда часов, возвращаются обратно в постель или же засыпают на полу, на улице и т. д. В данном случае сумеречное расстройство сознания наступает во время сна. При этом восприятие окружающего носит извращенный характер. Проснувшись, больной амнезируют события, пережитые ночью.

В учении об эпилепсии, столь богатом не разрешёнными проблемами, противоречивыми гипотезами и непонятными клиническими фактами, едва ли не самую тёмную главу составляет глава об эпилептическом характере. В то время как одни авторы считают эпилептический характер патогномоничным (специфичным) для эпилепсии, имеющим для ее диагноза большее значение, чем типичный судорожный припадок, другие совершенно отрицают наличие характерологических изменений, связанных с заболеванием. Но даже те исследователи, которые признают характерологические изменения законными для эпилепсии, органически связанными с болезнью, далеко не едины во взгляде на место эпилептического характера в её клинической картине. Если для одних «характер, как и вообще психические особенности, является фоном, на котором развивается наклонность к судорожным формам реакции», то, по мнению других исследователей, эпилептический характер – следствие болезни и её внешних проявлений. Эпилептический процесс оказывает особое влияние на личность больного, постепенно изменяя её здоровое ядро и приводя её к тому болезненному состоянию, складу и выражению, которое представляется хроническим и известно под названием эпилептического характера. Вследствие недостаточной определённости термина «изменение личности по эпилептическому типу» некоторые исследователи предпочитают говорить о «непсихотических психических расстройствах, не достигающих степени парциального или тотального слабоумия».

Содержание понятия «эпилептический характер» также не отличается определённостью. Сюда относят: аффективную взрывчатость, озлобленность, придирчивость, подозрительность, обидчивость, неискренность, льстивость, умственную ограниченность, неуклюжесть, неповоротливость психических процессов, чрезмерную любовь к порядку, педантизм, формализм, упрямство, настойчивость, прилипчивость, эгоизм, мстительность, мелочность, чёрствость. Очевидно, что в приведённом перечне характерологических особенностей больных эпилепсией слишком много отдельных черт, чтобы все они могли встречаться одинаково часто.

Несмотря на серьёзные теоретические возражения большинства неврологов и некоторых крупных психиатров против понятия «эпилептоидной психопатии», большинство исследователей подчёркивают специфичность особого типа личности у больных эпилепсией, позволяющих в ряде случаев заподозрить данное заболевание без типичных пароксизмальных проявлений. Особенно чётко в своё время высказался по этому вопросу Н.В. Каннабих (1938): «На основании целого ряда признаков преморбидной личности, психопатологических черт статуса и динамики процесса мы умеем в настоящее время ставить диагноз эпилепсии, совершенно отвлекаясь от эпилептического припадка как такового. Мы можем смело сказать, что умеем видеть эпилепсию там, где ещё не видят её многие невропатологи». О врождённых особенностях характера и личности больных эпилепсией писали детские неврологи и психиатры. Эпилептические черты характера в детстве: упрямство, необоснованная взрывчатость, наряду с выраженной гиперсоциальностью, чрезмерная ласковость в отношении родителей, друзей, временами злобность, чрезмерная неоправданная активность, беспокойное поведение и др. Эпилептоидные черты личности обнаруживаются у детей уже после первых приступов, а также выявляются у их «здоровых» родственников, никогда не имевших припадков. Эти эпилептические черты характеризуются педантизмом, мелочностью, жёсткой требовательностью к подчинённым, неистовыми поисками правды и законности в мелочах.

Хронические изменения психической деятельности при эпилепсии развиваются в результате длительного течения патологического процесса. Они, как правило, проявляются в виде изменений характера, нарушений мыслительного процесса и развития слабоумия. Лица, которые в преморбидном состоянии были эмоционально доступны, контактны, общительны, при прогредиентном течении эпилептического процесса постепенно обнаруживают изменение характера. В прошлом, до болезни, вполне гармоничная личность медленно, как бы исподволь, становится эгоцентричной, властолюбивой, мстительной. Повышенная впечатлительность сочетается с раздражительностью, сварливостью. Появляются агрессивность, жесткость, упрямство. Внешне больные нередко выглядят притворно учтивыми, слащавыми, однако в ситуациях, затрагивающих их личные интересы, проявляют необузданную импульсивность, эксплозивность, доходящую до развития «огненного гнева», сопровождающегося огромной яростью. Таким образом, под влиянием патологического процесса как бы формируется ядро новой личности, и больной эпилепсией своими характерологическими чертами резко отличается от здоровых людей.

Хронические нарушения психической деятельности у больных эпилепсией могут проявляться также повышенной гиперсоциальностью. В данном случае в отличие о больных с асоциальными изменениями личности, склонных к постоянным конфликтам, нарушениям правил общежития, хулиганским действиям, агрессивности, обнаруживаются добросовестность, детская привязанность, угодливость, стремление оказать услуги окружающим. Эпилептические характеры красочно описаны Ф.М. Достоевским в «Идиоте» и в «Преступлении и наказании», где в образе князя Мышкина четко выступает гиперсоциальность, а в образе Раскольникова показана личность с асоциальным поведением.

В патопсихологическом обследовании выявляются типичные особенности мышления больных с эпилепсией. Их мышление отличается вязкостью, тугоподвижностью, снижением уровня обобщения. Так, при выполнении заданий на исключение лишнего предмета больные обстоятельно характеризуют каждый предмет, но либо не находят различий между ними, либо утверждают, что все предметы нужны, либо не находят между ними ничего общего. Классификация осуществляется больными по конкретно-ситуационному признаку, что типично и для больных с олигофренией. Примеры: объединяют морковь, лук, помидор в одну группу с объяснением «Это я всегда в борщ кладу»; объединяют в одну группу врача, ребенка и термометр, исключают уборщицу с комментарием «Это все в больнице, а уборщица в больнице не нужна».

Мышление больного эпилепсией с течением времени претерпевает характерные изменения. На первый план выступает крайняя вязкость, обстоятельность мыслительного процесса, трудность переключения с одной темы на другую. Речь больного изобилует уменьшительно-ласкательными словами, темп ее медленный, монотонный, с застреванием на ненужных подробностях. Проявляется также постоянная склонность к уходу от главной темы с рассуждениями о случайных, попутно возникших обстоятельствах. Чрезмерная детализация, скрупулезность больных выражается в их деятельности – рисунках, вышивании. Текст, написанный рукой больного, обычно характеризуется помимо детальности изложения точно выведенными буквами, расстановкой, насколько позволяет интеллект, знаков препинания. Обстоятельно бывает указана дата, часто время и место описываемого события.

Эпилептическое слабоумие складывается из прогрессирующего ослабления свойств памяти и неумения отличать главное от второстепенного. Больной постепенно теряет приобретенные в процессе жизни навыки, становится неспособным к обобщению событий, у него отмечается узость суждений. Интересы его сводятся к удовлетворению личных, нередко только физиологических потребностей. Речь становится крайне малословной (олигофазия), замедленной, с повышенной жестикуляцией. Больной в состоянии лишь употреблять очень небольшое количество слов в виде стандартных выражений, насыщенных уменьшительно-ласкательными словами: «кроваточка», «домик», «одеяльце», «докторочек» и др. Считается, что эпилептическое слабоумие особенно выражено при наличии в клинике заболевания частых больших судорожных припадков, а формирование эпилептического характера и мышления наиболее связано с психотическими расстройствами (эквивалентами).

Особенности эпилептического мышления особенно хорошо выступают при описании больным сложного рисунка или при пересказе рассказа. Они подмечают совершенно несущественные детали, долго фиксируют на них свое внимание. Нередко, описав таким образом рисунок, больной все же не может уловить его содержание. Особенно выражена склонность к детализации при исследовании методикой установления последовательности событий по серии рисунков. В этом случае больные весьма детально, со множеством несущественных подробностей описывают каждый рисунок, но сопоставить и сравнить их между собой не могут, так как затрудняются в дифференцировке существенных и второстепенных признаков.

Приведем пример описания больным каждой картинки в том порядке, как они лежали на столе, хотя испытуемому дается задание составить рассказ по серии картинок, то есть разложить их в нужном порядке. На трех картинках изображена история о мальчике, который зимой шел через лес, увидев волка, залез на дерево, с которого его сняли охотники. Рассказ испытуемого: «Это мальчик на дереве. А под деревом собаки и волки. Сколько их? Один, два, три. Он испугался, видно, так как не может сойти с дерева, хотя под деревом лежит его сумка. Она раскрылась, и из нее выспались книги и тетрадки. Этот мальчик школьного возраста. А шарфик у него свисает почти до самой земли, вернее снега. Это зима – снег повсюду, беленький. Волки могут стащить его за шарфик. А на этой картинке тоже какой-то мальчик идет через лес. Тут тоже зима. Видите – снежок беленький. Он даже не в лесу, а на опушке. И сумку несет. Он тоже школьного возраста. Вот только трудно сказать – утро или вечер. Скорее всего, утро, так как школьники обычно утром идут в школу, вечером дома готовят уроки. А на этой картинке двое взрослых и ребенок. Один взрослый держит ребенка на руках, подсаживает его на дерево, а другой – держит ружье, как будто целится».

Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Речь больных отражает особенности их мышления. В процессе рассуждения они «топчутся» на месте, не могут отвлечься от второстепенных, малосущественных деталей. Хотя цель высказывания больным не теряется.