Патология экзокринногоотдела поджелудочной железы

Экзокринная часть поджелудочной железы, составляющая 98-99% ее общей массы, играет исключительно важную роль в пищеварении за счет секреции целого ряда пищеварительных ферментов. Функция экзокринной части поджелудочной железы страдает при врожденных аномалиях развития (агенезия, эктопическое расположение, поликистоз), муковисцидозе, остром и хроническом панкреатитах, а также опухолевом росте.

Муковисцидоз – это наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся формированием вязкой густой слизи в просвете дыхательных путей и протоках желез ЖКТ (поджелудочная железа, печень, слюнные железы). В основе заболевания лежит дефект гена, кодирующего эпителиальный хлорный канал. При этом в эпителиоцитах слизистой оболочки дыхательных путей и выводных протоков пищеварительных желез происходит нарушение секреции хлора, сопровождающееся усилением реабсорбции натрия и воды внутрь клеток. В результате наблюдается сгущение слизи, нарушается ее клиренс и происходит закупорка просвета. В поджелудочной железе обтурация просвета мелких протоков слизью приводит к повышению давления проксимальнее места обструкции, атрофии ацинусов и заместительному фиброзу. Системный дефект трансмембранного транспорта ионов хлора при муковисцидозе сопровождается отсутствием реабсорбции ионов хлора эпителием потовых желез, что приводит к образованию гипертонического пота. Недостаточность функции поджелудочной железы развивается у 85-90% детей с муковисцидозом, что сопровождается возникновением панкреатогенного синдрома мальабсорбции уже в течение первого года жизни.

Панкреатит

Острый панкреатит представляет собой обратимое повреждение ткани поджелудочной железы воспалительного генеза. В 10-20% случаев обнаружить причину острого панкреатита не удается (идиопатический панкреатит). Морфологические проявления при остром панкреатите включают отек ткани поджелудочной железы вследствие возрастания проницаемости микрососудов, деструкцию паренхимы под действием протеолитических ферментов, разрушение кровеносных сосудов с формированием участков кровоизлияния.

Решающее значение в патогенезе острого панкреатита имеет активация гидролитических ферментов непосредственно в ткани поджелудочной железы, что фактически вызывает самопереваривание pancreas. Установлено, что превращение неактивного трипсиногена в трипсин может приводить к активации прочих проферментов (например, фосфолипаз, карбоксипептидаз, эластазы). Выделяют три механизма активации проферментов (зимогенов) поджелудочной железы: 1) обструкция протоков с повышением давления секрета в них, 2) прямое повреждение клеток ацинусов при травме или под действием ишемии, лекарственных препаратов и вирусов, 3) нарушение внутриклеточного транспорта проферментов. Последний механизм предполагает возможность слияния гранул зимогена с лизосомами с последующим разрывом лизосом и высвобождением активированных ферментов в цитоплазму. Одной из наиболее частых причин острого панкреатита является алкогольная интоксикация. Возможные механизмы развития панкреатита под действием алкоголя включают его токсическое влияние на клетки pancreas, констрикцию сфинктера Одди с нарушением оттока сока поджелудочной железы, а также резкое увеличение содержания белка в секрете pancreas с формированием пробок, закупоривающих просвет мелких протоков.

Хронический панкреатит характеризуется длительно текущим воспалением и фиброзом экзокринной части поджелудочной железы со значительным уменьшением массы функционирующей паренхимы. В отличие от острого панкреатита при хронической форме заболевания изменения структуры поджелудочной железы являются необратимыми. Наиболее частая причина хронического панкреатита – это продолжительное злоупотребление алкоголем. Менее распространенными причинами являются:

1. Хроническая обструкция выводных протоков pancreas (камни, опухоли, паразиты). 2. Наследственный панкреатит (встречается при дефекте гена, кодирующего ингибитор трипсина).3. Муковисцидоз.

Морфологическая картина хронического панкреатита включает прогрессирующий фиброз паренхимы, уменьшение числа и размеров ацинусов и расширение выводных протоков. Эти изменения связаны с : 1) атрофией ацинусов от возросшего давления в мельчайших протоках, 2) прямым токсическим действием алкоголя и его метаболитов на клетки ацинусов, 3) оксидативным стрессом, ведущим к повреждению мембран и слиянию гранул проферментов с лизосомами, 4) чередующимися эпизодами обострения и ремиссии воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы. Тяжелая недостаточность функции экзокринной и эндокринной частей поджелудочной железы, возникающая в исходе хронического панкреатита, приводит к панкреатогенной мальабсорбции и сахарному диабету. У части пациентов развивается выраженный болевой синдром. Кроме того, наличие хронического панкреатита повышает риск развития рака поджелудочной железы.

Терапия острого панкреатитапреследует несколько основных задач: 1) устранение нарушений водно-электролитного обмена, 2) купирование болевого синдрома, 3) предотвращение вторичного инфицирования некротизированной ткани поджелудочной железы, 4) обеспечение поступления в организм необходимых нутриентов (парентеральное питание).

Показано, что острый панкреатит сопровождается накоплением значительного количества жидкости в ретроперитонеальном пространстве, брюшной полости (панкреатический асцит) и просвете кишки. В связи с этим, важным компонентом лечения острого панкреатита является парентеральное введение кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих растворов. В части случаев может возникать гипокальциемия, требующая внутривенного введения препаратов кальция.

Влияние медиаторов воспаления на сенсорные нервные волокна чревного сплетения сопровождается возникновением сильной висцеральной боли. Для аналгезии у пациентов с острым панкреатитом применяются опиоидные и неопиоидные анестетики. В тяжелых случаях прибегают к эпидуральной анестезии.

Формирование очагов некроза в ткани поджелудочной железы сопровождается инфицированием в 25-72% случаев. В связи с этим, применение антибиотиков при наличии установленного панкреонекроза позволяет значительно снизить риск септических осложнений и смерти. У пациентов с острым панкреатитом нередко наблюдается активация катаболических процессов, что требует соответствующей нутритивной поддержки. Введение питательных веществ может осуществляться как перорально, так и парентерально.

В настоящее время ведутся интенсивные исследования, направленные на разработку методов этиотропной и патогенетической терапии острого панкреатита. К таким средствам относятся антагонисты активированных протеаз, а также ингибиторы медиаторов воспаления. Важное место в лечении острого панкреатита, а также обострения хронического панкреатита, занимает диетотерапия. В остром периоде (2-3 дня) рекомендуется лечебное голодание. В дальнейшем основным принципом лечебного питания становится постепенное расширение рациона и медленное увеличение объема пищи. Пища должна быть щадящей в механическом, химическом и термическом отношении.

При хроническом панкреатите в фазу ремиссии дополнительно требуется проведение заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Для этой цели используются миникапсулы, устойчивые к деградации в желудке и содержащие липазу, амилазу, трипсин и химотрипсин, выделенные из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота (панкреатин, мезим-форте, фестал).