Топография основания головного мозга и внутреннего основания черепа. Места выходов нервов из основания .Кровоснабжение головного мозга

Топография внутреннего основания черепа: Ямки: На внутреннем основании черепа различаются три ступенеобразно-расположенные черепные ямки: передняя, средняя и задняя (fossa cranii anterior, media и posterior) (рис. 144).

1 )Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), лежащим кпереди от sulcus chiasmatis. Средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей. Нервы: обонятельные нервы ч/з лямину креброзу

2) Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Оно содержит клиновидную (иначе - основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление - ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку - iniundibulum, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sulcu* chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов. Однако, как показали исследовании последнего времени, перекрест зрительных нервов помещается здесь лишь у детей раннего возраста. У взрослых отмечается смещение перекреста на несколько миллиметров (до 0,5 см) кзади от борозды, причем перекрест располагается на диафрагме турецкого седла.

Нервы: через каналис оптикус идет нервус оптикус -2пара через фиссура орбиталис супериор проходит: нервус окулематориус 3 пара, нервус трохлеарис 4 пара ,нервус офтальмикус 1 ветвть тройничного нерва и нервус обдуцинс 6 пара, через форамен ротундум –нервус максилярис 2 ветвь тройничного нерва ,через форамен овале –нервус мандибулярис 3 ветвь тройнич нерва , через форамен лацерум –нервус петрозум майор

3) задней черепной ямки являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.

Мозжечок отделен от больших полушарий мозга отростком твердой мозговой оболочки, носящим название крыши или палатки мозжечка - tentorium cerebelli. Этот отросток твердой мозговой оболочки расположен почти горизонтально, образуя некоторое подобие свода, и прикрепляется: сзади - на затылочной кости (вдоль ее поперечных борозд), с боков - на верхнем крае пирамиды той и другой височной кости, спереди - на отклоненных отростках основной кости.

Нервы: через порус окустикус интернус- нервус фациалис 7 пара ,статоакустикус 8 пара и нервус интермедиус. Через форам югуляре –нервус глоссофарингеус 9 пара ,нервус вагус 10 , нервус акцессориус велизии 11, через форамен акципитале магнум –продолговатый мозг ,через каналис гипоглоси –нервус гипоглоссус 12

Кровоснабжение: Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех артерий - внутренних сонных и позвоночных (рис. 159-161). Обе позвоночные артерии, возникающие из подключичных, на основании черепа -сливаются, образуя основную артерию (a. basilaris), которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris возникают две аа. cerebri posteriores, а от каждой, a. carotis interna возникают a. cerebri media, a. cerebri anterior и a. communicans posterior. Последняя соединяет a. carotis interna с a. cerebri posterior. Кроме того, между передними артериями (аа. cerebri anteriores) имеется анастомоз (a. communi- cans anterior). Таким образом возникает артериальный круг - circulus arteriosus, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края места.

51 топография боковой области лица. Хирургическая анатомия лицевого нерва и околоушной железы. Разрезы при гнойном паротите.

Области : regie facialis lateralis, состоящая из трех меньших областей: regio buccalis, regio parotideomasseterica и regio facialis profunda

1-щечная –границы-верху нижний край глазницы внизу нижн край нижн челюсти .латерально –передний край жевательной мыщцы. Медиально-носогубная и носощечная складки

2-околоушножевательная –ограничена скуловой дугой .нижним краем нижней челюсьти .наружным слуховым проходи м кончом сосцевидного отрстка ,передним краем жевательной мыщцы.

3-глубокая область лица – основы области составляют верхняя и нижняя области и начинающейся от клиновидной кости жевательная мышцы

Лицевой нерв, являясь VII парой черепномозговых нервов, после выхода из полости черепа через шило-сосцевидное отверстие направляется вниз и вперед, вступая в толщу околоушной слюнной железы, где делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Разветвление лицевого нерва получило название pes anserinus major, или большая гусиная лапка. Выделяют четыре ветви лицевого нерва: ramus temporalis, ramus buccalis, ramus zygomatics, ramus marginalis mandibulae.

Околоушная железа-лежит на жевательной мышце большая часть ее расположена позади нижней челюсти .окружена фасциями и мыщцами.-образуется ложе железы(границы –листки фасции паротидео массатерика и мускулюс массетр, мускулюс птеригоидеус, мускул стерно-кляйда мастоидеус) выводной проток распологается на передней поверхности жевательной мыщцы книзу на 2-3 см от скуловой дуги

Разрезы: производят радиальные разрезы идущие от наружного слух прохода ветеренообразно по напровлению к височной области по ходу скуловой дуги ,к крылу носа и углу рта ,к углу нижн челюсти и ее краю.

52.Глубокий отдел лица отграничен снаружи - ветвью нижней челюсти, снутри - бугром верхней челюсти, сверху -нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости с овальным и остистым отверстиями. Состоит из 3-х частей: Височно-крыловидный промежуток отграничен: снаружи - конечный отдел височной мышцы с венечным отростком нижней челюсти, снутри - наружной крыловидной мышцей. Содержит в себе крыловидное ве-нозное сплетение, которое соединяет многочисленными связями поверхностные вены лица с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Данные связи обуславливают переход инфекции с мягких тканей лица(особенно носогубного треугольника) на твердую мозговую оболочку. Также здесь проходит верхнечелюстная артерия с отходящими от нее средней оболочечной и нижней луночковой артериями. Межкрыповидный промежуток располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Содержит в себе глубокую часть крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстную артерию с от-ходящими от нее ветвями: артерией жевательной мышцы, передней и задней глубокими височными артериями и щечной артерией. В данный промежуток через овальное отверстие входит нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: нижний луночковый нерв, язычный нерв, ушновисочный нерв, щечный нерв, глубокие височные нервы, нервы жевательной мышцы и барабанная струна. Крыло-небная ямка отграничена: спереди - бугром верхней челюсти, сзади -крыловидным отростком клиновидной кости, снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основания клиновидной кости. Содержит конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крыло-небную ям-ку через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы. Анатомические связи глубокого отдела лица с клетчаточными пространствами соседних областей прослеживаются непосредственно вдоль клетчатки или по ходу сосудов и нервов.Основные пути распространения гнойной инфекций:

а) В подапоневротическую клетчатку височной области по ходу височной мышцы.б) В жировой комок Биша щечной области по ходу его крыло-небного отростка. в)В полость черепа по средней оболочечной артерии через остистое отверстие и нижнечелюстному нерву через овальное отверстие.г) В клетчатку дна ротовой полости по ходу язычного нерва, д) В полость глазницы через нижнюю глазничную щель. Разрезы кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, вглубь проникать тупым способом. Флегмоны м/екм-поперечным разрезом, идущего от нижнего края мочки по направлению к углу рта(разрез проходит между ветвями лицевого нерва). Околочелюстные флегмоны-разрезом на 2-Зсм. кнаружи от крыла носа-по направлению к мочки на 4-5см.(не глубокий, можно повредить v.facialis и стенонов проток).

53 Хирургическая анатомия тройничного нерва и его ветвей . Блокада ветвей тройничного нерва

тройничный нерв является смешанным, он имеет четыре ядра, из которых два чувствительных и одно двигательное заложены в заднем мозге, а одно чувствительное (проприоцептивное) — в среднем мозге. Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria. Оба корешка составляют ствол тройничного нерва, который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini. Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует для него небольшую полость, cavum trigeminale. В этой полости чувствительный корешок имеет большой тройничный узел, ganglion trigeminale. Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini, а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла.

Ветви тройничного нерва: первая, или глазная, n. ophthalmicus, вторая, или верхнечелюстная, n. maxillaris, и третья, или нижнечелюстная, n. mandibularis. Двигательный корешок тройничного нерва, не принимающий участия в образовании узла, проходит свободно под последним и затем присоединяется к третьей ветви.

Блокада нижнечелюстного нерва (стволовая анестезия по Вайсблату)

Обезболивание нижнечелюстного нерва осуществляется у овального отверстия. Иглу вкалывают иод серединой скуловой дуги (траго-орбитальной линии), погружают на глубину 4-5 см до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Загем извлекают иглу до подкожной клетчатки и, развернув на 1 см кзади, погружают на ту же глубину.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Осложнения:

попадание иглой в полость носа или слуховую трубу с внесением инфекции к основанию черепа;

диплопия;

временная потеря зрения вследствие пропитывания анестетиком зрительного нерва.

Блокада верхнечелюстного нерва (стволовая анестезия)

О Подскулокрыловидный путь в крыловидно-небной ямке по С. Н. Вайсблату. Проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине козелково-глазничной (траго-орбитальной) линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с нижне-наружным ушлом глаза. Вкол производя! по середине траго-орбигальной линии, продвигая иглу перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клинова-идной кости. Отмечают глубину погружения иглы (4-6 см), затем ее извлекают более, чем наполовину, поворачивают кпереди под углом 15-20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину.

б) Подскуловой путь (по Матасу-Брауну-Гертлю). Вкол производят в ще-

ку под нижний край скуловой кости, на уровне скулоальвеолярного

гребня и продвигают ее по мягким тканям щеки вверх, назад и внутрь.

Между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком клиновид-

ной кости, на глубине около 5 см игла входит в крылонебную ямку.

в) Орбитальный путь (по Войно-Яснецкому). Вкол делают у нижнелате-

рального края глазницы, продвигая иглу по ее латеральной стенке по

направлению к нижней глазничной щели на 4-5 см.

в) Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят через большое небное отверстие и продвигают по небному каналу на 3-4 см до крылонебной ямки.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от II ветви тройничного нерва.

Осложнения:

попадание иглой в полость носа или слуховую трубу с внесением инфекции к основанию черепа;

диплопия;

временная потеря зрения вследствие пропитывания анестетиком зрительного нерва.

54. Хир анатомия вен синусов. Пазухи твердой мозговой оболочки В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток dura maler на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха (sinus rectos), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена). В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылочному гребешку, содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis). В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха (sinus cavernosus). правая и левая пазухи соединяются

анастомозами (меэюгещеристые пазухи, sinus intercavernosi). образуя кольцевидную пазуху Ридлея — sinus circulans (Ridleyi)(BNA). Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены, из которых верхняя анастомозирует с v. angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице. Поперечная пазуха располагается вдоль одноименной борозды и продолжается в сигмовидную (S-образную) пазуху. При проникающих ранениях черепа-кровотечения. Чаще из верхнего сагиттального, реже из поперечного. Применяют: тампонад}, наложение швов, перевязку синуса.

55. Топограф ветвей наруж сон артерии и вен головы. Наружная сонная артерия образуется из общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. Глубже и кнаружи от a.corotis externa лежит внутренняя сонная артерия, спереди - лицевая вена, сзади - верхний гортанный нерв, кнаружи и кпереди -подъязычный нерв и внутренняя яремная вена.Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторону. Разрез длиною 6-8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma. вторую фасцию. Обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Последнюю рассекают и в ране становится отчетливо видна \ jugularis interna и впадающая в нее вены, из которых самая крупная v.facialis. Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. На шее наружную сонную артерию отличают от внутренней наличие отходящих от нее ветвей. Перевязку наружной сонной артерии необходимо проводить в промежутке между отходящими от нее a.lheryoidea superior и a.lingnalis ( реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии Перевязка наружной сонной артерии редко сопровождается осложнениями, приводящими к смерти. Причиной смертельных осложнений может служить тромбоз внутренней сонной артерии.Первой ветвью a.carotis ех!г.=верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовид.железе. Выше этого a.c.extr. пересекает изнутри вниз и кнаружи лицевая вена(в неё впадают верхняя щитовидная и язычная вены)

56. Топограф шеи. на области.Область шеи ограничена от головы линией, идущей по нижнему краю нижней челюсти к сосцевидному отростку и далее по linea nuchea superior, и от груди - линией, идущей по incisura manubrium stern, к ключицам и от acromion к остистому отростку С YII.

Область делят на передний отдел или собственно шею и задний отдел или выйную область Линией, идущей по подъязычной кости, шею делят на над и подподъязычную области.В надподъязычной области различают подбородочную область и две подчелюстных, ограниченных передними и заднимми брюшками m.digastricus. Срединной линией передний отдел шеи делят на правую и левую половины. В подподъязычной области выделяют латеральный и медиальный треугольники, разделенные m.slemocleidomasloidea. Внутренний ограничен краем нижней челюсти, грудиноключично-сосковой мышцей и срединной линией: наружный - ограничен ключицей, грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцами J )подчелюстной - trigonum submandibulare. соответствующий положению подчелюстной слюнной железы и ограничен краем нижней челюсти и обеими брюшками двубрюшинной мышцы:2)сонный треугольник -trigonum caroticum, соответствующий положению сонной артерии и ограниченный задним брюшком двубрюшинной мышцы, передним краем грудинно-ключично-сосковой мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.В пределах наружного треугольника шеи выделяются два треугольника, ограниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы: 1 )trigonum omotrapezoideum ограничен сзади трапециевидной мыццей. спереди грудино-ключично-сосковой мышцей, снизу лопаточно-подъязычной мышцей: 2)trigonum omoclayiculare. ограничен сверху лопаточно-подъ-язычной мышцей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей и снизу ключицей. Сонный треугольник ограничевает зону расположения бифуркации общей сонной артерии. В подкожной клетчатке в области сонного треугольника расположен пучок венозных стволов, образующих v.facialis communis. Общая сонная артерия справа отходит от плече-головного ствола, слева - от дуги аорты. Левая общая сонная артерия длинее правой, т.к. состоит из грудного и шейного отделов. Правая же артерия составляется лишь шейным отделом. Она располагается ближе к срединной линии и более поверхостно. чем левая. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Обнажение и перевязка a.corotis communis. Обнажение проводят в пределах trigonum caroticum. Разрез ведут от верхнего края щитовидного хряща, длиною 6-8 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают пе-редний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружиПо желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка и со стороны внутренней яремной вены под артерию на игле Дешана подводят двойную шелковую лигатуру и перевязывают. Перевязка общей сонной артерии (особенно правой) сопровождается большой смертностью - от 24 до 40%. В 44% случаев после этого оперативного вмешательства наблюдается расстройство кровообращения, обусловленное недостаточно быстрым развитием коляатереалей в системе артериального круга большого мозга. Поэтому у больного за несколько дней до этой операции ежедневно производится пальцевое прижатие общей сонной артерии, что способствует развитию окольного кровообращения.

57.НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ OБЛАСТЬ ШЕИ(REGK) SUPRAHYOIDEA) отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино-кдючично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare). соответствующий

7 положению подчелюстной слюнной железы. Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m.platysma). Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы Под второй фасцией в обл-ти подчелюстного треугольника находятся следующие образования подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервынижней челюсти, после рассечения кожи, подкожклетчатки. поверхност.фасции, и подкожн.мышцы шеи вглубь проникают тупым путём, остерегаться-повреждения лицевой артерии и вены.

Обнажение и перевязка язычной артетрии. Операцию проводят через разрез длиной 5-6 см. следующий параллельно краю нижней челюсти по срередине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости, начиная от утла челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани. I фасцию, m.platysma. По желобоватом) зонду вскрывают влагалище подчелюстной железы избегая повреждение здесь v.facialis. После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют пироговский треугольник. В пределах треугольника тупо раздвигают m.hyogloissus. Сразу под мышцей обнаруживают a.lingualis. которую лигируют

58. Топограф подъязыч области. Подъязычная часть передней области шеи включает наряду с сонными правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней границей области служит подъязычная кость. Книзу от подъязычной кости находятся органы шеи: гортань, трахея, кзади от них — глотка, пищевод, а кпереди и по бокам — щитовидная железа, на задней поверхности боковых долей которой располагаются паращитовидные железы. Трахея является продолжением гортани. Шейная часть трахеи располагается в подподъязычной области и состоит из 6-8 хрящевых полуколец. Начало трахеи скелетотопически проецируется между телами C-YI и YII. а шейная часть ее заканчивается на уровне нижнего края Th-Il или верхнего края Th-III. Спереди и с боков верхняя часть трахеи соприкасается с щитовоидной железой, нижняя часть - с клетчаткой претрахеального пространства. Кзади от трахеи находится пишевод. несколько выступающий влево. Слева между трахеей и пищеводом располагается левый возвратный нерв. Справа возвратный нерв проходит глубже позади трахеи по боковой стенки пишевода. Рядом с нижним отделом шейной части трахеи находятся общие сонные артерии, плече-головной ствол. дуга аорты и левая плечеголовная вена.Верхняя трахеостомия - это операция и. Разрезы: ведутся параллельно краю меющая целью вскрытия трахеи выше перешейка щитовидной железы уровне П-Ш, а иногда и lY-ro кольца трахеи.

Техника: проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхостной фасции и белой линию шеи (сросшиеся между собой листки II и III фасции шеи) После чего обнажаются m.stemohyoidei и m.sternotlivreoidei. Раздвинув мышцы находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок IY фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние кольца трахеи.остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), вскрывают II, III, a иногда и IY-e кольцо тра.хеи. направляя скальпель от перешейка к гортани. В полость трахеи вводится расширитель, с последующим введением в просвет трахеостомической канюли, располагая щиток в сагитальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поварачивают так. чтобы щиток распологался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.Нижняя трахеостомия -операция имеющая целью вскрытия трахеи ниже перешейка щитовидной железы на уровне IY-Y, а иногда и YI-го кольца трахеи.Техника: разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины. Разъединяют II фасцию и проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale. Тупо разъединяют клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli. рассекают III фасцию и обнажают мышцы (m.stemohyoidei и m.stemothyreoidei) Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее висцерального листка IY фасции и рассекают IY.Y а иногда и Yl-e кольцо трахеи. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех. которые указаны для верхней трахеостомии Ошибки:!.Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии. 2. Нед остаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен.З.Длина разреза на трахее должна по возможности соответствовать диаметру канюли.4.Ранение задней стенки пишевода. 5.Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку- и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

60. Хир анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Доступ к пищеводу, проводится слева. Разрез длиной 8 см проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю m.sternoclaidomastoideus. Проводят послойное рассечение тканей, пересекаются ветви v.jugularis ext. и nn.cutanei coli. Вскрывают переднюю стенку влагалища msternoclaidomastoideus. после чего мышцу смещают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с Ш-ей фасцией и париетальным листком IY-фасции, кнутри от сосудов; мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. M.sternothyreoideus и m.sternohyoideus вместе с левой долей щитовидной железы и трахеей отодвигают кнутри, M.omohyoideus для обеспечения лучшего доступа пересекается. Открывается клетчатка, выполняющая sulcus tracheooesophageus. где нужно отпрепаравать и увидеть a.lhyreoidea inferior и n.laryngea reccurens. По мере тупой препаровки обнажают пишевод. Стенку пишевода прошивают 2 лигатурами и поднимают кверху с образованием складки. Между лигатурами рассекают стенку пишевода. Слизистую захватывают 2 пинцетами и разрезают между ними. Края разреза тотчас же берут зажимами Кохера. В пишеводнос отверстие вводят палец и удаляют инородное тело. После удаления инородного тела накладывают послойно швы и оставляют в околопишеводной клетчатке дренажи.

Глотка Отделы, верхний отдел-носоглотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву. — ротоглотку и самый нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости

8 надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной пластинкой четвертой фасции, находятся с каждой стороны окологлоточные пространства. Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой вдут восходящие глоточные сосуды. В заднем располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара).Главной артерией глотки является a. pharyngea ascendens. отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике.

61. Топография области груд-ключ-сос. Грудино-ключично-сосцев область, regio stemocleidomastoidea

выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв), который в верхнем отделе шеи проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем — прикрыт ее гру данной порцией.

Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В пределах средней трети области располагается m. platysma. заключенная в футляр, образованный поверхностной фасцией. Под этой мышцей на собственной (второй) фасции шеи. образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Наружная яремная вена, пересекает мышцу в направлении от угла нижней челюсти к вершине утла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, где наружная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи. уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену. Большой ушной нерв, идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Поперечный нерв шеи, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви, причем последняя спускается до грудино-ключичного сочленения. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи. латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи. из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов (Ci—Civ) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе двигательных нервов шейного сплетения следует назвать диафрагмальный нерв (Civ), который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, г. inferior ansae cervicalis (Сщ-iv). огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypog-lossus) в шейную петлю, ansa cervicalis.

62. Фасции и клетчат пространства шеи. 1).Подчелюстное клетчаточное пространство представлено рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся между подчелюстной слюнной железой и ее капсулой в пределах подчелюстного треугольника..2). Надгрудинное межапоневротическое Это непарное клетчаточное пространство располагается на 2-3 см выше яремной вырезки рукоятки грудины между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Содержит яремную венозную дугу, по хода которой сообщается со слепыми мешками Грубера.3 (Слепые мешки Груббера располагается между 2 и 3-й фасциями шеи позади грудинно -ключйчно -сосцевидных мышц. Содержит конечные отделы передних яремных вен. соединяемых яремной венозной дугой. Сообщаются с надгрудинным межапоневротическим клетчаточным пространством и полостью влагалища фудинно-ключично-сосцевидноймышцы.4).Превнсцеральное Располагается между париетальным и висцеральным листками внутренностной фасции и окружает органы шеи. Сверху простирается до тела подъязычной кости, в нижнем направлении заканчивается на уровне яремной вырезки, с боков ограничена медиальными сосудисто-нервными пучками шеи. При флегмоне гной спускается вниз до яремной вырезки, где расплавляет тонкую фасциальную пластину и проникает в переднее средостение.5)Клетчатка сосудистой щели представлено в виде узкой клетчаточной щели вдоль медиального сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв), окруженного париетальным листком 4-й фасции. При флегмоне гной может перемещаться до основания черепа и далее в полость черепа по ходу внутренней сонной артерии. Вниз по общей сонной артерии в переднее средостение.6), Позадивисцеральное представлено рыхлой жировой клетчаткой, ограниченной спереди висцеральным листком внутренностной фасции шеи. сзади-предпозвоночной фасцией. Проникновение инфекции возможно при перфорации задней стенки пищевода инородным телом. Дальнейшее распространение возможно вверх до основания черепа или вниз в заднее средостение.7). Предпозвоночное располагается между передней поверхностью шейного отдела позвоночника и предпозвоночной фасцией. Заключает в себе длинные мышцы головы и шеи. симпатический ствол и простирается от основания черепа до 3 грудного позвонка. Распространение "холодных абсцессов" может быть по хода лестничных мышц в латеральный треугольник шеи, а также при расплавлении предпозвоночной фасции в заднее средостение.8). К.пространства латерального треугольника шеиа). Поверхностное хорошо выражено, располагается между7 3-й и 5-й фасциями шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Содержит надключичные лимфатические узлы.Содержит добавочный нерв и по его ходу направляется в подтрапецевидное клетчаточное пространство.

б). Глубокое располагается под 5-й фасцией в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Это хорошо выраженный

слой жировой клетчатки, окружающий латеральный сосудисто-нервный пучок шеи (плечевое сплетение, 3-й отдел

подключичной артерии, подключичная вена), сообщается с клетчаткой подмышечной области Шейные фасции прочно

связываются и со стенками вен посредством со

единительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. 1- фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела. На шее она образует влагалище подкожной мышцы шеи 2-(поверхностный листок собственной), идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. капсулу подчелюстной слюнной железы. 3-(гл\ бокий листок) имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу. 4-внутренностная фасция различают два листка: париетальный и висцеральный. Последний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный находится спереди и с боков от внутренностей шеи. 5-часть париетального листка fascia endocerviearis. но расположенную кзади от внутренностей шеи. на позвоночнике.

63.Латеральный треугольник шеи. trigonum colli laterale Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцй латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. В латеральном треугольнике над m. omohyoideus расположены только две фасции шеи — собственная (2-ая) и предпозвоноч-ная (5-ая). Ниже позади 2 фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (3-я) фасция, а за ней — 5 фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения.в клетчатке между второй и пятой фасциями, проходит добаночный нерв, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. В trigonum omoclaviculare. ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязыч-ной мышцы, проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка, который может служить ориентиром для обнаружения артерии. В лопаточно-ключичном треугольнике выше ключицы три артерии: a. supra-scapularis, a. cervicalis superficial и a. transversa colli. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Лестннчно-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale Основанием является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шей-но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприцем, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы; б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену7 и отсоединяют <