Для чего используется анализ?

§ Для дифференциальной диагностики типов анемий, а также для определения активности процессов образования эритроцитов в костном мозге.

§ Для определения тяжести анемии вместе с данным исследованием должен выполняться общий анализ крови, в рамках которого оценивается количество эритроцитов и эритроцитарные индексы, гематокрит и концентрация гемоглобина.

Можно использовать один из следующих красителей.

1. Насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте (для приготовления абсолютного спирта надо выдержать этанол 96 % в нескольких сменах прокаленного порошка медного купороса). На 100 мл абсолютного спирта берут 1,2 г краски.

2. Раствор азура I, предложенный П. Н. Кориковым:

Хорошо вымытое и обезжиренное предметное стекло подогревают над пламенем горелки. Стеклянной палочкой наносят на стекло каплю одного из красителей и готовят мазок из краски шлифованным стеклом. Маркируют сторону стекла, на которую нанесен мазок краски, стеклографом. В таком виде стекла можно заготовить впрок и хранить в сухом темном месте. Наносят каплю крови на мазок краски, готовят из нее тонкий мазок и тотчас помещают во влажную камеру на 3—4 мин (можно пользоваться чашкой Петри с уложенными по краям валиками смоченной ваты или фильтровальной бумаги). Затем высушивают мазки на воздухе. В приготовленных таким образом мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция — в синий цвет. Необходимо подсчитать не менее 1000 эритроцитов и отметить среди них количество эритроцитов, содержащих зернисто-нитчатую субстанцию.

9 билет

1) По форме грудная клетка бывает нормальной или патологической. У всех здоровых людей правильного телосложения отмечается правильно развитая нормальная грудная клетка, ее правая и левая половины симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Патологическая форма грудной клетки развивается в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний, таких как эмфизема легких, рахит, туберкулез.Выделяют несколько вариантов искривления позвоночника:

1) сколиоз — искривление в боковых направлениях;

2) кифоз — искривление назад с образованием горба;

3) лордоз — искривление вперед;

4) кифосколиоз — сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади.

Врач при осмотре может определить уменьшение объема одной половины грудной клетки. Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные, надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены. Тип дыхания может быть грудным, брюшным или смешанным.

2) Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества

пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным напол-нением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). При некоторых формах анемии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный – при анемии Аддисона-Бирмера, зеленоватый — при хлорозе (особая форма железо-дефицитной анемии у девушек), землистый – при раковом малокровии, пепельный или коричневый – при малярии и цвет «кофе с молоком» – при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях,перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно подвергающихся воздействиям как высокой,так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми солнечными лучами (так называемый красный загар) Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недоста-

точности кровообращения (рис. 4), хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенков желтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице, пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности. При нарушениях правил

техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела — аргироз. Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при снижении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, диффузный тиреотоксический зоб, малярия, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большой потерей организмом жидкости, например при поносах, длительной рвоте.

Розеола — пятнистая сыпь диаметром 2—3 мм, исчезающая при надавливании, обусловлена местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Эритема (рис. 5) — слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко отграниченный от нормальных участков кожи. Эритема появляется у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам (земляника, яйца, раки и др.) или после приема лекарственных препаратов (хинин, никотиновая кислота и др.), после облучения кварцевой лампой, а также при ряде инфекций, например роже, бруцеллезе, сифилисе и т. Д

Волдырная сыпь, или крапивница (urticaria), появляется на коже в виде круглых или овальных, сильно зудящих и слегка возвышающихся четко отграниченных бесполосных образований, напоминающих таковые при ожоге крапивой. Представляет собой проявления аллергии.

Герпетическая сыпь (herpes) — пузырьки диаметром 0,5—1,0 см. В них содержится про-

зрачная, позднее мутнеющая жидкость. Через несколько дней на месте лопнувших пузырьков остаются засыхающие корочки. Пурпура — кожные кровоизлияния (рис. 6), обусловленные нарушениями свертываемости крови или проницаемости капилляров, наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (болезньВерльгофа), гемофилии, цинге, капилляротоксикозе, длительной механической желтухе и др. Величина кровоизлияний весьма разнообразна: от мелких точечных кровоизлияний (петехии) до крупных гематом. Самые различные кожные высыпания появляются при аллергических реакциях

организма.

Папула (от лат. papula — узелок) — морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи. Наблюдается при аллергических и некоторых других заболеваниях.

Буллезная сыпь (от лат. bulla — пузырь) — пузырчатые высыпания на коже. Нередко яв-

ляется проявлением аллергической реакции.

Ливедо (от лат. livedo — синяк, кровоподтек) — патологическое состояние кожи, характе-

ризующееся синевато-фиолетовой окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка сосудовпри пассивной гиперемии.

3) Стеноз устья аорты представляет собой препятствие изгнанию крови из левого желудочка во время систолы. Этиологическими факторами являются: 1) врожденная патология; 2) ревматизм; 3) кальциноз створок аортального клапана неизвестной этиологии. Первичное нарушение гемодинамики обусловлено сужением устья аорты, что создает препятствие изгнанию крови, для преодоления которого левый желудочек должен развивать более высокое систолическое давление. Вследствие хронической перегрузки сопротивлением и повышения систолического стеночного напряжения развивается гипертрофия левого желудочка. Она является важнейшим механизмом стойкой компенсации нарушений гемодинамики и приводит к нормализации стеночного напряжения. Определенное адаптационное значение имеет и удлинение систолы желудочка. По мере нарастания гипертрофии с увеличением толщины стенок левого желудочка величина его полости уменьшается. Это обусловлено снижением диастолической податливости желудочка, для более или менее адекватного наполнения которого требуется более высокое давление. Важную компенсаторную роль играет усиление систолы левого предсердия. Все это влечет за собой повышение КДЦ в желудочке при неизмененном или несколько уменьшенном КДО и увеличение амплитуды волны "а" на кривой давления в левом предсердии. Раз­виваются левожелудочковая недостаточность и пассивная венозная легочная гипертензия. При этом еще больше повышается среднее давление в левом предсердии, легочных венах, легочных капиллярах и легочной артерии. Значительного возрастания давления в легочной артерии, однако, не происходит, и гипертрофия правого желудочка не развивается. Начало заболевания постепенное. Наиболее характерна триада симптомов: 1) одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое; 2) ангинозная боль; 3) головокружение и обмороки. Все они являются относительно поздними симптомами, свидетельствующими о развитии декомпенсации.

Систолический шум. Характерный для стеноза устья аорты систолический шум грубый и имеет эпицентр во втором межреберье справа у края грудины. Добавочный тон в период систолы — ще л чо к открытия аор­тального клапана. Отмечается на ФКГ через 0,04—0,06 с после I тона и лучше всего слышен у левого края грудины. IV тон. Связан с гипертрофией левого желудочка и повышением его КДД. При дилатации желудочка и развитии левожелудочковой недоста­точности появляются IIIтон и акцент Р₂. На ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка и его перегрузки в виде депрессии сегмента ST и появления глубо­ких отрицательных зубцов Г в левых грудных отведениях, I и aVL

• 4) в отведении V1 комплекс QRS имеет вид qR или R - зубец q связан с возбуждением гипертрофированной правой половины межжелудочковой перегородки; зубец R - с возбуждением гипертрофированного правого желудочка;
• в отведении V6 комплекс QRS имеет вид rS, RS (реже Rs) - зубец r(R) связан с возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки и начальным возбуждением левого желудочка; зубец S(s) - с деполяризацией гипертрофированного правого желудочка;
• чем больше гипертрофирован правый желудочек, тем выше R_V1 и глубже S_V6;
• сегмент ST_V1 расположен ниже изолинии, зубец T_V1 отрицательный ассиметричный;
• сегмент ST_V6 расположен выше изолинии, зубец T_V6 положительный.

Характерные особенности ЭКГ при умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка, когда правый желудочек значительно меньше левого:

• в отведении V1 комплекс QRS имеет вид rS, RS или Rs (R_V1>S_V1; R_V1=S_V1 или r_V1<S_V1): зубец r(R) связан с возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки и начальным возбуждением правого желудочка (высота его больше чем в норме); зубец S(s) обусловлен возбуждением левого желудочка (амплитуда его меньше нормы);
• в отведении V6 комплекс QRS имеет вид qR - зубец q связан с возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки; зубец R обусловлен возбуждением левого желудочка (его высота меньше нормы);
• чем больше гипертрофия правого желудочка, тем выше R_V1, и меньше амплитуды s_V1, R_V6.

5)Подсчет количества тромбоцитов

Существует три метода определения количества тромбоцитов:

1) Подсчет тромбоцитов в счетной камере Горяева микроскопией при фазовом
контрасте, т.е. с фазовоконтрастной приставкой. Коэффициент вариации 25-30%
2) Подсчет тромбоцитов в мазке крови (по Фонио), Коэффициент вариации 10-15%.Достоинство - возможность оценить морфологические особенности тромбоцитов.
3) Определение количества тромбоцитов на гематологическом анализаторе,
коэффициент вариации 4-10%.

Расчет:Количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов составляет А0/00. Зная число эритроцитов в 1 мкл (в 1 л) крови, легко подсчитать количество тромбоцитов в 1 мкл крови (в 1 л).
Например. А=600/00 ; число эритроцитов 5 000000 в 1 мкл (5*106/мкл или 5*1012/л)
Составляют пропорцию:
60 - 1000;
Х - 5000000,откуда
Х= 60*5*1000000/1000=300*1000 мкл (300*103/мкл или 300*109/л).

Билет 10

1) линия для определения границ легких вы знаете

2) см 2 вопрос в 9 билете

3) трёхстворчатого клапана, приводящее к патологическому забросу крови во время систолы из правого желудочка в правое предсердие. Недостаточность трёхстворчатого клапана в большинстве случаев бывает осложнением других приобретённых и врождённых пороков сердца. Регистрируют у 33% больных ревматическими митральными пороками сердца. Патологический заброс крови из правого желудочка в правое предсердие приводит к повышению давления в последнем. Повышение давления в правом предсердии обусловливает ретроградное увеличение давления в полых венах и застой крови в большом круге кровообращения. В диастолу избыточное количество крови из правого предсердия попадает в правый желудочек, приводя к его расширению. Характерны отёки ног, увеличение объёма живота (асцит). Пальпаторно можно определить систолическое дрожание вдоль левого края грудины. Характерны значительное увеличение печени, пульсация в надчревной области, симптом "качелей" (пульсация печени в противофазе с пульсацией правого желудочка). I тон обычно ослаблен. Громкость II тона зависит от выраженности лёгочной гипертензии. Основной аускультативный признак недостаточности трёхстворчатого клапана - систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Карвалло). Шум обычно слабый, так как градиент давления между правыми предсердием и желудочком небольшой. Кроме того, систолический шум недостаточности трёхстворчатого клапана может маскироваться аускультативными изменениями, обусловленными другими пороками сердца. При большом объёме крови, поступающей в правый желудочек во время диастолы, можно выслушать короткий диастолический шум вдоль левого края грудины. Часто выявляют признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, фибрилляцию предсердий (осложнение недостаточности трёхстворчатого клапана). Отмечают признаки дилатации правых отделов сердца.

4) Синоаурикулярная блокада

при выпадении одного из сердечных циклов на ЭКГ выявляется пауза, которая в 2 раза (или почти в 2 раза) длиннее обычной, т. е. интервал Р – Р в такой паузе почти равен удвоенному предыдущему или последующему интервалу Р – P. При выпадении каждого второго синусового импульса (синоаурикулярная блокада 2:1) возникает выраженная брадикардия с правильным ритмом. Неполную предсердную блокаду диагностируют на основании расширения зубца Р ЭКГ более 0,11 с. При этом нередко наблюдается расщепление зубца Р. Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени диагностируется на основании постоянного удлинения интервала PQ стандартной ЭКГ более 0,2 с (200 мс). При этом каждый импульс проводится от предсердий к желудочкам, т.е. за каждым зубцом Р следует связанный с ним комплекс QRS (рис.33).

5)Острая постгеморрагическая анемия. Изменения картины крови происходят пофазам (в определенной последовательности) в связи с включением различныхмеханизмов компенсации.

1. Рефлекторная сосудистая фаза компенсации — в течение первого дня послекровопотери показатели красной крови не снижаются, несмотря на абсолютноеуменьшение эритроцитарной массы в связи с рефлекторным уменьшением общего сосудистого русла и компенсаторным поступлением крови из депо. Отмечаетсялишь некоторое увеличение числа тромбоцитов и лейкоцитов со сдвигомлейкоцитарной формулы влево.

2. Гидремическая фаза компенсации — в течение последующих 3—4 дней происходит обильное поступление в кровоток тканевой жидкости (наступает гидремия) и показатели красной крови — гемоглобин и эритроциты —прогрессивно и равномерно снижаются без снижения цветового показателя. В этот период анемия носит нормохромный характер.

3. Костномозговая фаза компенсация — спустя 4—5 дней цветовой индекс снижается до 0,6—0,5, появляется ретикулоцитоз (полихроматофилия), анизо- и микроцитоз, единичные нормобласты; лейкоцитоз может сохраняться на уровне12000—20000 в 1 мкл с левым ядерным сдвигом. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для человека, — 500 мл, быстрая кровопотеря ¼общего объема крови может привести к шок а потеря половины объема крови несовместима с жизнью.

Билет 11.

1. Перкуссия- метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

метод постукивания был предложен Л.Ауэнбруггером в 1761 г.

Свойство перкуторного звука завит главным образом от кол-ва воздуха в органе, эластичности и тонуса этого органа. Громкий(ясный) звук выслушивается при перкуссии органов содержащих воздух или газ(легкие, желудок, кишечник). Тихий(притупленный) звук выслушивается при перкуссии в местах прилегания к грудной клетке или брюшной стенке не содержащих воздуха органов- печень, сердце. Селезенка

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.

2.При исследовании подкожно-жировойо клетчатки исследуют:

-степнь развития пожкожно-жировой клтчатки(пжк)- она м.б. чрезмерная, умеренная, слабая, кахеския.

*Харак-р распледенления жира-типы ожирения(центральный-абдоминальный или андроидный) и (перифериче\ский- бедренный, или гиноидный). -*Специфичекие особенности избыточного накопления жира при некоторых заболеваниях(напр. Ожирение туловища при тонкх ногах, б. Ицеко-Кушинга).

*толщина кожной складки(в см)- у нижнего края лопатки на животе на рвоне пупка.

*липоатрофия-подкожные узелки

*отеки- локализация. Температура,плотность, пастозность.

*слоновость(значительное увеличение объхема нижних конечностей.

Центральным ожирением называется избыток жировых отложений в районе живота. Центральное ожирение считается наиболее опасным видом ожирения и, по статистике, связано с повышенным риском сердечных заболеваний, повышенного давления и сахарного диабета. Распространённое мнение, что центральное ожирение («пивной живот») может быть связано с употреблением пива, подтверждения не находит: ни индекс массы тела, ни соотношение окружности талии и окружности бедер (en:Waist-hip ratio) с употреблением пива не ассоциированы^[6].

Центральный тип ожирения характеризуется тем, что расстояние между плечевыми суставами превышает расстояние между большими вертелами бедренных костей. При таком типе ожирения количество подкожного жира распределяется сверху вниз, и жир откладывается преимущественно в верхней половине тела (шея, щеки, плечи, грудная клетка, верхняя часть живота).

Периферический тип ожирения характеризуется преобладанием расстояния между большими вертелами бедренных костей над расстоянием между плечевыми суставами. Жир в этом случае распределяется снизу вверх и откладывается в основном в нижней части тела (нижняя часть живота, тазовый пояс, ягодицы, бедра).

У мужчин чаще отмечается центральный тип ожирения, а у женщин - периферический тип. Прогноз при центральном ожирении гораздо серьезнее, потому что оно чаще сочетается с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, а также с другими хроническими заболеваниями.

*Индекс массы тела (англ. body mass index (BMI), ИМТ) — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Важен при определении показаний для необходимости лечения.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

,

где:

• m — масса тела в килограммах
• h — рост в метрах,

и измеряется в кг/м².

Например, вес человека = 85 кг, рост = 164 см. Следовательно, индекс массы тела в этом случае равен:

ИМТ = 85 : (1,64x1,64) = 31,6

В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая интерпретация показателей ИМТ^[1]:

Индекс массы тела	Соответствие между массой человека и его ростом
16 и менее	Выраженный дефицит массы
16—18,5	Недостаточная (дефицит) масса тела
18,5—25	Норма
25—30	Избыточная масса тела (предожирение)
30—35	Ожирение первой степени
35—40	Ожирение второй степени
40 и более	Ожирение третьей степени (морбидное)

3.Сердечная недостаточность — комплекс расстройств, обусловленных, главным образом, понижением сократительной способности сердечной мышцы

Причины возникновения

Возникает при перегрузке и переутомлении сердца (вследствие артериальной гипертонии, пороков сердца и др.), нарушении его кровоснабжения (инфаркт миокарда), миокардитах, токсических влияниях (например, при базедовой болезни) и т. д.

Острая сердечная недостаточность - состояние (нередко появляющееся за несколько минут), когда сердце как помпа не способно перекачать всю протекающую кровь (несмотря на удовлетворительное наполнение венозной кровью) и обеспечить кровообращение в организме из-за снижения сократительной способности миокарда вследствие нарушения структуры сердца или сосудов.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это патологи­ческое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при фи­зической нагрузке, а затем и в покое.

Клиника: одышка, тахикардия, отеки при ХСН, увеличение печени, цианоз.

Левожелудочковая сердечная недостаточность – возникает в результате перегрузки левого желудочка или из-за снижения сократительной функции миокарда. Причиной перегрузки может служить, например, сужение аорты. Снижение сократительной функции возникает, например, в результате инфаркта миокарда, который приводит к снижению количества крови, выбрасываемого в большой круг кровообращения и застою крови в малом круге.

Клиника. Одышка, цианоз. При перкуссии оперделяется смещение границ вверх и влево

При пальпации смещение верхушечного толчка влево, иногда вниз. При аускультации выслушивается ослабление 1 тон, выслушивается систолический шум.

Правожелудочковая сердечная недостаточность. При данном типе наблюдаются противоположные процессы – застой крови в большом круге кровообращения и уменьшение количества подаваемой крови в малый круг кровообращения. Правожелудочковая сердечная недостаточность возникает в результате перегрузки правого желудочка, которая может возникнуть, например, при легочной гипертензии. Дистрофическая форма правожелудочковой сердечной недостаточности является конечной стадией заболевания. У больного наблюдаются отеки, истощение организма – кахексия, изменения кожи (становиться дряблой, утончается и появляется блеск).

Клиника. Отеки, асцит, увеличение печени, синюшная окраска, набухание и пульсация шейных вен.

При осмотре отмечают выраженную пульсацию в области правого желудочка. При перкуссии смещение границ вправо. При аускультации у основании мечевидного отрастка ослабление 1 тона.

5.Железодефицитная анемия.

Железодефицитная анемия (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. Основными причинами ЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемом пищи.

Причиной дефицита железа является нарушение его баланса в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях:

• кровопотери различного генеза;
• повышенная потребность в железе;
• нарушение усвоения железа;
• врожденный дефицит железа.
• нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина^[

Железодефицитная анемия связана с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гема — соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой простетическую часть молекулы гемоглобина и миоглобина. В депониронировании железа в организме основное значение имеет ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин (сидерофилин).

Организм только в незначительной степени может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия.

Клиника.жалоы-слабость, головокружение, одышка, шум в ушах, наклонность к обморочным состояниям. Снижение аппетита, отрыжка.

При осмотре отмечается бледность кожи, кожа сухая

Билет12.

1. Громкая перкуссия-определяется над частью грудной клетки или брюшной полости, где находятся орагны содежращие воздух или газ( легкие, желудок, кишечник) .

Тихая перкуссия определяется в местах прилегания к грудной или брюшной стенке не содержащих воздуха органов- печени, серца, селезенки.

при громкой перкуссии мождно опредлить например глубоко расположенные очаги патологии, для поверхностно располрженных-тихой перкуссией. Тихая также применяется для опредления границ и размеров разных оганов- легких. Печени, сердца.

При помощи сравнительной перкуссии сравнивают звуки на симметричных участках грудной клетки.