С детства в возрасте до 16 лет
(форма № 080/у)
Заключение заполняется Врачебно-консультационной комиссией (ВКК) по представлению участкового врача (педиатра, терапевта, психиатра, фтизиатра) и др. специалистов, имеющих на учете детей и подростков с заболеваниями и патологическими состояниями, предусмотренными "Перечнем медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет".
По заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел А перечня, медицинское заключение оформляется каждые 2 года не позднее даты выдачи предыдущего заключения, по заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел Б, - однократно и действительно до достижения подростком 16 лет, после чего подросток представляется на освидетельствование ВТЭК.
Корешки медицинских свидетельств остаются в лечебно-профилактическом учреждении у лица, назначенного приказом по учреждению ответственным за учет, получение, хранение и расходование бланков медицинских заключений.
Ответственность за состояние всей работы по выдаче медицинских заключений детям (подросткам) инвалидам с детства несет руководитель лечебно-профилактического учреждения.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 083/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для представления в Госавтоинспекцию)
Фамилия _________________________________________________________
Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
Местожительство _________________________________________________
Место работы ____________________________________________________
Проходил медицинское освидетельствование ________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения
максимального веса и автобусами без ограничения вместимости
пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").
3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем
категории "В" без права работы по найму.
4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером
(категории "А").
6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
(ненужное зачеркнуть)
Срок годности справки ___________________
Место для фото- Председатель комиссии _________________
карточки, печать (подпись)
медицинской комиссии Секретарь _____________________________
(подпись)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 082/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
Корешок к медицинской справке N ______
(для выезжающих за границу)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Возраст ___________________ лет.
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
выезду за границу _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Название страны _________________________________________________
Срок командировки _______________________________________________
Домашний адрес направляемого ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата выдачи справки
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии___________________
Члены комиссии _________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
продолжение формы N 082/у
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 082/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для выезжающих за границу)
Дана тов. _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
поликлинике _____________________________________________________
название и местонахождение учреждения
_________________________________________________________________
При осмотре установлено _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
По состоянию здоровья тов. ______________________________________
может быть направлен в заграничную командировку _________________
_________________________________________________________________
название страны
сроком на _________________
"..." _________________ 20... г.
Председатель комиссии ___________________
М. П. Члены комиссии __________________________
_________________________________________
В скобках фамилию вписывать разборчиво
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 086/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
учебные заведения, техникумы, средние специальные
учебные заведения, профессионально-технические,
технические училища; на подростков,
поступающих на работу
от "..." _________________ 20... г.
1. Выдана _______________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
_________________________________________________________________
2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется
справка ______________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
4. М
Пол -- 5. Дата рождения _____________________
Ж
6. Адрес местожительства ________________________________________
_________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 086/у
8. Объективные данные и состояние здоровья на момент
обследования:
терапевт ____________________________________________________
хирург ______________________________________________________
невропатолог ________________________________________________
окулист _____________________________________________________
отоларинголог _______________________________________________
другие специалисты __________________________________________
_________________________________________________________________
9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____
________________________________________________________________
10. Данные лабораторных исследований ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________
_________________________________________________________________
12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________
_________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего справку __________________________
Подпись главного врача лечебно -
профилактического учреждения ________________________________
Место печати
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в
соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому
отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние
специальные учебные заведения.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 084/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ