Детской поликлиники, отделения поликлиники

(форма № 059/у)

Журнал предназначен для регистрации больных детей, прием которых производится в изоляторе детской поликлиники. Все записи делает врач, принимавший больного ребенка, в соответствии с графами журнала.

В течение суток после приема ребенка в изоляторе записи из журнала, касающиеся диагноза выявленного заболевания и оказанной помощи, должны быть перенесены в "Историю развития" данного ребенка. Для этого по окончании приема в изоляторе журнал передается в регистратуру поликлиники, где регистратор подбирает "Истории развития" принятых детей и передает их врачу, проводившему прием в изоляторе, для внесения необходимых записей.

В случае выявления у ребенка инфекционного заболевания, кроме записей в журнале изолятора и "Истории развития ребенка", на него должно быть заполнено "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (ф. N 058/у) и внесены соответствующие сведения в "Журнал учета инфекционных заболеваний" (ф. N 060/у).

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 072/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Санаторно-курортная карта N ________

от "___"__________20 года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение

Без настоящей карты путевка недействительна

1. Лечащий врач_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана ____________________ _____________________ _______________________

Заполняется полностью фамилия имя отчество

┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. Пол 3.1. Мужской│ │ 3.2. Женский│ │ 4. Дата │ │ │ .│ │ │ .│ │ │ │ │

└──┘ └──┘ рождения └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

(отметить нужное символом "V") число месяц год

5. Адрес____________________________________ 6. N истории болезни или┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

(адрес постоянного места проживания, амбулаторной карты │ │ │ │ │ │ │

телефон) └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

_____________________________________________ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

_____________________________________________ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

7. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┐

Запол- 8. Код льготы │ │ │ │

няется └──┴──┴──┘ ┌──┐

только 11. Сопровождение* │ │

для └──┘

граж- (отметить символом "V" при необходимости сопровождения)

дан

полу- 9. Документ, удостоверяющий право на

чате- получение набора ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

лей социальных услуг Номер_____ Серия ____ Дата выдачи │ │ │ .│ │ │ .│ 2│ 0│ │ │

соци- └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

альных

услуг ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

(Страховой номер индивидуального лицевого счета)

12. Место работы, учебы ________________________________________________________________

13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________________

______________________________

* Заполняется если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой

деятельности III степени.

Линия отреза

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в лечебно-профилактическое

учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту

Обратный талон

1. Больной ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

организации └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ _________________________________________________________

3. с │ │ │. │ │ │ по │ │ │. │ │ │ (наименование организации, адрес)

└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ _________________________________________________________

число месяц число месяц _________________________________________________________

4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10

┌──┬──┬──┬──┬──┐

4.1. Заболевание, для лечения которого │ │ │ │ .│ │

направляется в санаторий └──┴──┴──┴──┴──┘

4.2. Основное заболевание или заболевание, ┌──┬──┬──┬──┬──┐

являющееся причиной инвалидности │ │ │ │ .│ │

└──┴──┴──┴──┴──┘

4.3. Сопутствующие заболевания ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

5. Диагноз при выписке из санатория:

5.1. Основное заболевание или заболевание, ┌──┬──┬──┬──┬──┐

являющееся причиной инвалидности │ │ │ │ .│ │

└──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

5.2. Сопутствующие заболевания │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Оборотная сторона 2

14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе

санаторно-курортное лечение ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) __________

___________________________________________________________________________________________________

(для женщин обязательным является заключение гинеколога)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

16. Диагноз: Коды МКБ-10

┌──┬──┬──┬──┬──┐

16.1 Заболевание, для лечения которого │ │ │ │ .│ │

направляется в санаторий └──┴──┴──┴──┴──┘

16.2 Основное заболевание или заболевание, ┌──┬──┬──┬──┬──┐

являющееся причиной инвалидности │ │ │ │ .│ │

└──┴──┴──┴──┴──┘

16.3 Сопутствующие заболевания ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Заключение

17. Название санаторно-курортной организации ______________________________________________________

┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┐

18.1. санаторно- │ │ 18.2. амбулаторно- │ │ 19.Продолжительность │ │ │

18. Лечение курортное └──┘ курортное └──┘ курса └──┴──┘ дней

(отметить нужное символом "V")

┌──────────────────────────────┐

20. Путевка N │ │

└──────────────────────────────┘

21. Лечащий врач ___________________________ 22. Заведующий отделением _________________________

(подпись) или председатель ВК (подпись)

МП

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия

печати

Линия отреза

----------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Проведено лечение ____________________ соответствие рекомендованному стандарту

санаторно-курортной помощи

_________________________________________ ┌──┐ ┌──┐

(виды лечения, количество процедур, их 6.1. Да│ │ 6.2. Нет│ │ (отметить нужное символом "V")

переносимость) └──┘ └──┘

Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной

_________________________________________ помощи _________________________________________________

_________________________________________ ________________________________________________________

7. Эпикриз ________________________________________________________________________________________

(включая данные обследования)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

8. Результаты лечения: значительное │ │ улучшение │ │ без перемен │ │ ухудшение │ │

улучшение └──┘ └──┘ └──┘ └──┘

(отметить нужное символом "V")

┌──┐ ┌──┐

9. Наличие обострений, 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │

потребовавших отмену процедур: └──┘ └──┘

10. Рекомендации по дальнейшему лечению:___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

12. Главный врач санаторно-

11. Лечащий врач ______________________ курортной организации _______________________

(подпись) (подпись)

МП

Для типографии! Формат А4

Инструкция