Карта диспансеризации ребенка
Дата заполнения ___________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________ 3. Пол: мужской, женский 4. Этническая принадлежность _______________________________________
5. Место проживания: республика/область/край/автономный округ/автономная область/ _________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
район ___________________________________________________ город/поселок/село/деревня ______________________________________________
(нужное подчеркнуть)
улица, дом, квартира __________________________________________________________________________________
6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да
7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом -
интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних, другое место ______________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли-сад)
(нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.п.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное
(нужное подчеркнуть)
учреждение для воспитанников с отклонениями в развитии, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое
место обучения ________________
10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам
(нужное подчеркнуть)
11. Работает: нет, да (нужное подчеркнуть)
12. Оценка физического развития: масса (кг)__; рост (см)___; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий
рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение
13.2. Интеллект: норма, отклонение
13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение
14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен (код по МКБ 10
14.1. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
14.2. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
14.3. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
14.4. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
14.5. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен (код по МКБ 10)
15.1. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.2. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.3. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.4. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.5. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная
(нужное подчеркнуть)
17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез).
Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства
поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы).
Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни органов
дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни
костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном
периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других
(нужное подчеркнуть)
воздействий внешних причин).
18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)
19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V
(нужное подчеркнуть)
20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
20.1. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.3. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.5. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:
21.1. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.3. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.5. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть)
Врач-педиатр (Ф.И.О.) ________________________________ подпись ___________ Формат А4
Инструкция
по заполнению учетной формы № 030-Д/у «Карта диспансеризации ребенка»
Учреждение: (подчеркнуть и вписать) детская поликлиника N ____, детское отделение поликлиники N ____, детское отделение больницы N ___ (при осмотре другим, не поименованным в настоящем перечне учреждением, в поле "другое учреждение" вписывается его наименование и номер) и вписать адрес учреждения.
Дата заполнения: вписать день, месяц, год (например, 01.02.2004)
1. Фамилия, имя, отчество (вписать полностью).
2. Дата рождения: вписать день, месяц, год (например, 07.05.2001)
3. Пол: (вписать) мужской, женский (в случае неопределенного пола выбрать пол в соответствии с желанием матери)
4. Этническая принадлежность: (вписать) этническую (национальную) принадлежность ребенка (с согласия родителей).
5. Место проживания (на момент диспансеризации): вписать республика, область, край, автономный округ, автономная область, район, город (поселок, село, деревня), улица, дом, квартира.
6. Временно проживает в данном населенном пункте: подчеркнуть ответ "да" в случаях временного проживания ребенка из другого субъекта Российской Федерации, района, города или другого государства во время проведения диспансеризации, в остальных случаях подчеркнуть ответ "нет".
7. Место воспитания (пребывания) ребенка: подчеркнуть один из вариантов - семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних.
Если место воспитания не входит в этот перечень, то в поле "другое место" вписать название учреждения.
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: этот пункт не подлежит заполнению в случае, если ребенок находится на воспитании в каком-либо учреждении либо учится; в остальных случаях заполняется путем подчеркивания вначале ответов "нет" или "да", а при ответе "да" - одного из вариантов: "ясли", "детский сад", "ясли-сад".
9. Учится: подчеркнуть одно из следующих наименований: образовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и др.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии (для детей с нарушениями зрения, слуха, отставанием в интеллектуальном развитии и т.п.), учреждение начального или среднего профессионального образования (техникум, училище и т.п.), если место учебы не входит в этот перечень, то в поле "другое место обучения " нужно вписать его название.
10. Не учится: в случаях, когда ребенок не учится, следует выбрать и подчеркнуть один из двух вариантов: по состоянию здоровья, по социальным причинам (работает, безнадзорный/беспризорный и др.).
11. Работает: подчеркнуть "да" или "нет"
12. Оценка физического развития: вначале вписать цифры, характеризующие массу ребенка (при цифрах менее 1 кг следует поставить впереди ноль и точку) и рост (в см), затем подчеркнуть один из двух вариантов ответов - нормальное или отклонение (в соответствии с региональными нормативами), при наличии отклонений подчеркнуть один или два ответа - дефицит массы тела или избыток массы тела и / или низкий рост или высокий рост.
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Психомоторная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.
13.2. Интеллект: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.
13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.
14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" (в случае наличия заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению); затем вписать заболевания, отмеченные ранее у ребенка, в соответствии с Международной классификацией болезней-10 (МКБ-10), указать их шифры.
15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" в случае наличия функционального или хронического заболевания (заболеваний); затем вписать заболевания, имеющиеся у ребенка, в соответствии с МКБ-10 указать их шифры и по каждому диагнозу подчеркнуть по одному из вариантов ответов (Функциональная патология или хроническое заболевание) и (Диагноз предварительный или уточненный), а также подчеркнуть в подпункте "Диспансерный учет" ответ "состоял ранее" или "взят впервые".
16. Инвалидность: подчеркнуть один из вариантов - нет, с рождения, приобретенная.
17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности у детей: подчеркнуть классы болезней, по которым у ребенка установлена инвалидность, в случае выбора конкретного заболевания из класса болезней ("из них") следует подчеркнуть не только данное заболевание, но и класс болезни, к которой относится выбранное заболевание (например: Врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы).
18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: подчеркнуть один из вариантов - да, нет.
19. Группа здоровья: подчеркнуть один из вариантов - I, II, III, IV, V.
20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии рекомендаций по лечению (реабилитации, коррекции) при проведении предыдущего диспансерного осмотра. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).
21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии функциональных отклонений и хронических заболеваний. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: подчеркнуть один из вариантов - не нуждается, нуждается.
Врач-педиатр: вписать фамилию и инициалы и расписаться.
Заполненные формы передаются по месту подготовки данных на машинных носителях.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 030/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
Диспансерного наблюдения
Фамилия врача __________________│Код или N медицинской карты
│амбулаторного больного (истории
│развития ребенка) _______________
Должность ______________________│1. Заболевание, по поводу
│которого взят под диспансерное
│наблюдение ______________________
Дата взятия на учет ____________│2. Диагноз установлен впервые в
│жизни ___________________________
│ (дата)
│3. Код по МКБ ___________
Дата снятия с учета ____________│4. Сопутствующие заболевания ____
│_________________________________
Причина снятия _________________│5. Заболевание выявлено:
│5.1. при обращении за лечением
│5.2. при профосмотре
│ ┌─┬─┬─┐
│6. Код льготы │ │ │ │
│ └─┴─┴─┘
7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________
10. Адрес проживания _____________________________________________
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________
12. Профессия (должность) ________________________________________
13. Контроль посещений ___________________________________________
| Даты явок | ||||||||||||
| Назначено явиться | ||||||||||||
| Явился | ||||||||||||
| Даты явок | ||||||||||||
| Назначено явиться | ||||||||||||
| Явился |
Для типографии!
При изготовлении документа формат А5
См. на обороте
Оборотная сторона ф. N 030/у
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление
на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на
санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на
инвалидность)
| N п/п | Дата начала | Дата окончания | Мероприятия |
Подпись врача ____________
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 030/у-04
"КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"
"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.
Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.
Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.
На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.
Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.
Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 030-1/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Номер участка │ │ │ Дата открытия карты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘