Детских домов и школ-интернатов
1. Общие сведения о ребенке
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________ 1.2. Дата рождения ___________________
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) ________________________________
1.5. тел. м./жит. ______________ 1.6. Обслуживающая поликлиника __________ 1.7. тел. ___________
| МЕСЯЦ, ГОД ПОСТУП- ЛЕНИЯ | 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ<*> | |||||
| 1.8.1. ДДУ | 1.8.2. Учрежд. общ. среднего образования | 1.8.3. Детский дом | ||||
| 1.8.1.1. | 1.8.1.2. | 1.8.2.1. | 1.8.2.2. | 1.8.3.1. | 1.8.3.2. | |
| 1.8.2.1.1. | 1.8.2.1.2. | |||||
| МЕСЯЦ. ГОД ПОСТУП- ЛЕНИЯ | 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение) | |||||
| 1.8.4. Школа-интернат | 1.8.5. Учрежд. нач. профес- сион. образования | 1.8.6. Учрежд. средн. профессион. образования | ||||
| 1.8.4.1. | 1.8.4.2. | 1.8.5.1. | 1.8.5.2. | 1.8.6.1. | 1.8.6.2. | |
| 1.1.4.1.1. | 1.1.4.1.2. | |||||
<*> - 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1. - общее, 2. - коррекционное.
5-м знаком кодируется вид учреждения: 1. - с традиционным построением учебного процесса,
2 - с повышенным содержанием обучения.
1.9. Неблагоприятные проф. - производств. факторы (для данного учреждения профессионального
образования, с какого года) _______________________________________________________________
1.10. Аллергия
| Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания | Аллерген | Возраст начала | Тип реакции | Год уст. диагноза | Примечания |
2. Анамнестические сведения
| N стр. | Родители | Фамилия, И.О. | Г/рождения | Образование<*> | Раб./тел. |
| 2.1. | мать | ||||
| 2.2. | отец |
<*> - 3-м знаком кодируется уровень образования: 1. - б/обр., 2. - н/ср., 3. - ср.
4. - ср.спец., 5. - н/высшее, 6. - высш.
2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть); 2.4. Микроклимат в семье - благоприятн.,
неблагоприятн. (подчеркн.)
2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет);
2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1-2 покол.) __________________________________________
2.7 Внешкольные занятия
| Код | Вид занятий | Возраст / час. в неделю | |||||||||||||||
| 14-15 | 16-17 | ||||||||||||||||
| 2.7.1. | Спорт (указать какой, в т.ч. танцы) | ||||||||||||||||
| 2.7.2. | Музыка | ||||||||||||||||
| 2.7.3. | Иностранный язык | ||||||||||||||||
| 2.7.4. | Другие занятия (указ.) |
2.8. Перенесенные заболевания
| Код | Заболевание | Дата | Код | Заболевание | Дата |
| 2.8.1. | Корь | 2.8.9. | Брюшной тиф | ||
| 2.8.2. | Коклюш | 2.8.10. | Туберкулез | ||
| 2.8.3. | Скарлатина | 2.8.11. | Ревматизм | ||
| 2.8.4. | Дифтерия | Другие (указать какие) | |||
| 2.8.5. | Ветряная оспа | 2.8.12. | |||
| 2.8.6. | Инфекционный паротит | 2.8.13. | |||
| 2.8.7. | Краснуха | 2.8.14. | |||
| 2.8.8. | Инфекционный гепатит | 2.8.15. |
2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)
| Дата | Диагноз, вид вмешательства | Учреждение |
2.10. Сведения о санаторно - курортном (и приравненном к нему) лечении
| Дата | Диагноз | Учреждение | |
| Профиль | Климат. зона | ||
2.11. Пропуск занятий по болезни
| Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | ||||
| от | до | от | до | от | до | от | до | ||||
3. Сведения о диспансерном наблюдении <*>
| Диагноз, Специалист | Дата взятия | Контроль посещений специалиста | Дата снятия, причина | |||||||||
| Назн. | явка | Назн. | явка | Назн. | явка | Назн. | явка | Назн. | явка | |||
<*> - Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике
4. Обязательные лечебно - профилактические мероприятия
4.1. Дегельминтизация
| Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат |
4.2. Санация полости рта
| Дата | Данные осмотра стоматологом | Результаты санации |
5. Иммунопрофилактические мероприятия
5.1. Осмотр перед профилактическими прививками
| Дата | Возр. | Диагноз | Заключение разреш. /неразрш., отказ | Прививка (какая) | Мед. отвод до _____ | Подпись врача |
5.2. Профилактические прививки
| Прививка | Вакцинация | Ревакцинация | |||||
| I | II | III | I | II | III | IV | |
| 5.2.1. Полиомиелит (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедл., замедл.) | |||||||
| ПОДПИСЬ | |||||||
| 5.2.2. Дифтерия, коклюш, столбняк (какая, дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедл., замедл.) | |||||||
| ПОДПИСЬ | |||||||
| 5.2.3. Паротит (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедл., замедл.) | |||||||
| ПОДПИСЬ | |||||||
| 5.2.4. Корь (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедл., замедл.) | |||||||
| ПОДПИСЬ | |||||||
| 5.2.5. Гепатит "В" (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедл., замедл.) | |||||||
| ПОДПИСЬ | |||||||
| 5.2.6. Краснуха (дата) | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедл., замедл.) | |||||||
| ПОДПИСЬ |
5.3. Прививки по эпидпоказаниям
| 5.2.5. Название, дата | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедл., замедл.) | |||||||
| ПОДПИСЬ | |||||||
| 5.2.6. Название, дата | |||||||
| Серия, доза | |||||||
| Способ введения | |||||||
| Реакция (немедл., замедл.) | |||||||
| ПОДПИСЬ |
5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)
| Дата | Причина | Серия, доза | Реакция (немедл., замедл.) | Подпись |
| 5.5. Реакция Манту | 5.6. Прививка против туберкулеза (БЦЖ) | ||||||||||||||
| Дата | Дата | ||||||||||||||
| Результ. | Доза | ||||||||||||||
| Подпись | Серия | ||||||||||||||
| Под- пись |
6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров
(6.1. - перед поступл. в ясли - сад, детский сад -, 6.2. - за 1 год до школы 6.3. - перед школой)
| Параметры, специалисты | 6.1. | 6.2. | 6.3. | |
| Дата обследования | ||||
| Возраст (лет, м-цев) | ||||
| Длина тела | ||||
| Масса тела | ||||
| ЖАЛОБЫ | ||||
| ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | ||||
| Хирург | ||||
| Ортопед | ||||
| Офтальмолог | ||||
| Отоларинголог | ||||
| Дерматолог | ||||
| Невролог | ||||
| Логопед (с 3-х лет) | ||||
| Стоматолог | ||||
| Педагог, психолог | ||||
| ДРУГИЕ | ||||
| Ана- лизы | Крови | |||
| Кала | ||||
| Мочи | ||||
| Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие, заб-ния) | ||||
| Оценка физического развития | ||||
| Оценка нервно- психич. развития | ||||
| Группа здоровья | ||||
| Мед. гр. для занятий физкультурой | ||||
| Медико - педагоги- ческое заключение | ||||
| Рекомендации (оздоровление, ре- жим, питание, за- каливание, поступ- ление в образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния и др.) |
Подпись врача - педиатра (участкового, образовательного учреждения):
________________ __________________ __________________
6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА | ||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | ||||||||
| Длина тела | Масса тела | ||||||||
| ЖАЛОБЫ | ДИАГНОЗ | ||||||||
| ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | |||||||||
| Хирург | |||||||||
| Ортопед | |||||||||
| Офтальмолог | |||||||||
| Отоларинголог | |||||||||
| Дерматолог | |||||||||
| Невролог | |||||||||
| Логопед | |||||||||
| Стоматолог | |||||||||
| Педагог, психолог | |||||||||
| Другие | |||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие, заб-ния) | |||||||||
| Оценка физического развития | Группа здо- ровья | Мед. группа для занятий физкульт. | |||||||
| Оценка физической подготовленности | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ | |||||||
| Крови | |||||||||
| Кала | |||||||||
| Мочи | |||||||||
| Оценка нервно- психич. здоровья | |||||||||
| Медико - педагоги- ческое заключение | |||||||||
| Рекомендации (оздоровление, ре- жим, питание, за- каливание, перевод в др. образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния и др.) | |||||||||
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА | ||||||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | Класс | |||||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | ||||||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fa | Девочки | P Ma Ax Me | |||||||||||||||
| Х-ка менстр. Ф-ции | (Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | |||||||||||||||||
| ЖАЛОБЫ | ДИАГНОЗ | ||||||||||||||||||
| ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | |||||||||||||||||||
| Эндокринолог | |||||||||||||||||||
| Хирург | |||||||||||||||||||
| Ортопед | |||||||||||||||||||
| Офтальмолог | |||||||||||||||||||
| Отоларинголог | |||||||||||||||||||
| Невролог | |||||||||||||||||||
| Гинеколог | |||||||||||||||||||
| Стоматолог | |||||||||||||||||||
| Педагог, психолог | |||||||||||||||||||
| Другие | |||||||||||||||||||
| ЭКГ | |||||||||||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие, заб-ния) | Оценка уров- ня полового развития | ||||||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ | |||||||||||||||||
| Крови | |||||||||||||||||||
| Кала | |||||||||||||||||||
| Мочи | |||||||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здо- ровья | Мед. гр. для занятий физ- культурой | |||||||||||||||||
| Оценка нервно- психич. развития | |||||||||||||||||||
| Медико - педагоги- ческое заключение | |||||||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, пос- тупление в образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния и др.) | |||||||||||||||||||
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.5. В возрасте 12 лет
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА | ||||||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | Класс | |||||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | ||||||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fa | Девочки | P Ma Ax Me | |||||||||||||||
| Х-ка менстр. Ф-ции | (Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | |||||||||||||||||
| ЖАЛОБЫ | ДИАГНОЗ | ||||||||||||||||||
| ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | |||||||||||||||||||
| Эндокринолог | |||||||||||||||||||
| Хирург | |||||||||||||||||||
| Ортопед | |||||||||||||||||||
| Офтальмолог | |||||||||||||||||||
| Отоларинголог | |||||||||||||||||||
| Невролог | |||||||||||||||||||
| Гинеколог | |||||||||||||||||||
| Стоматолог | |||||||||||||||||||
| Педагог, психолог | |||||||||||||||||||
| Другие | |||||||||||||||||||
| ЭКГ | |||||||||||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие заб-ния) | Оценка уров- ня полового развития | ||||||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ | |||||||||||||||||
| Крови | |||||||||||||||||||
| Кала | |||||||||||||||||||
| Мочи | |||||||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здо- ровья | Мед. гр. для занятий физ- культурой | |||||||||||||||||
| Оценка нервно- психич. развития | |||||||||||||||||||
| Медико - педагоги- ческое заключение | |||||||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, питание, режим, за- каливание, перевод в др. образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния и др.) | |||||||||||||||||||
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.6. В возрасте 14-15 лет
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА | |||||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | Класс | ||||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | |||||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fa | Девочки | P Ma Ax Me | ||||||||||||||
| Х-ка менстр. Ф-ции | (Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | ||||||||||||||||
| ЖАЛОБЫ | ДИАГНОЗ | |||||||||||||||||
| ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | ||||||||||||||||||
| Эндокринолог | ||||||||||||||||||
| Хирург | ||||||||||||||||||
| Ортопед | ||||||||||||||||||
| Офтальмолог | ||||||||||||||||||
| Отоларинголог | ||||||||||||||||||
| Невролог | ||||||||||||||||||
| Гинеколог | ||||||||||||||||||
| Андролог | ||||||||||||||||||
| Стоматолог | ||||||||||||||||||
| Педагог, психолог | ||||||||||||||||||
| Другие | ||||||||||||||||||
| ЭКГ | ||||||||||||||||||
| Заключительный диагноз | Оценка уров- ня полового развития | |||||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | Анализы и др. методы обс. | РЕЗУЛЬТАТЫ | ||||||||||||||||
| Крови | ||||||||||||||||||
| Кала | ||||||||||||||||||
| Мочи | ||||||||||||||||||
| Флюорография | ||||||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здо- ровья | Мед. гр. для занятий физ- культурой | ||||||||||||||||
| Оценка нервно- психич. развития | ||||||||||||||||||
| Медико - педагоги- ческое заключение | Ограничение деторождения | |||||||||||||||||
| Репродуктивное поведение | ||||||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, питание, режим, за- каливание, перевод в др. образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния проф. образов. и др.) | ||||||||||||||||||
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.7. В возрасте 16 лет
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА | |||||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | Класс | ||||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | |||||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fa | Девочки | P Ma Ax Me | ||||||||||||||
| Х-ка менстр. Ф-ции | (Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | ||||||||||||||||
| ЖАЛОБЫ | ДИАГНОЗ | |||||||||||||||||
| ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | ||||||||||||||||||
| Эндокринолог | ||||||||||||||||||
| Хирург | ||||||||||||||||||
| Ортопед | ||||||||||||||||||
| Офтальмолог | ||||||||||||||||||
| Отоларинголог | ||||||||||||||||||
| Невролог | ||||||||||||||||||
| Гинеколог | ||||||||||||||||||
| Андролог | ||||||||||||||||||
| Стоматолог | ||||||||||||||||||
| Педагог, психолог | ||||||||||||||||||
| Другие | ||||||||||||||||||
| ЭКГ | ||||||||||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие заб-ния) | Оценка уров- ня полового развития | |||||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | Анализы и др. методы обс. | РЕЗУЛЬТАТЫ | ||||||||||||||||
| Крови | ||||||||||||||||||
| Кала | ||||||||||||||||||
| Мочи | ||||||||||||||||||
| Флюорография | ||||||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здо- ровья | Мед. гр. для занятий физ- культурой | ||||||||||||||||
| Оценка нервно- психич. развития | ||||||||||||||||||
| Медико - педагоги- ческое заключение | Ограничение деторождения | |||||||||||||||||
| Репродуктивное поведение | ||||||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, питание, режим, за- каливание, перевод в др. образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с повыш. содерж. образова- ния проф. образов. и др.) | ||||||||||||||||||
Подпись врача - педиатра
__________________________________
6.8. В возрасте 17 лет
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА | ||||||||||||||
| Дата обследования | Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра | ||||||||||||||
| Длина тела | Масса тела | ||||||||||||||
| Половая формула | Мальчики | Р Ах Fa | Девочки | P Ma Ax Me | |||||||||||
| Х-ка менстр. Ф-ции | (Menarhe (лет, м-цев) | Menses (х-ка) | |||||||||||||
| ЖАЛОБЫ | ДИАГНОЗ | ||||||||||||||
| ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) | |||||||||||||||
| Эндокринолог | |||||||||||||||
| Хирург | |||||||||||||||
| Ортопед | |||||||||||||||
| Офтальмолог | |||||||||||||||
| Отоларинголог | |||||||||||||||
| Невролог | |||||||||||||||
| Гинеколог | |||||||||||||||
| Андролог | |||||||||||||||
| Стоматолог | |||||||||||||||
| Педагог, психолог | |||||||||||||||
| Другие | |||||||||||||||
| ЭКГ | |||||||||||||||
| Заключительный диагноз (в т.ч. ос- новной, сопутствую- щие заб-ния) | Оценка уров- ня полового развития | ||||||||||||||
| Оценка физической подготовленности | Анализы и др. методы обсл. | РЕЗУЛЬТАТЫ | |||||||||||||
| Крови | |||||||||||||||
| Кала | |||||||||||||||
| Мочи | |||||||||||||||
| Флюорография | |||||||||||||||
| Оценка физического развития | Группа здо- ровья | ||||||||||||||
| Оценка нервно- психич. развития | |||||||||||||||
| Медико - педагоги- ческое заключение | Ограничение деторождения | ||||||||||||||
| Репродуктивное поведение | |||||||||||||||
| Рекомендации (оздоровление, режим, поступление в уч-ния профессио- нального образо- вания и др.) | |||||||||||||||
Подпись врача - педиатра
__________________________________
7. Результаты врачебной профессиональной консультации.
Ограничения, противопоказания, рекомендации
| Возраст | Дата | Профессия | Рек-ции (показано, ограничения, противопоказано) | Подпись врача |
| 7 лет | ||||
| 10 лет | ||||
| 12 лет | ||||
| 14-15 лет | ||||
| 16 лет | ||||
| 17 лет |
8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях)
| Возраст | Дата | Вид спорта | Рек-ции (показано, ограничения, противопоказано) | Подпись врача |
| 10 лет | ||||
| 12 лет | ||||
| 14-15 лет | ||||
| 16 лет | ||||
| 17 лет |
9. Сведения о подготовке юношей к военной службе<*>
| Воз- раст | Дата | Диагноз (с заключением о категории годности к военной службе ст. расписания б-ней Пр. МО РФ N 315 от 22.09.96 г.)<**> | Рекомендации | Отметка о выполнении (дата, рез-тат) | Под- пись |
| 12 лет | |||||
| 14- 15 лет | |||||
| 16 лет | |||||
| 17 лет |
--------------------------------
<*> - Сведения из истории развития ребенка (ф. 112-у).
<**> - Заключение выносится в 16 лет после первоначальной постановки на воинский учет.
10. Данные текущего медицинского наблюдения
| Дата | Данные осмотра | Диагноз | Назначения | Подпись |
11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ ДОШКОЛЬНЫЙ ЭТАП
| 3 года | 4 года | 5 лет | 6 лет (год до школы) | 7 лет (перед школой) | |||
| Дата | |||||||
| Анкетный тест | - норма - отклонения: | - норма - отклонения: | - норма - отклонения: | - норма - отклонения: | |||
| Физическое развитие: | Рост, см | х | х | х | х | х | |
| Масса, кг | х | х | х | х | х | ||
| - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | |||
| АД мм.рт.ст. | - норма - отклонение | ||||||
| Осанка | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | - нормальная - незначительные отклонения - значительные нарушения | |||
| Состояние стопы | - нормальная - уплощенная - плоская | - нормальная - уплощенная - плоская | |||||
| Острота зрения | ОД = OS = - нормальная - снижена | ОД = OS = - нормальная - снижена | ОД = OS = - нормальная - снижена | ||||
| Тест Малиновского (возрастная рефракция) | - нормальная - предмиопия | ||||||
| Бинокулярное зрение | - норма - нарушение | ||||||
| Острота слуха | - норма - снижена | - норма - снижена | |||||
| Динамометрия | Правая рука Левая рука | Правая рука Левая рука | Правая рука Левая рука | Правая рука Левая рука | |||
| Физическая подготов- ленность | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | - норма - снижена - повышена | |||
| Определение белка в моче | - норма - следы белка - белок в моче | - норма - следы белка - белок в моче | |||||
| Определение глюкозы в моче | - норма - глюкоза в моче | - норма - глюкоза в моче | |||||
| Расширенная программа | |||||||
| Биологический возраст (в соответствии с пас- портным) | - соответствует - опережает - отстает | - соответствует - опережает - отстает | |||||
| Дефекты речи | - есть - нет | - есть - нет | |||||
| Тест Керна - Иерасика | баллов | баллов | |||||
| Выявление невротических расстройств (анкета) | - норма - отклонения | - норма - отклонения | |||||
| Нервно- психическое развитие | - мышление и речь - моторное развитие - внимание и память - социальные контакты | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение - норма - отклонение | ||
| Число заболеваний за год | |||||||
11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ ШКОЛЬНЫЙ ЭТАП
| 7 лет (1 класс) | 8 лет | 9 лет | 10 лет | 11 лет | ||
| Дата | ||||||
| Анкетный тест: нет риска указать направ- ленность риска | Нет риска | Нет риска | Нет риска | Нет риска | Нет риска | |
| Антропо- метрия: Заключение по физичес- кому разви- тию | Рост (см) | Х | х | х | х | х |
| Масса (кг) | Х | х | х | х | х | |
| - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | - нормальное - низкий рост - дефицит массы - избыток массы | ||
| АД мм.рт.ст. | норма отклонение | норма Наши рекомендации |